腦氧飽和度監(jiān)測在同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用2例*

易 端 鄭 清 曾 鴻 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·短篇報(bào)道·

腦氧飽和度監(jiān)測在同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用2例*

易 端 鄭 清**曾 鴻 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

腦氧飽和度監(jiān)測是一種新型無創(chuàng)反映腦氧供需平衡的監(jiān)測手段，我院2014年1～12月應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2例，結(jié)果顯示腦氧飽和度監(jiān)測準(zhǔn)確實(shí)時(shí)反映腦血流及腦供需平衡關(guān)系的變化，指導(dǎo)圍術(shù)期用藥調(diào)整，優(yōu)化麻醉計(jì)劃，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

腦氧飽和度； 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

【Summary】 Regional cerebral oxygen saturation (rSO2) monitoring is a novel noninvasive monitoring method of cerebral oxygen supply and demand balance. We applied rSO2monitoring in two patients undergoing concomitant coronary artery bypass grafting (CABG) combined with carotid endarterectomy (CEA) from January 2014 to December 2014 in our hospital. The rSO2monitoring can provide real-time accurate information of cerebral blood and cerebral oxygen balance, guide perioperative drug adjustment, improve anesthetic plan, and reduce postoperative complications.

腦卒中等圍術(shù)期并發(fā)癥是威脅冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)患者預(yù)后的重要因素。連續(xù)無創(chuàng)腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)局部腦組織腦血流及腦代謝的變化，從而優(yōu)化圍術(shù)期管理，減少術(shù)后腦卒中等發(fā)生[1]。目前，rSO2監(jiān)測已經(jīng)逐步應(yīng)用于CABG或CEA中，但rSO2監(jiān)測在CABG聯(lián)合CEA術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道很少。我院2014年1～12月完成2例rSO2監(jiān)測下施行不停跳CABG聯(lián)合CEA，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：女，76歲，體重65 kg，身高150 cm，因發(fā)作性胸悶1個(gè)月入院。術(shù)前原發(fā)性高血壓、糖尿病30年，服藥控制，效果可。5年前曾行右側(cè)CEA。冠脈造影：前降支開口85%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段狹窄80%，右冠脈開口95%狹窄。頸動(dòng)脈CTA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約90%，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約20%。余檢查無特殊。術(shù)前診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎谧髠?cè)頸動(dòng)脈狹窄；③原發(fā)性高血壓；④糖尿病；⑤右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后。擬行左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)。入室前艾司唑侖1 mg口服，東莨菪堿0.3 mg肌注。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，確定患者基礎(chǔ)血壓(135/75 mm Hg)。Fore-Sight腦氧儀(CAS Medical Systems，Branford，CT USA)監(jiān)測rSO2，感應(yīng)器分別安置于患者右、左前額，確定術(shù)前基礎(chǔ)值(左：68%，右：70%)，術(shù)中維持rSO2下降不超過基礎(chǔ)值20%。B超引導(dǎo)行右側(cè)橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯10 mg、舒芬太尼70 μg、羅庫溴銨50 mg。纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。維持采用1.5%～2.5%七氟烷持續(xù)吸入+舒芬太尼，羅庫溴銨間斷推注。CEA結(jié)束后左側(cè)單肺通氣行小切口CABG(左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支)。在麻醉誘導(dǎo)、頸動(dòng)脈阻斷及單肺通氣等操作期間均可見rSO2明顯波動(dòng)，在阻斷左側(cè)頸動(dòng)脈后，左側(cè)rSO2由76%下降至62%，外科醫(yī)師常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管后見rSO2回升至67%，術(shù)中rSO2具體變化見表1。手術(shù)時(shí)間250 min，麻醉時(shí)間319 min，出血量100 ml?；颊唔樌鲈海瑹o腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生。

病例2：男，76歲，57 kg，153 cm，因間斷頭暈、發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5年入院。原發(fā)性高血壓18年，糖尿病11年，服用藥物控制，效果可。11年前曾發(fā)作心肌梗死，予以溶栓治療，自訴現(xiàn)提重物仍有胸悶等不適，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性。超聲心動(dòng)圖：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁、后壁基底段-心尖段)，LVEF 53%。冠脈造影：左前降支近中段、左旋支近段、右冠脈近中段及后降支見鈣化斑塊及軟斑塊形成，局部管腔狹窄程度超過70%。頸動(dòng)脈CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約70%，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄80%。頭顱CT提示：雙側(cè)腔隙性腦梗死。余無特殊。術(shù)前診斷：①頸動(dòng)脈狹窄；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；③原發(fā)性高血壓；④糖尿病；⑤陳舊性心肌梗死。擬行左側(cè)CEA聯(lián)合不停跳CABG。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)及維持基本同病例1(單腔氣管導(dǎo)管除外)，誘導(dǎo)前確定血壓基礎(chǔ)值(140/60 mm Hg)及rSO2基礎(chǔ)值(左68%，右65%)。在麻醉誘導(dǎo)、頸動(dòng)脈阻斷及搭大隱靜脈-后降支時(shí)可見rSO2明顯波動(dòng)，見表1。在阻斷左側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)左側(cè)rSO2由72%逐漸下降至63%，并呈繼續(xù)下降趨勢，通過去甲腎上腺素40 μg/次間斷推注將血壓由130/55 mm Hg提升并維持于165/80 mm Hg以上，左側(cè)rSO2逐漸上升并維持于67%左右，開放后rSO2進(jìn)一步上升至80%。手術(shù)時(shí)間301 min，麻醉時(shí)間387 min，出血量400 ml?；颊唔樌鲈海瑹o腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 rSO2和血壓術(shù)中變化情況

OLV:one lung ventilation；IMA-LAD：internal mammary artery-left anterior descending artery；GSV-PDA：great saphenous vein-posterior descending artery

2 討論

冠心病和頸動(dòng)脈狹窄屬于同源性疾病，超過28.0%的CEA患者同時(shí)合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，超過22.0%的CABG患者同時(shí)合并嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄[2]。頸動(dòng)脈狹窄會(huì)顯著增加CABG術(shù)后腦卒中的發(fā)生概率，頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者單純行CABG，術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于未合并頸動(dòng)脈狹窄的患者[3]。徐明等[4]研究顯示聯(lián)合手術(shù)能減少CABG術(shù)后腦卒中的發(fā)生。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步與學(xué)科交流的加深，目前越來越多中心也傾向于積極聯(lián)合手術(shù)。

腦氧飽和度監(jiān)測是一種連續(xù)、無創(chuàng)、靈敏度和特異度均高的監(jiān)測手段，通過監(jiān)測頭顱閉合狀態(tài)下的氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白的混合透射強(qiáng)度，得出腦區(qū)局部氧飽和度，正常值為55%～75%[5]。rSO2監(jiān)測能早期敏感發(fā)現(xiàn)區(qū)域腦組織血流及代謝的變化，逐步應(yīng)用于心臟外科、胸外科、神經(jīng)外科等手術(shù)中。本組2例手術(shù)在特定操作期間可見rSO2明顯波動(dòng)：如在麻醉誘導(dǎo)吸純氧氣后、頸動(dòng)脈阻斷期間提升血壓后、置入轉(zhuǎn)流管后均可見rSO2值明顯上升，在頸動(dòng)脈阻斷后、單肺通氣后、搭后降支期間可見rSO2值明顯下降，證實(shí)rSO2能夠敏感反映腦區(qū)氧供需平衡關(guān)系的變化。rSO2低于50%或較基礎(chǔ)值下降20%以上預(yù)示存在腦缺血可能，維持rSO2于基礎(chǔ)值80%以上，能夠有效減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生概率[1]。因此，本組2例目標(biāo)均是維持rSO2下降不超過基礎(chǔ)值20%。對于rSO2持續(xù)下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)可采用Murkin干預(yù)措施以糾正[6]：提高吸入氧濃度，提升PETCO2，調(diào)整頭部位置，提升血壓等。病例2在頸動(dòng)脈阻斷期間，rSO2顯著下降，我們通過輸注去甲腎上腺素使收縮壓提升至165 mm Hg時(shí)可見rSO2回升并穩(wěn)定于67%左右。在搭后降支時(shí),rSO2出現(xiàn)一定程度下降，考慮可能與搭后降支時(shí)需要搬動(dòng)壓迫心臟，導(dǎo)致心輸出量降低，腦區(qū)血供減少有關(guān)，同樣在使用去甲腎上腺素提升血壓后，rSO2上升并維持于正常水平。病例1在單肺通氣期間rSO2出現(xiàn)下降，而外周氧飽和度(SpO2)并無明顯改變，通過提高吸入氧濃度等對癥處理，rSO2也出現(xiàn)相應(yīng)程度回升，提示rSO2比SpO2更敏感準(zhǔn)確度反映腦氧供需關(guān)系的變化。Hemmerling等[7]的研究也提示單肺通氣期間常規(guī)SpO2監(jiān)測并不能準(zhǔn)確預(yù)測rSO2的降低。

臨床上常將外周動(dòng)脈壓作為評價(jià)大腦灌注的指標(biāo)，但實(shí)際上外周動(dòng)脈壓并不能早期發(fā)現(xiàn)腦血流變化，術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓于70 mm Hg時(shí)仍有1/3患者rSO2下降且術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能變化，說明平均動(dòng)脈壓在評估腦氧供需平衡方面存在一定誤差[8]。合并嚴(yán)重冠心病患者在頸動(dòng)脈阻斷期間，通過升高血壓來保證大腦灌注，實(shí)際上會(huì)增加心臟后負(fù)荷，增加心肌氧耗量，有導(dǎo)致心肌氧供需失衡的風(fēng)險(xiǎn)。rSO2監(jiān)測的優(yōu)勢在于實(shí)時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈阻斷期間腦血流變化，并做出判斷是否需要通過提升血壓或放置轉(zhuǎn)流管等來維持大腦灌注，從而避免盲目提升血壓所引起的心肌缺血等相關(guān)并發(fā)癥，以及避免開放時(shí)過高血壓導(dǎo)致的大腦過量灌注甚至腦水腫的發(fā)生。

因此，rSO2監(jiān)測作為一項(xiàng)無創(chuàng)、連續(xù)、敏感的腦氧供需平衡監(jiān)測指標(biāo)，將其應(yīng)用于CEA聯(lián)合CABG手術(shù)中，對于保證圍術(shù)期大腦灌注，優(yōu)化麻醉手術(shù)方案等具有重要指導(dǎo)意義。

1 Zheng F, Sheinberg R, Yee MS, et al. Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth Analg, 2013,116(3):663-676.

2 錢松屹, 劉 鵬, 葉志東, 等. 同期冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療冠狀動(dòng)脈并存頸動(dòng)脈重度狹窄的臨床觀察. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(6): 586-588.

3 Bisdas T, Pichlmaier M, Rustum S, et al. Carotid endarterectomy with or without concomitant aortocoronary bypass in elderly patients: an analysis of 599 procedures. Int Angiol, 2010,29(1):47-52.

4 徐 明, 陳緒軍, 陳 鑫, 等. 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄. 中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(4): 301-304.

5 李希明, 劉中凱. 單肺通氣術(shù)后認(rèn)知功能障礙與局部腦氧飽和度和β-淀粉樣蛋白的關(guān)系. 臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1): 53-56.

6 Harilall Y, Adam JK, Biccard BM, et al. The effect of optimising cerebral tissue oxygen saturation on markers of neurological injury during coronary artery bypass graft surgery. Heart Lung Circ, 2014,23(1):68-74.

7 Hemmerling TM, Bluteau MC, Kazan R, et al. Significant decrease of cerebral oxygen saturation during single-lung ventilation measured using absolute oximetry. Br J Anaesth, 2008,101(6):870-875.

8 劉培中, 賈寶森. 腦氧飽和度與體感誘發(fā)電位在頸動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)中的監(jiān)測作用比較. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(9): 53-56.

(修回日期：2015-03-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Regional Cerebral Oxygen Saturation Monitoring in Coronary Artery Bypass Grafting Combined with Carotid Endarterectomy: a Report of 2 Cases

YiDuan,ZhengQing,ZengHong,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:ZhengQing,E-mail:zhengqing1970@live.cn

Regional cerebral oxygen saturation (rSO2); Coronary artery bypass grafting (CABG); Carotid endarterectomy (CEA)

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：63531-03)

R654.2

D

1009-6604(2015)08-0761-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.027

2015-01-30)

** 通訊作者，E-mail: zhengqing1970@live.cn