腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的比較*

吳 剛 閆文鋒 張建成 朱元增 孫培春

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院胃腸科，鄭州 450003)

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·臨床研究·

腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的比較*

吳 剛 閆文鋒 張建成 朱元增 孫培春**

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院胃腸科，鄭州 450003)

目的 探討腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及臨床療效。 方法 回顧性分析2012年1月～2013年5月行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)210例資料，其中腹腔鏡輔助手術(shù)120例，手助腹腔鏡手術(shù)90例，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 腹腔鏡輔助組與手助腹腔鏡組手術(shù)時間[(121.0±2.1)min vs. (122.0±2.8)min]、術(shù)中出血量[(45.0±1.4)ml vs. (46.0±1.6)ml]、淋巴結(jié)清掃個數(shù)[(17.2±5.6)個vs.(16.8±6.6)個]、術(shù)后首次排氣時間[(52.0±5.6)h vs. (55.0±8.1)h]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6.7%(8/120) vs. 7.8%(7/90)]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)同樣有效、安全、可行。

遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)； 腹腔鏡輔助； 手助腹腔鏡

近年來，腹腔鏡手術(shù)行遠(yuǎn)端胃癌根治在臨床應(yīng)用較多。2012年日本胃癌治療公約將早期胃癌列為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南將T3期胃癌列為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。文獻(xiàn)[1，2]報道，腔鏡胃癌手術(shù)在手術(shù)療效上與開腹手術(shù)相仿，且損傷較小。目前，腔鏡胃癌根治術(shù)可經(jīng)全腹腔鏡、腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡完成。本研究回顧性對比2012年1月～2013年5月2位術(shù)者分別完成的腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床資料，探討2種術(shù)式的安全性及近期效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)端胃癌患者，按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前分期為I～Ⅲ期并完成腔鏡根治手術(shù)，且資料完整。共210例入選，男129例，女81例。年齡26～78歲，(57.0±6.0)歲。術(shù)前TNM分期Ⅰ、Ⅱ期83例，Ⅲ期127例。根據(jù)術(shù)者不同行腹腔鏡輔助手術(shù)120例(腹腔鏡輔助組)，手助腹腔鏡手術(shù)90例(手助腹腔鏡組)，2位術(shù)者2010年同時期開展胃癌腔鏡手術(shù)，每人每年開展200例以上，技術(shù)嫻熟。2組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：兩腿放平分開30°供扶鏡手站位，五孔法，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者位于患者的左側(cè)，一助手位于患者的右側(cè)，扶鏡手在兩腿之間。取臍下1 cm處縱行切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔鏡，于左側(cè)腹置入5 mm trocar和10 mm trocar，置入無創(chuàng)鉗和超聲刀，右側(cè)腹置入2個5 mm trocar，置入無創(chuàng)鉗和腸鉗。常規(guī)探查腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等臟器表面有無種植和轉(zhuǎn)移，查找原發(fā)腫瘤部位、是否有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定手術(shù)范圍。如未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，則進(jìn)行D2根治手術(shù)[1]，依次清掃4sb、4d、14v、6、11p、7、9、12a、1、3組淋巴結(jié)。上腹正中劍突下約6 cm做長4～7 cm縱切口，取出遠(yuǎn)端胃，完成畢Ⅰ式或Roux-en-Y吻合。

手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)：體位同上，術(shù)者站患者右側(cè)，扶鏡手站患者兩腿間，一般情況下不需要助手，患者過于肥胖時，左鎖骨中線肋下2 cm輔助孔由助手持腸鉗幫助顯露。于正中線劍突下約5 cm做5～8 cm縱切口入腹腔，置入藍(lán)蝶，術(shù)者將左手手腕部涂石蠟油后插入腹腔幫助顯露和解離，臍下1 cm置入10 mm trocar作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線平臍置入10 mm trocar作為操作孔。探查及游離步驟同腹腔鏡輔助操作，吻合則從放置藍(lán)蝶的縱切口完成。不同的是術(shù)野的顯露依靠術(shù)者左手來替代一助手完成。

2組均根據(jù)切除遠(yuǎn)端胃后殘胃與十二指腸吻合是否有張力選擇畢Ⅰ式或Roux-en-Y吻合(具體步驟同文獻(xiàn)[2,4])。

T1不常規(guī)化療，僅定期復(fù)查，其余分期均采用SOX方案(替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑)化療6～8個療程。術(shù)后定期復(fù)查，其中半年、1年、2年復(fù)查增強CT、胃鏡；對無法到院復(fù)查者采取電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器吸出量及紗布浸濕情況估算)、淋巴結(jié)清掃(術(shù)后病理結(jié)果)、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及圍術(shù)期死亡。術(shù)后組織病理示均為R0切除。2組重建吻合方法、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后首次排氣時間、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

腹腔鏡輔助組術(shù)后吻合口漏2例，吻合口出血2例，腹腔出血2例，腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；手助腹腔鏡組術(shù)后吻合口漏2例，吻合口出血1例，腹腔出血1例，腸梗阻3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%。2組術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)保守治療均治愈。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)是當(dāng)今胃腸外科的熱點，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后生活質(zhì)量高等特點，逐步引領(lǐng)胃癌手術(shù)的發(fā)展。Yakoub等[5]分析大量病例證實腹腔鏡輔助胃癌治療在早期胃癌中的價值，并呈現(xiàn)出明顯的技術(shù)優(yōu)勢。雖然日本學(xué)者并不推薦對進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2手術(shù)，對遠(yuǎn)期生存率、生活質(zhì)量和成本效益等方面持謹(jǐn)慎態(tài)度，但是來自韓國[6]和我國[7]的腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌手術(shù)的報道越來越多，前期研究傾向于其和開腹手術(shù)達(dá)到同樣的根治率、淋巴結(jié)清掃率、術(shù)后生存率等，并再次證實其并發(fā)癥少和康復(fù)快的優(yōu)勢。甚至于BMI≥30的病人同樣能夠在這項技術(shù)中獲益[8]。

我國腹腔鏡手術(shù)推進(jìn)速度很快，三級醫(yī)院普及率很高，但是能夠熟練運用于輔助進(jìn)展期胃癌根治手術(shù)的中心還很不足，即使是實力較好的中心，很多由開腹手術(shù)的專家變?yōu)楦骨荤R輔助手術(shù)的初學(xué)者，依然不能夠很快地駕馭術(shù)中各種精細(xì)處理，尤其是遇到急性出血，不得已還需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，在我國醫(yī)療環(huán)境緊張的情況下，這種情況會使術(shù)者處于更加被動的地位。手助腹腔鏡手術(shù)借助術(shù)者的手感，可以很好地對腹腔鏡器械不易操作的部位進(jìn)行精確的分離，判斷腫瘤的浸潤情況，對動脈出血實施按壓止血。在我國內(nèi)地或技術(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍有存在的優(yōu)勢。

腹腔鏡輔助及手助腹腔鏡胃癌根治與開腹手術(shù)在遠(yuǎn)近期療效的比較國內(nèi)外有較多文獻(xiàn)報道，多數(shù)結(jié)論為兩種腔鏡術(shù)式在近期療效上優(yōu)于開腹手術(shù)，而遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)無明顯差異。但對于兩種腔鏡手術(shù)方式間的近期療效比較少見報道，可能原因之一是目前國內(nèi)開展腹腔鏡輔助手術(shù)者多不再采用手助方式，而采用手助腹腔鏡者也少進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)，因此同時選擇多量合適病例困難，也容易因術(shù)者技術(shù)差異對統(tǒng)計結(jié)果造成影響。我院自2010年以來開展腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)，分別由同一病區(qū)兩位主任醫(yī)生各自完成，自2011年以來每人每年完成腔鏡胃癌根治手術(shù)均在200例以上[9]，技術(shù)上均較嫻熟。本文回顧分析比較2種腔鏡術(shù)式間的差異，以求能更好地對2種術(shù)式作出評價。本文結(jié)果顯示，2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無顯著性差異，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果一致[10,11]，說明2種技術(shù)在臨床應(yīng)用上都有微創(chuàng)、近期療效相當(dāng)?shù)奶攸c，因此我們認(rèn)為2種腔鏡術(shù)式均較為安全可靠，術(shù)者可以根據(jù)自身經(jīng)驗選擇適合自己的術(shù)式。

1 Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg,2007,245(1):68-72.

2 曹永寬,王永華,劉立業(yè)，等.手助腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃規(guī)范性的臨床研究.中國普通外科雜志,2012,21(10):1187-1190.

3 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gastric Cancer.Version 1.2015,NCCN.org

4 林友剛，王葆春,徐 曉，等.回顧性研究腹腔鏡與開放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)近期療效.中華腔鏡外科雜志，2014，7(2)：96-99.

5 Yakoub D,Athanasiou T,Tekkis P,et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:is it an alternative to the open approach?Surg Oncol,2009,18(4):322-333.

6 Jeong GA,Cho GS,Kim HH,et al.Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer:a multicenter retrospective analysis.Surgery,2009,146(3):469-474.

7 方國吉，杜曉輝，寧 寧，等.腹腔鏡輔助與開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)近期康復(fù)的對比研究.中華腔鏡外科雜志,2013,6(1):21-23.

8 Wang Z,Zhang X,Liang J,et al.Short-term outcomes for laparoscopy-assisted distal gastrectomy for body mass index ≥30 patients with gastric cancer.J Surg Res,2015,195(1):83-88.

9 汪 勇，蔡秀軍.腹腔鏡胃癌根治術(shù)若干問題的探討.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):448-451.

10 Wong SK,Tsui DK,Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(4):298-304.

11 胡建昆,陳新足.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù).中華胃腸外科雜志,2013,16(10):933-936.

(修回日期：2015-06-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopy Assisted Versus Hand-assisted Laparoscopic Distal Radical Gastrectomy

WuGang,YanWenfeng,ZhangJiancheng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,HenanProvincialPeople’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:SunPeichun,E-mail: 13598096616@139.com

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopy assisted and hand-assisted laparoscopic distal radical gastrectomy. Methods Clinical data of 210 cases of distal radical gastrectomy from January 2012 to May 2013 were retrospectively analyzed, including 120 cases of laparoscopy assisted operation and 90 cases of hand-assisted laparoscopic surgery. The operation time, intraoperative blood loss, lymph nodes resected, postoperative flatus time, and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences (P>0.05) between laparoscopy assisted operation and hand-assisted laparoscopic operation with respect to the operation time [(121.0±2.1) min vs. (122.0±2.8) min], intraoperative blood loss [(45.0±1.4) ml vs. (46.0±1.6) ml], lymph nodes resected (17.2±5.6 vs. 16.8±6.6), postoperative flatus time [(52.0±5.6) h vs. (55.0±8.1) h], and complication rates [6.7% (8/120) vs. 7.8% (7/90)]. Conclusion Both laparoscopy assisted and hand-assisted laparoscopic distal radical gastrectomy are safe and effective.

Distal radical gastrectomy; Laparoscopy assisted; Hand-assisted laparoscopy

河南省科技廳基礎(chǔ)前沿項目(132300420450)

R735.2

A

1009-6604(2015)08-0711-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.012

2015-03-23)

** 通訊作者，E-mail：13598096616@139.com