試論表證疼痛多營(yíng)分

●左彬榮 樂(lè)毅敏

1 表證的定義

所謂“表”是與里相對(duì)的一個(gè)概念，也是指軀體較淺的皮膚、肌肉、腠理、經(jīng)絡(luò)等統(tǒng)稱(chēng)，表證是指疾病病變部位偏肌表，病情較輕，臨床十分常見(jiàn)，但歷代醫(yī)家對(duì)表證的論述都缺乏一個(gè)較為全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，肖相如［1］認(rèn)為只有寒邪才能束縛衛(wèi)氣，他邪不能束縛衛(wèi)氣，特別是熱邪不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導(dǎo)致“惡寒”。普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)表證的定義為:“指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正(衛(wèi))氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候?！逼鋵?shí)表證的范圍很廣，從病位來(lái)說(shuō)，六經(jīng)皆有表證，非太陽(yáng)經(jīng)獨(dú)有;從病因來(lái)說(shuō):六淫都可犯表，非獨(dú)寒邪;雖然有一份惡寒多有一份表證，但并不是說(shuō)有惡寒就一定是表證，如腸癰，膽結(jié)石合并膽道感染等發(fā)病時(shí)惡寒也非常明顯。對(duì)于表證的認(rèn)識(shí)可從認(rèn)識(shí)寒邪犯表開(kāi)始，寒邪犯表作用于體表，其癥多表現(xiàn)為:惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘，舌質(zhì)紅苔薄，脈浮。我們認(rèn)識(shí)清楚寒邪犯表所出現(xiàn)癥狀的機(jī)理，對(duì)我們臨床選方用藥、藥物加減會(huì)很有指導(dǎo)意義，這時(shí)該助衛(wèi)發(fā)汗就助衛(wèi)發(fā)汗，該通營(yíng)就通營(yíng)，那么身體受涼后惡寒身疼的機(jī)制是什么，可先從營(yíng)分的認(rèn)識(shí)開(kāi)始。

2 營(yíng)分的認(rèn)識(shí)

衛(wèi)氣營(yíng)血之名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景又將其引入《傷寒雜病論》，開(kāi)創(chuàng)了在外感病領(lǐng)域辨證的先河。清代醫(yī)家葉天士在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系。葉天士《溫?zé)嵴摗酚性?“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血……入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣。”指出了衛(wèi)氣營(yíng)血的四個(gè)階段的傳變規(guī)律，營(yíng)分認(rèn)為是血分的淺層，而《傷寒論》在外感病論治時(shí)營(yíng)衛(wèi)主表，氣血主里。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，江西中醫(yī)泰斗姚荷生先生曾從病因、病位、病機(jī)三位一體、寒溫溝通的高度提出了溫病犯營(yíng)也有表證，并與傷寒犯營(yíng)遙相呼應(yīng)的學(xué)術(shù)見(jiàn)解［2］。不管是傷寒還是溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血均來(lái)源于人體的水谷精微，共同維持著人體的生命活動(dòng)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》有云:“何氣為營(yíng)?何氣為衛(wèi)?……人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣;清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō):“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I(yíng)氣來(lái)源于機(jī)體化生的水谷精微，出于中焦，行于經(jīng)脈中，濡養(yǎng)四肢百骸。人體的物質(zhì)都來(lái)源于水谷精微，為何疼痛多在營(yíng)?

3 論疼痛多在營(yíng)

疼痛是很多疾病的一種伴隨癥狀，雖然導(dǎo)致疼痛的機(jī)理甚多，但總離不開(kāi)“不榮則痛，不通欲通則痛”，不通不是疼痛產(chǎn)生的直接機(jī)理，其直接機(jī)理是邪正相爭(zhēng)，如冠心病某一段動(dòng)脈狹窄，人體正氣就會(huì)對(duì)抗導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄的病因，邪正相爭(zhēng)就會(huì)疼痛，寒犯機(jī)體衛(wèi)氣營(yíng)血會(huì)導(dǎo)致各自不同的臨床表現(xiàn)。

寒犯衛(wèi)分多惡寒，衛(wèi)氣行止則惡寒，《金匱要略·水氣病篇》第9條“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！边@里關(guān)鍵的幾個(gè)字是“弦則衛(wèi)氣不行則惡寒”，就是說(shuō)寒邪凝營(yíng)可稍有點(diǎn)怕冷，但不會(huì)像衛(wèi)氣郁閉那樣的惡寒較甚，甚至覆衣加被都不能緩解。肺合皮毛，衛(wèi)氣出于上焦，溫煦皮膚肌腠。所以產(chǎn)生畏寒與惡寒癥狀的機(jī)理在于衛(wèi)氣的循行功能正常與否［3］。寒犯氣分多表現(xiàn):咳嗽、氣喘、噴嚏、鼻塞。寒犯營(yíng)多疼痛，《金匱要略·水氣病篇》第4條:“……身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節(jié)……”黃汗就是入營(yíng)分，與黃疸郁熱在里一樣，故疼痛與營(yíng)分關(guān)系大，且《傷寒雜病論》中的全身皮膚有點(diǎn)麻木不仁的周痹，是營(yíng)滯、營(yíng)瘀的一個(gè)重要的證據(jù)，故其多表現(xiàn)為痛。而血分多表現(xiàn)為里證。

我們先從麻黃湯和三拗湯的鑒別來(lái)談?wù)勍炊嘣跔I(yíng)，三拗湯出自《太平惠民和劑局方·卷二》:“三拗湯治感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語(yǔ)音不出;或傷風(fēng)傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿(mǎn)氣短。甘草(不炙)，麻黃(不去根、節(jié))，杏仁(不去皮、尖)?！比譁螢橥飧酗L(fēng)寒之邪，以致毛竅閉塞，肺氣不宣，病位在肺。［4］其發(fā)病開(kāi)始多表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕，接著就咳，很快就喘，咳是氣往上逆，喘更是氣往上逆，這一系列都是氣分的病變。而《傷寒論》第35條的麻黃湯:“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！甭辄S湯證雖然也有咳喘，但全身疼痛的癥狀非常明顯，而三拗湯疼痛的癥狀少見(jiàn)，麻黃主入氣分，桂枝雖然也入氣分，但以壓倒性的優(yōu)勢(shì)主入營(yíng)分，三拗湯與麻黃湯的主要區(qū)別在于全身的痛與不痛，而三拗湯沒(méi)有桂枝，故傷寒表證的疼痛，尤其是骨節(jié)痛、腰痛，其主要機(jī)理是寒凝營(yíng)陰。

《金匱要略·水氣病篇》第30條有云:“……陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼;陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁;……”這里的陽(yáng)主要指衛(wèi)，陰主要指營(yíng)，《傷寒論》第12條可據(jù)“脈陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮則熱自發(fā)，陰弱者汗自出，瑟瑟惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！逼潢庩?yáng)主要指營(yíng)衛(wèi)，一個(gè)桂枝湯不太可能涉及到腎陰腎陽(yáng)。

臨床事實(shí)說(shuō)明，在宣通衛(wèi)陽(yáng)之前若只利水消腫，結(jié)果通利了水道，但陽(yáng)氣仍不通，且水仍可以阻遏衛(wèi)陽(yáng)，因衛(wèi)陽(yáng)的不宣通，致使津液不流通，停聚在體表形成的水氣，一受外寒，進(jìn)而體表的津液凝而為水，治療時(shí)我們必須在宣通衛(wèi)陽(yáng)的基礎(chǔ)上行水，否則陽(yáng)氣不通就會(huì)留下惡寒。而陰前通則痹不仁，這個(gè)骨節(jié)痛不能光利水，要在溫通營(yíng)氣的基礎(chǔ)上去利水，如果只懂得利水，就會(huì)留下陰氣不通痹而不仁，所以治療時(shí)要用溫通藥解決營(yíng)滯、營(yíng)瘀，再行利水。所以惡寒多涉衛(wèi)分，疼痛多在營(yíng)分。

4 六淫營(yíng)分疼痛的特點(diǎn)

風(fēng)邪:易上受，故其疼痛以上部為主，多出現(xiàn)頭暈頭痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛;風(fēng)性數(shù)變，其疼痛多呈游走性;風(fēng)性主動(dòng)，其疼痛多為抽痛;其癥多伴有瘙癢，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首，風(fēng)邪往往多夾雜他邪而致病等。寒邪:寒為陰邪，寒性凝滯，易使氣血凝結(jié)運(yùn)行不暢，其疼痛多為全身性的，以項(xiàng)背明顯;寒性收引，易斂氣機(jī)而攣急作痛;其伴癥有:惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，腹冷痛等。濕邪:濕性重濁，其疼痛多為重痛，甚至首如裹，且多固定不移，濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，多表現(xiàn)為肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)疼痛重著或屈伸不利，因濕性黏滯，故其病程多較纏綿難愈。其伴癥有:身體困重，四肢酸楚，小便渾濁，大便溏泄等。燥邪:燥是以消耗津液為主，一般頭不痛，風(fēng)燥可以有點(diǎn)頭昏，但不痛，若燥傷到了陰血，那就是里證(表證多不太傷陰)，傷及營(yíng)陰就會(huì)出現(xiàn)頭部微微的昏痛。其伴癥有:口鼻干燥，咽干口渴，皮膚干澀，痰難咯，大便干澀不暢等。暑邪:暑邪致病有明顯的季節(jié)性，暑易挾濕，其痛也多為一種困重感。暑熱證非單純的陽(yáng)證、熱證、實(shí)證，而常伴有氣虛、陰傷的證候［5］。其伴癥有:發(fā)熱、汗出熱不退、心煩口渴，甚至突然昏倒等?；鹦?“溫為熱之漸，火為熱之極”，火性炎上，其疼痛以頭面部多見(jiàn)，如目赤腫痛，咽喉腫痛，牙齦腫痛，且疼痛多較劇烈，表現(xiàn)為重痛、刺痛、灼痛、劇痛等;火熱易生風(fēng)動(dòng)血，故其易出血和抽痛;火邪易致陽(yáng)性瘡癰，故臨床易多表現(xiàn)為紅腫熱痛。其伴癥有:高熱惡熱，口渴欲飲，神昏，皮膚發(fā)斑。

［1］肖相如.《傷寒論》表證的相關(guān)理論及其臨床意義［J］.河南中醫(yī)，2007，06:1 －3.

［2］劉英鋒，黃利興，占 瑋.寒溫溝通論營(yíng)分(上)——?dú)v史的回顧［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，07:976 －979.

［3］沈宏春，羅永兵，王浩中，等.辨識(shí)畏寒與惡寒病機(jī)的關(guān)鍵是衛(wèi)氣［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，02:109 －110.

［4］范欣生.三拗湯方證與應(yīng)用探討［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，06:1 －3.

［5］林國(guó)盟.論疼痛的病因病機(jī)及臨床意義［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.