唐江山辨治胃脘痛經(jīng)驗拾零

● 程珠琴 鄭立升 林振文 丁冬翔 肖輝煌

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唐江山辨治胃脘痛經(jīng)驗拾零

※● 程珠琴*鄭立升 林振文 丁冬翔 肖輝煌

胃脘痛是消化系統(tǒng)的常見病證，可見于多種疾病過程中。唐江山認(rèn)為其發(fā)病與胃、肝、脾關(guān)系最為密切，病理機制主要是氣機阻滯，胃失和降。辨證以急慢、寒熱、虛實、氣血為要，故治療胃脘痛應(yīng)從通降入手，用藥應(yīng)輕靈流暢。其根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，分10個證型對胃脘痛進(jìn)行辨證施治，療效頗佳。

胃脘痛 老中醫(yī)經(jīng)驗 唐江山

唐江山主任醫(yī)師是全國第三批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，為唐江山全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目專家，福建省名中醫(yī)。其從醫(yī)50余年，精通中醫(yī)內(nèi)科、兒科疑難病癥，尤對脾胃病有專長。其注重脾胃學(xué)說，擅治胃腸疾病，臨證常采用升脾氣、降胃氣，補脾陽、滋胃陰，疏肝氣、宣肺氣等治療方法。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治胃脘痛經(jīng)驗淺析如下。

1 審因析機

唐老認(rèn)為，胃脘痛病因諸多，病位雖在胃腑，但脾與胃相表里，肝對脾胃又有疏泄作用，故胃脘痛與胃、肝、脾關(guān)系密切。其病初起，多因情志郁結(jié)，橫逆犯胃，或飲食不節(jié)，納運受阻，勞損脾胃中氣，日久氣郁化火，肝胃郁熱，或脾虛水濕不運，濕聚生痰，或濕郁化熱，或氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀滯，或損其陰津，或傷其陽氣，而成纏綿難已之疾。脾胃為中焦氣機升降之樞紐，肝主疏泄，調(diào)氣暢機，肝氣的升發(fā)調(diào)節(jié)著脾胃的升降，肝疏泄正常，則脾氣能升，胃氣得降，升降協(xié)調(diào)，納運正常。常謂“治胃先理脾，理脾先舒肝”。而憂郁惱怒，情志不遂可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機不利，脾胃升降失調(diào)，出現(xiàn)“木不疏土”；或肝氣偏旺克土，而致“土壅木郁”，脾虛肝木乘脾謂之“土虛木賊”。《雜病源流犀燭·胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也?！惫饰鸽渫吹幕静C為肝胃氣機失調(diào)。

2 辨證論治

中醫(yī)的魅力在于辨證論治，《傷寒論》曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，治病時應(yīng)首先分析其病因，后歸納其病機，再制定相應(yīng)的治療措施；辨證同時應(yīng)抓準(zhǔn)主要癥狀，抓住能反映疾病基本典型的主要脈證，從而分析病機，確定診斷。唐老認(rèn)為，胃脘痛的辨證當(dāng)著重辨緩急、虛實、寒熱、氣血為主，辨證準(zhǔn)確，方能一矢中的，藥到病除。脾胃乃人體氣機升降之樞紐，脾胃升降失常是脾胃病的根本病機，調(diào)暢氣機乃治療脾胃病的總則，故治療胃脘痛應(yīng)以通降為主，當(dāng)疏肝氣，降胃氣，升脾氣，宣肺氣，并分為10個證型對胃脘痛進(jìn)行辨證施治[1]。

2.1 疏肝

2.1.1 肝氣犯胃證 主癥：胃脘脹痛，攻竄脅背，噯氣痛減，排便不暢，舌邊紅，苔白，脈弦。治則：舒肝理胃。治以舒肝理胃湯，藥用：柴胡、白芍、枳殼、婆羅子、延胡索、香附、郁金、甘草。方中柴胡清香疏達(dá)，疏暢胃氣；香附理氣開郁；枳殼消脹除痞；白芍、甘草緩急止痛；婆羅子、延胡索、郁金行氣活血止痛，諸藥合用，共達(dá)疏肝理氣，和胃止痛。

2.1.2 肝胃郁熱證 主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩口苦，嘈雜吐酸，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則：疏肝瀉熱和胃。治以疏肝清胃湯：蒲公英、川楝子、延胡索、白芍、郁金、梔子、黃連、甘草。方中蒲公英清胃定痛；川楝子、延胡索疏肝瀉熱，活血止痛；郁金行氣解郁；黃連、梔子清肝胃實火；白芍、甘草斂陰平肝、緩急止痛，全方共奏瀉肝清胃、和中止痛之功。

2.2 化濕

2.2.1 濕濁阻胃證 主癥：脘腹痞脹，胸悶嘔噫，口淡食少，肢重倦怠，大便溏薄，苔白厚膩，脈濡緩。治則：化濕和中。治以化濕和中湯：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、草豆蔻、茯苓、豬苓、延胡索。方中蒼術(shù)味辛主散、性溫而燥，外可解風(fēng)寒之邪，內(nèi)能化濕濁之郁；配厚樸芳香化濕，行氣除痞，二藥合用，共達(dá)化濕運脾，行氣和胃之力；配陳皮行氣以化濕，協(xié)同厚樸下氣降逆；配藿香祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣；配草豆蔻辛散滯氣，溫兼燥濕；配茯苓性平，健脾補中，滲淡利濕；豬苓功專滲濕利水；配延胡索利氣止痛。諸藥合而用之，則芳香化濁，利濕止痛。

2.2.3 濕熱中阻證 主癥：胃脘熱痛、胸脘痞滿、口粘而苦、嘈雜納呆、身重肢倦，大便粘滯不暢，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清化濕熱，和胃止痛。治以清化和胃湯：黃連、厚樸、薏苡仁、佩蘭、蒲公英、白蔻仁、甘草。方中黃連苦寒燥胃腸積滯之濕熱，厚樸辛苦溫芳香化濕，行氣消痞；配薏苡仁健脾利濕；佩蘭入中焦、祛穢除腐；蒲公英清胃止痛；延胡索行氣止痛；加白蔻仁辛溫燥濕，健脾溫胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用清化濕熱，芳香化濕，使?jié)袢嵬?，脾陽振，胃氣和，疼痛止?/p>

2.3 化瘀(胃絡(luò)瘀滯證) 主癥：胃脘疼痛較劇，痛有定處，如針刺感，甚則嘔血便黑，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦澀。治則：化瘀活胃。治以化瘀活胃湯：丹參、檀香、五靈脂、生蒲黃、延胡索、三七粉。方中五靈脂甘溫活血散瘀；蒲黃甘平行血消瘀；丹參、延胡索行氣活血，通絡(luò)止痛；配以檀香以行氣；有出血傾向配三七袪瘀止痛止血。

2.4 散寒(寒凝氣滯證) 主癥：胃冷暴痛，遇寒痛甚，口淡喜暖，泛吐清水痰涎，大便稀溏，或兼有寒邪表癥，舌淡苔白，脈弦緊。治則：溫胃散寒。治以散寒溫胃湯：高良姜、制香附、紫蘇梗、九香蟲、厚樸、桂枝、炒白芍、炙甘草。方中高良姜善解脾胃寒邪，溫中止痛，桂枝溫陽散寒，九香蟲助陽理氣，配高良姜溫中散寒止痛；香附行氣解郁，配蘇梗順氣開郁；厚樸寬中理氣；延胡索活血行氣；白芍、甘草緩急止痛，諸藥合用溫胃散寒、理氣止痛。

2.5 消食(飲食停滯證) 主癥：傷食胃痛，脘腹飽脹，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐后癥減，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑或?qū)?。治則：消食導(dǎo)滯，調(diào)暢胃氣。治以消導(dǎo)悅胃湯：神曲、山楂、麥芽、炒雞內(nèi)金、炒萊菔子、白術(shù)、枳實。方中神曲消食導(dǎo)滯、開胃止痛；山楂消食化積，麥芽消食和中，萊菔子消食行滯，三藥合用，可消多種飲食積滯；炒雞內(nèi)金消食開胃，配白術(shù)、枳實既能消痞化積，又能健補脾胃。合而用之，則消食和胃，悅胃止痛。

2.6 調(diào)和寒熱(寒熱錯雜證) 主癥：脘腹痞滿，惡心嘔吐，腹痛或腸鳴泄瀉，苔白膩而黃，脈滑數(shù)。治則：寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。治以寒熱調(diào)胃湯：干姜、半夏、黃連、木香、黨參、甘草。方中干姜辛熱散寒、散結(jié)和陰以治痞；黃連苦寒瀉實、泄腸和陽以治瀉利；半夏降逆止嘔；木香善行濕、食之滯，下氣寬中；配黨參、甘草甘平補虛，健脾和胃以扶正祛邪。全主組成寒熱并用，辛開苦降，達(dá)到和胃降逆，開結(jié)除痞功效。

2.7 補虛

2.7.1 脾胃虛寒證 主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，泛吐清水，口淡納差，倦怠乏力，甚則形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦或虛緩。治則：益氣溫中，緩胃止痛。治以補虛溫中湯：炙黃芪、桂枝、炒白芍、干姜、九香蟲、烏藥、延胡索、烏賊骨、炙甘草。方中黃芪補益中土，溫養(yǎng)脾胃，合桂枝、炒白芍、炙甘草溫中補虛，緩急止痛；甘草配黃芪益氣補中，配白芍緩急止痛；配干姜、九香蟲加強溫中止痛；配烏藥、延胡索溫中散寒，理氣止痛；烏賊骨燥濕制酸。諸藥合用，共達(dá)補虛暖胃，理氣止痛之效。

2.7.2 胃陰虧虛證 主癥：胃脘灼痛，口燥咽干，手足心熱，似饑不食，大便燥結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰養(yǎng)胃。治以養(yǎng)陰益胃湯：北沙參、麥門冬、石斛、百合、生山藥、烏藥、延胡索、生白芍、炙甘草。方中沙參甘寒，為養(yǎng)胃陰，退虛熱，生胃氣之要藥；配麥門冬、石斛以增強養(yǎng)胃生津之效；配百合既能養(yǎng)陰潤燥，又可益氣調(diào)中；而烏藥性溫燥，能監(jiān)制甘潤之品滋膩礙胃，又可行氣止痛；配山藥補脾益胃；配延胡索理氣活血止痛；合白芍、甘草柔肝緩急止痛。諸藥合用，共達(dá)養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

3 遣方用藥

所謂“用藥如用兵”，唐老在遣方用藥時，非常注重推敲每一味藥在方中的適當(dāng)運用，認(rèn)為用藥準(zhǔn)確，常能起到事半功倍的作用。他治病不僅善用經(jīng)方，亦重時方，認(rèn)為有確切療效的，都應(yīng)博采重用。同時在診治中處處注意脾胃功能的特點，“脾以升為健，胃以降為和”，治療從和降通暢入手，用藥以輕靈流暢為要，并把理氣止痛貫通辨證施治全程；但又認(rèn)為通之法，應(yīng)隨其因而異，臨證時極注意“補中寓疏”、“疏中寓補”、“忌剛用柔”。其在治療胃脘痛時，健脾益氣常用黃芪、黨參、白術(shù)；疏肝理氣解郁常用柴胡、香附、枳實、郁金、佛手、川楝子、婆羅子；理氣化濕常用厚樸、陳皮、砂仁、蒼術(shù)、薏苡仁；活血化瘀治以莪術(shù)、刺猬皮、丹參、三七；養(yǎng)陰生津以石斛、天花粉、沙參、麥冬；清熱和胃以黃連、蒲公英；理氣止痛以延胡索、九香蟲、郁金、白芷等。

4 衷中參西

唐老在診治慢性胃炎中，堅持以中醫(yī)辨證為主，辨病與辨證相結(jié)合，衷中參西，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運用辨證的中藥對西醫(yī)的微觀的病理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，針對治療，常獲良效。如膽汁反流用柴胡、白芍、郁金、枳殼；腸上皮化生或不典型增生用白花蛇舌草、刺猬皮、炮山甲；胃黏膜糜爛用白及、浙貝母、馬勃、木蝴蝶、鳳凰衣；有幽門螺桿菌感染屬濕熱加黃連，實熱加虎杖，氣滯加厚樸，血瘀加三七，陰虛加烏梅，陽虛加桂枝，胃粘膜脫垂用升麻、黨參，胃黏膜充血水腫用莪術(shù)、茯苓、丹參等。

5 病案舉例

案一 董某某，男性，66歲，2014年2月22日初診。胃脘脹痛，飯后時反酸，咽中物梗，大便不暢，舌紅苔膩，脈弦緩。近期外院行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎，出血性胃竇炎，HP(+)，行腸鏡檢查未見異常。經(jīng)用多種中西藥治療后，均不顯效。診斷：胃脘痛；辨證分型：肝氣犯胃。治法：疏肝和胃，理氣活血；處方：香附10g，佛手10g，太子參15g，刺猬皮10g，海螵蛸20g，地榆10g，蒲公英15g，川黃連3g，白及10g，木蝴蝶6g。

2014年2月29日復(fù)診，訴反酸減輕，胃脘仍脹痛，大便不暢，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。予原方去地榆、木蝴蝶、太子參、香附，加薏苡仁、茵陳、白豆蔻、厚樸、土茯苓。

2014年3月7日三診，患者訴胃脘脹痛減輕，仍反酸，大便不暢，矢氣頻繁，舌紅苔黃膩，脈左關(guān)小弦，右關(guān)緩。予上方去土茯苓、郁金，加瓜蔞、枳實、木蝴蝶。

2014年3月15日四診，患者訴胃脘無脹痛，偶見反酸，舌紅苔黃膩，脈左關(guān)小弦，右關(guān)緩。癥狀較前明顯緩解。

按 唐老認(rèn)為本案系因“肝氣失疏，橫逆犯胃”所致，患者胃脘脹痛，伴泛酸、矢氣多，脈弦，符合肝氣失疏，橫逆犯胃之病機，肝郁乘脾，致脾胃氣機升降失調(diào)，氣機阻滯咽喉，故咽中如有物梗，久病入絡(luò)成瘀，故治療上在疏肝理氣健脾基礎(chǔ)上佐以活血。

案二 梁某某，女性，32歲，2014年3月1日初診。胃脘悶痛，按之得緩，畏冷，泛酸，腹脹，腸鳴，大便溏薄，口稍渴，舌紅，苔薄膩，脈緩。4個月前胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴粘膜出血。曾予中西藥治療，但癥狀時有反復(fù)。診斷：胃脘痛；辨證分型：脾胃虛寒。治法：溫中補氣，和里緩急。處方：黃芪20g，桂枝8g，炒白芍12g，炮姜6g，炙甘草6g，海螵蛸20g，烏藥6g，九香蟲10g，延胡索12g，白及10g。

2014年3月8日復(fù)診，訴胃脘悶痛、泛酸減輕，自覺胃中冷，大便偏干，舌紅質(zhì)胖，苔薄膩，脈緩。故予上方去延胡索、白及，加蒲公英15g，草豆蔻6g。

2014年3月15日三診，訴無明顯胃脘悶痛、泛酸，胃中冷減輕，大便正常，舌淡紅質(zhì)胖，苔厚膩，脈緩。

按 唐老認(rèn)為本案患者素體虛弱，加之勞倦過度，致使脾胃陽氣受損，使中氣虛寒而痛，治當(dāng)溫中補氣，和里緩急。方中黃芪、桂枝甘溫補中，辛甘化陽；白芍、甘草緩急和營止痛；炮姜溫胃和中；九香蟲助陽止痛。全方共奏溫胃健脾，理氣止痛之功。

[1]唐江山.臨證與用藥心悟[M].香港：世界醫(yī)藥出版社，2002：92-141.

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※基金項目 國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)(2015)24號)]

*作者簡介 李琳，女，研究員，國醫(yī)大師李今庸學(xué)術(shù)傳承人。

?作者單位 湖北中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究室(430061)

唐江山全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目[國中醫(yī)藥人教函(2012)149號]

程珠琴，女，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事消化系統(tǒng)疾病的研究，曾參與多項省市級科研項目的研究工作，目前承擔(dān)1項福建省中醫(yī)藥科研課題的研究。

福建省福州市中醫(yī)院(350001)