王新志從風(fēng)論治前庭性偏頭痛經(jīng)驗※

●許可可 王新志

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是一種逐漸被認(rèn)識的疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈或頭暈，每次持續(xù)5min－72h，且在發(fā)病時或發(fā)病前有偏頭痛病史，該病頭暈頭痛互見，病程綿延，嚴(yán)重者可影響患者工作學(xué)習(xí)。早在19世紀(jì)，就有神經(jīng)病學(xué)家發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈存在著密切關(guān)聯(lián)，但僅在100多年后，才對偏頭痛引起的眩暈開展了系統(tǒng)的研究［1］，當(dāng)前該病主要依靠癥狀學(xué)(眩暈或頭暈與頭痛發(fā)作之間的關(guān)系)診斷，其病理機制尚不明確，其治療理論上與偏頭痛的治療無異，但缺乏RCT證據(jù)，因此西醫(yī)治療該病有一定的局限性，尚待進一步發(fā)展與完善。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”及“頭風(fēng)”的范疇，導(dǎo)師王新志教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院院長、主任醫(yī)師、國家二級教授、博士生導(dǎo)師、國務(wù)院特殊津貼專家、全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近40載，熟讀經(jīng)典，精于臨床，在臨床上多從風(fēng)論治該病，收到較好的治療效果。

1 病因病機

前庭性偏頭痛發(fā)病中眩暈與頭痛互見，病位在頭竅，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇中說:“諸陽之會，皆在于面。”《難經(jīng)·四十七難》中說:“人頭者，諸陽之會也?！鳖^為諸陽之會，腦為淸陽之府，又為髓海所在，凡六腑清陽之氣，五臟精華之血皆朝會于高巔，故凡清空被擾，或氣血、腎精虧虛，髓海失養(yǎng)皆可引起頭暈、頭痛的發(fā)生。王師根據(jù)中醫(yī)對眩暈和頭痛的認(rèn)識及自己的臨床實踐經(jīng)驗，認(rèn)為該病病程久，發(fā)作無常，與風(fēng)善行數(shù)變的特性吻合;發(fā)作時或自覺天旋地轉(zhuǎn)，或呈搏動性頭痛，其臨床特征與“風(fēng)性主動”合拍;且風(fēng)為百病之長，六淫之首，輕揚開泄，常挾他邪上襲，《素問·太陰陽明論》謂:“傷于風(fēng)者，上先受之”，頭為人體之巔，位居最高，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，上犯頭部，故眩暈、頭痛之因雖多，首當(dāng)責(zé)之于風(fēng)。然風(fēng)有內(nèi)外之別，外風(fēng)致病多為實證、表證，內(nèi)風(fēng)致病多為里證、虛證或虛實夾雜證，本病為慢性發(fā)作性疾病，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實或虛實夾雜，虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng);實者為風(fēng)、痰、瘀擾亂清空，故該病之風(fēng)邪多屬內(nèi)風(fēng)，但部分患者遇風(fēng)誘發(fā)、加重，可見該病可由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)而發(fā)，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)不可截然分開?？傊静〔∥辉陬^竅，風(fēng)邪是主要病因，與肝、脾、腎密切相關(guān)，風(fēng)、痰、瘀、虛為其常見的病理因素。

2 施治特色

2.1 注重風(fēng)藥及引經(jīng)藥的應(yīng)用基于上述認(rèn)識，王師多從風(fēng)論治該病，注重風(fēng)藥及引經(jīng)藥的應(yīng)用，以山奈湯加減進行治療，基本方為:白芷，細(xì)辛，川芎，當(dāng)歸，柴胡，黃芩，山奈，白芍，甘草。方中白芷、細(xì)辛祛風(fēng)止痛，為風(fēng)藥，味薄氣輕，發(fā)散上升，引藥上達(dá)病所;川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，張元素稱其“治少陽厥陰經(jīng)頭痛及血虛頭痛之要藥”，當(dāng)歸活血補血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，二藥共奏祛風(fēng)活血之效;前庭性偏頭痛多為偏側(cè)頭痛，病屬少陽，柴胡、黃芩乃少陽頭痛引經(jīng)藥;山奈味辛，行氣止痛;風(fēng)藥性燥，易耗傷人體陰液，白芍酸澀斂陰，當(dāng)歸補血潤燥，二藥合用防陰液耗傷;芍藥合甘草，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，且現(xiàn)代藥理研究證實芍藥甘草湯有鎮(zhèn)痛作用［2］。

2.2 熄風(fēng)一法，臨證有別 此外，王師認(rèn)為外風(fēng)宜祛，內(nèi)風(fēng)宜熄，然熄風(fēng)一法又有平肝熄風(fēng)、化痰熄風(fēng)、祛瘀熄風(fēng)、填精熄風(fēng)、補益氣血熄風(fēng)之別。①平肝熄風(fēng):葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中云:“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”，肝乃風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，主疏泄，若其疏泄功能失常，則氣機逆亂，生風(fēng)化火，循肝經(jīng)上達(dá)巔頂，導(dǎo)致眩暈、頭痛發(fā)生，故治內(nèi)風(fēng)首當(dāng)調(diào)肝。臨床見眩暈，頭痛，兩側(cè)為重，急躁易怒，口苦面紅，脅肋脹痛者，屬肝陽上亢，治宜平肝熄風(fēng)，基礎(chǔ)方加天麻、鉤藤、牛膝、石決明等;肝火偏旺者加龍膽草、夏枯草以清肝瀉火。②化痰熄風(fēng):“風(fēng)為百病之長”，“百病多由痰作祟”，風(fēng)與痰密切相關(guān)，脾失健運，痰濁內(nèi)生，肝風(fēng)夾痰上擾清空則眩暈、頭痛發(fā)作，故臨床見眩暈、頭痛、胸悶嘔惡、多痰涎、苔膩脈滑者，屬風(fēng)痰上擾，治宜化痰熄風(fēng)，基礎(chǔ)方加半夏，白術(shù)，天麻，陳皮，茯苓等。③祛瘀熄風(fēng):前庭性偏頭痛常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，風(fēng)邪與瘀互結(jié)阻絡(luò)，氣血失于調(diào)和，故眩暈、頭痛不得愈，該病痛在單側(cè)，部分患者頭痛難忍、痛處固定、舌暗有瘀斑瘀點，正是瘀血之象，治宜祛瘀熄風(fēng)，基礎(chǔ)方加赤芍、丹參、紅花及全蝎、蜈蚣、僵蠶等善搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲類藥。④填精熄風(fēng):陳士鐸《石室秘錄·偏治法》云:“如人病頭痛者，人以為風(fēng)在頭，不知非風(fēng)也，亦腎水不足，而邪火沖于腦?！糁恢物L(fēng)，則痛更甚，法當(dāng)大補腎水，而頭痛頭暈自除。”故臨床見眩暈、頭痛伴腰膝酸軟、五心煩熱、神疲乏力、耳鳴、少苔、脈沉細(xì)無力者屬腎精不足，髓?？仗摚我颂罹L(fēng)，基礎(chǔ)方加熟地、杞果、山萸肉、女貞子、旱蓮草。⑤補益氣血以熄風(fēng):王懷隱《太平圣惠方》提及“偏頭痛，因氣血皆虛，使邪風(fēng)客于諸陽，偏傷腦絡(luò)也?！迸R床見眩暈、頭痛隱隱反復(fù)發(fā)作、遇勞加重、自汗氣短、神疲乏力、面色不華、脈沉細(xì)弱者為氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，治宜補益氣血熄風(fēng)，基礎(chǔ)方加黃芪、白術(shù)、龍眼、大棗、熟地。

3 驗案舉隅

張某，女，30歲，2014年6月20日初診。發(fā)作性頭暈頭痛5余年，再發(fā)1天。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)眼前閃光點，繼之頭痛發(fā)作，左側(cè)為主，呈跳痛，有搏動感，伴惡心，視物旋轉(zhuǎn)，遇風(fēng)加重，未治療，2天后自行緩解，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多發(fā)于月經(jīng)前，平均每半年發(fā)作1次，每次不超過2天，偶可不伴頭痛，僅有惡心，視物旋轉(zhuǎn)癥狀，近期發(fā)作頻繁，數(shù)日即可發(fā)作1次，1天前視物眼前有閃光點，10分鐘后左側(cè)博動性頭痛再發(fā)，視物旋轉(zhuǎn)，畏聲畏光，急躁易怒，脅肋脹痛，口苦面紅，納可眠差，小便黃，大便干，舌紅，脈弦。頭顱MRI及MRA未見異常。西醫(yī)診斷:前庭性偏頭痛，中醫(yī)診斷:頭痛，證屬肝陽上亢，治宜平肝熄風(fēng)。處方:川芎30g，當(dāng)歸12g，柴胡 12g，黃芩 10g，白芷 10g，細(xì)辛 3g，山奈 10g，白芍 30g，天麻6g，鉤藤 15g，牛膝 12g，生石決明30g，龍膽草 12g，夏枯草 30g，甘草6g。水煎服，連服7劑。

二診:患者服藥后頭暈頭痛程度及發(fā)作次數(shù)均較前減輕，仍急躁，脅肋脹滿，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守原方柴胡改為15g，黃芩改為12g，繼服7劑。

3個月后隨訪，患者偶有頭暈發(fā)作，囑其將基礎(chǔ)方制成丸劑，以鞏固療效。

按 本案患者頭暈頭痛互見，急躁易怒，脅肋脹痛，口苦面紅，屬肝陽上亢，故治以平肝熄風(fēng)，選基礎(chǔ)方加天麻、鉤藤、牛膝、石決明。方中川芎、當(dāng)歸、白芷、細(xì)辛、山奈活血行氣止痛;天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng);口苦面紅便干乃肝熱之象，故佐以龍膽草、夏枯草清瀉肝火;李中梓《醫(yī)宗必讀》云:“頭痛自有多因，而古方每用風(fēng)藥，何也?高巔之上，惟風(fēng)可到”，故引經(jīng)藥柴胡、黃芩合風(fēng)藥川芎引藥直達(dá)病所，然風(fēng)藥升散太過，易耗傷津液，故佐以白芍、當(dāng)歸斂陰潤燥。諸藥合用，則頭暈頭痛自除。

［1］華駕略，李焰生.前庭性偏頭痛:診斷標(biāo)準(zhǔn)—Barany學(xué)會及國際頭痛學(xué)會共識文件［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2013，10(3):176－178.

［2］張保國，劉慶芳.芍藥甘草湯方劑學(xué)實驗研究［J］.中成藥，2012，34(7):1354 －1358.