謝旭善治療腹瀉主導(dǎo)型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)

●徐麗娜 謝旭善 張 燕

腸易激綜合征在臨床多見，病因復(fù)雜，病程遷延，持續(xù)或間歇發(fā)作，是腸動力學(xué)異常引起的腸功能障礙，無結(jié)構(gòu)及器質(zhì)性改變，與心理、飲食等因素相關(guān)。西醫(yī)根據(jù)癥狀分為腹瀉主導(dǎo)型、便秘主導(dǎo)型、腹瀉便秘交替型。腹瀉主導(dǎo)型腸易激綜合癥以腹脹腹痛反復(fù)發(fā)作、腹瀉、質(zhì)稀量少等為主癥，伴焦慮、緊張等全身癥狀。導(dǎo)師謝旭善對治療本病有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

導(dǎo)師認(rèn)為腹瀉主導(dǎo)型腸易激綜合征屬于祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，病因主要有4條。

1.1 濕邪蘊(yùn)結(jié) “無濕不作瀉”，脾主運(yùn)化津液，脾虛日久，對水液的吸收和輸散作用受損，內(nèi)生濕濁，或外感暑濕或寒濕，內(nèi)襲脾胃，脾失升清，“清氣在下，則生飧泄”。

1.2 肝疏泄失職 肝屬木［1］，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢情志，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。導(dǎo)師認(rèn)為肝失疏泄，非郁即逆。“郁”為肝郁證，肝疏泄不及，癥見抑郁不舒，胸脅苦滿，善太息，木郁不能疏土，出現(xiàn)腹瀉，數(shù)欲便，或便而不爽等癥?！澳妗睘楦螝庾C，屬肝疏泄太過，氣逆作亂，木強(qiáng)乘土，表現(xiàn)為煩躁易怒，胸脅脹痛，呃逆，腹瀉，瀉下急迫，每因情緒激動、緊張時發(fā)生。

1.3 脾胃氣虛 脾主運(yùn)化和升清，胃主受納腐熟水谷，脾與胃保障后天之精的來源。張景岳謂“泄瀉之本無不由于脾胃”，脾胃氣虛，胃失和降，脾失于升清，故發(fā)為泄瀉。

1.4 脾腎陽虛 腎為陰陽之本，命門所附，主二便。腎陽虛，命門火衰，脾陽失于溫煦，脾運(yùn)化推動功能減退，虛寒內(nèi)生，下利清谷，伴脘腹冷痛，肢冷喜溫。

2 辨證論治

根據(jù)本病病因和導(dǎo)師多年臨床心得，將本病主要分為以下3型。

2.1 脾胃虛弱證 癥見腸鳴做瀉，瀉下質(zhì)稀量少，納少，食后脘腹痞悶不舒，面黃神疲，舌淡苔白，脈細(xì)弱，治以健脾益氣，燥濕止瀉，方選黃芪建中湯合四君子湯加減。

2.2 肝脾不和證 癥見腹痛后瀉，腸鳴漉漉，瀉急，舌淡紅，脈弦，若兼郁悶，善太息，治以斂肝和胃，方選痛瀉要方加減;若兼暴躁煩怒，胸脅滿痛，治以舒肝健脾，方選四逆散合四君子丸加減。

2.3 脾腎陽虛證 癥見晨起臍腹作痛，腸鳴泄瀉，瀉后痛減，形寒肢冷，脘腹喜暖，舌淡，苔白，脈沉細(xì)，治以溫腎補(bǔ)脾，固澀止瀉，方選附子理中丸合四神丸加減。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 滕某，女，34歲，2014年9月20日初診。患者平素易腹瀉，食寒涼后泄瀉，瀉前腹痛，日2～4次，食生冷后胃脘痛，無燒心，臍周涼，畏寒肢冷，體形消瘦，舌暗淡，苔白，脈滑，曾行結(jié)腸鏡檢查未見器質(zhì)性病變。辨證當(dāng)屬脾腎兩虛證，以脾虛為主，治以健脾溫腎，消食止瀉為法，予四君子湯加減，處方:黨參 9g，白術(shù) 15g，云苓 15g，枳實(shí) 12g，桂枝 12g，木香 12g，焦三仙各 9g，雞內(nèi)金 6g，炮姜 12g，升麻6g，炙甘草6g。上方7劑水煎，分2次溫服。二診:腹瀉明顯減輕，上方加高良姜12g，香附12g，肉桂6g。7劑繼服。服后患者大便成形，胃痛少發(fā)，囑服六君子丸合香砂養(yǎng)胃片鞏固療效，注意飲食節(jié)制。

按 患者平素易腹瀉，屬脾胃素虛;食寒涼后瀉，臍周涼，畏寒肢冷，體形消瘦，屬腎陽虛。患者脾虛為本，腎陽有耗傷之象但尚輕，仍以脾虛為主，治宜補(bǔ)脾溫陽兼利濕。此案以四君子湯加減，方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣燥濕;焦三仙、雞內(nèi)金消食助運(yùn)，《時病論·食瀉》云:“食瀉者，即胃瀉也。緣于脾為濕困，不能健運(yùn)……遂成便瀉”，故用消食藥也能起到“通因通用”之效。木香行氣助消食;桂枝、炮姜通陽化氣又溫下焦;枳實(shí)下氣，寓補(bǔ)中以瀉;升麻升脾氣。全方益氣溫補(bǔ)為主，消食理氣為輔，兼理氣與升清，補(bǔ)中寓消，脾運(yùn)化之功得以正常行使，痛瀉乃止。二診時加良附丸散寒理氣，肉桂加強(qiáng)溫下焦之力。導(dǎo)師認(rèn)為炮姜溫下焦效好，又固澀止瀉，《本草正義》云:“下元虛冷，而為腹疼瀉痢，專宜溫補(bǔ)者，當(dāng)以干姜炒黃用之?！狈矟裣蟛幻黠@之虛寒證可大量用之。

案2 林某，男，24歲，2015年3月12日初診。患者頻欲便，少腹墜脹，大便稀，便而不爽，日2－3次，量不多，平素悶悶不樂，夜寐不安，寐時自覺發(fā)熱，而后汗出，手心熱，口干苦，噯氣，脅滿胸悶，舌暗紅苔薄黃脈弦滑，行結(jié)腸鏡檢查無明顯異常。辨證當(dāng)屬肝脾不和證兼肝郁化熱，治以疏肝健脾，佐以清熱，予丹梔逍遙散加減，處方:丹皮 15g，山梔子 15g，當(dāng)歸 30g，白芍15g，赤芍 24g，柴胡 15g，云苓 12g，白術(shù) 15g，枳實(shí) 15g，生大黃 6g，地骨皮30g，焦三仙各9g，槐米12g，甘草6g。上方7劑水煎，分2次溫服。二診:患者大便成形偏細(xì)，日2次，腹痛減輕，囑服舒肝顆粒加六君子丸，保持心情舒暢。

按 患者泄瀉，悶悶不樂，導(dǎo)師認(rèn)為當(dāng)屬“肝郁證”，《類癥治裁》曰:“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也。”肝郁而氣逆故噯氣口苦，脅滿胸悶;頻欲便、便不爽，是肝氣疏散不及，不能疏土;氣郁化熱則口干、手心熱;熱伏于內(nèi)耗氣傷血則夜寐不安、盜汗。此案以丹梔逍遙散加減，方中柴胡疏肝氣;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝助肝用;云苓、白術(shù)、焦三仙健脾利濕;赤芍、丹皮、梔子、地骨皮清血中伏熱;白芍“于土中瀉木”，赤芍“于血中活滯”;枳實(shí)配大黃降氣瀉濁;槐米清肝火、涼腸熱、消腸風(fēng)。全方順肝達(dá)之性，養(yǎng)肝用之血，清肝郁之熱，兼培土，使肝脾、氣血各司其職。二診改舒肝顆粒舒肝散郁，六君子丸健脾祛濕，諸證可消。

導(dǎo)師認(rèn)為本病以脾虛濕滯，下趨大腸為基，與精神及飲食因素密切相關(guān)?；颊呖赡軐δ愁愂澄锬褪艹潭鹊停c道敏感，植物神經(jīng)誘導(dǎo)下結(jié)腸粘膜分泌粘液增多，腸道運(yùn)動加速，故發(fā)泄瀉?！吧酁樘烊晃哥R”，導(dǎo)師在臨床辨證時注重舌診，以舌體大小及齒痕協(xié)助判斷脾虛程度，以苔色等協(xié)助判斷寒熱，結(jié)合心理疏導(dǎo)及飲食習(xí)慣的糾正，少食海鮮等腸道高致敏性食物，可取得滿意的臨床療效。

［1］謝旭善.消化病經(jīng)方論治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:262－263.

［2］劉 清，李俊達(dá)，何劍琴.廣東深圳地區(qū)腸易激綜合征的臨床調(diào)查研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006，6(26):60 －61.