《金匱要略》立足陰陽(yáng)論病機(jī)※

●張志峰

《金匱要略》繼承《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論，有所發(fā)揮，但該書(shū)專(zhuān)論雜病，結(jié)合諸多病證對(duì)陰陽(yáng)理論的應(yīng)用，則更顯得生動(dòng)而具體，也可以說(shuō)是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)重理論闡釋、少病證應(yīng)用的深入拓展。

1 論雜病總病機(jī)

首篇:“問(wèn)曰:經(jīng)云厥陽(yáng)獨(dú)行，何謂也?師曰:此為有陽(yáng)無(wú)陰，故稱(chēng)厥陽(yáng)。”［1］陰氣虛竭，陽(yáng)氣盛極，甚則有陽(yáng)無(wú)陰，致使孤絕之陽(yáng)上逆，有升無(wú)降而成厥陽(yáng)之證。

第四篇:“陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧?！保?］臟腑陰虛至極，陰不潛陽(yáng)，陽(yáng)盛亦至極，故形成但熱不寒的癉瘧之病。

《靈樞·口問(wèn)》認(rèn)為“陰陽(yáng)破散，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽(yáng)相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮危耸涑！敝隆鞍俨≈忌保?］，陰陽(yáng)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血失和，是百病由生的病機(jī)。此亦借討論“厥陽(yáng)獨(dú)行”、“癉瘧”從而揭示了雜病的總病機(jī)——陰陽(yáng)失和。

2 論臟腑病機(jī)

《金匱要略》論臟腑病機(jī)，多以陰陽(yáng)理論闡發(fā)之?；蛘搯我慌K腑陰陽(yáng)盛衰致病，或論一臟腑波及它臟腑致病，如子病累母或母病及子，均不離陰陽(yáng)，體現(xiàn)出了《金匱要略》臟腑辨證的特色。

2.1 肝陰陽(yáng)盛衰

2.1.1 肝氣(陽(yáng))上逆 第八篇:“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之?！保?］病由驚恐惱怒，肝氣(陽(yáng))郁結(jié)化熱，形成沖氣上逆。肝病及脾，故腹痛;臟病及腑，故往來(lái)寒熱。奔豚湯中李根白皮、黃芩、葛根、當(dāng)歸、川芎、芍藥以治肝，生姜、甘草、半夏以治脾，可謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的具體運(yùn)用。

2.1.2 肝陰血虛及陽(yáng) 第十篇:“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”［1］;第二十一篇:“產(chǎn)后腹中 痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”［1］;當(dāng)歸生姜羊肉湯所主寒疝和產(chǎn)后腹痛均為肝血虧虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛而生內(nèi)寒，以腹中寒痛為主癥，故以羊肉、當(dāng)歸補(bǔ)血以生氣(陽(yáng))，陽(yáng)生則寒祛痛除。

2.1.3 肝陰血虛及心 第六篇:“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。”［1］肝血不足，陰虛內(nèi)熱，母病及子，熱擾心神，故心煩不得眠。酸棗湯重用棗仁酸以補(bǔ)肝之陰血，并用苦寒的知母以瀉熱，還用甘草、茯苓甘淡之品以調(diào)脾，符合《金匱要略》首篇“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”［1］所立肝虛之治則。

2.2 心陰陽(yáng)盛衰

2.2.1 心陰虛及陽(yáng) 第八篇:“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，……與桂枝加桂湯主之。”［1］誤發(fā)其汗，汗出多而心陰大損，陰損及陽(yáng)，心、腎陽(yáng)虛，寒邪從針處入侵，陰寒內(nèi)盛，上凌心陽(yáng)，以致氣從少腹上沖，直至心下。故外用灸法，溫經(jīng)散寒，內(nèi)服桂枝加桂湯，調(diào)和陰陽(yáng)，平?jīng)_降逆。

2.2.2 心陰虛及肺 第四篇:“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！保?］情志不遂，日久郁結(jié)化火，擾亂心神，灼傷心陰，心病傳肺，肺陰受損，心肺陰虛內(nèi)熱，故癥見(jiàn)“口苦”、“小便赤”、“脈微數(shù)”等。百合地黃湯中百合色白入肺經(jīng)滋肺陰、清肺熱，地黃汁色黑入腎經(jīng)滋腎水以清心火，程門(mén)雪先生認(rèn)為該方體現(xiàn)了“見(jiàn)心之病，知心傳肺，當(dāng)先實(shí)肺”的治則。

2.2.3 心肺陽(yáng)虛 第九篇:“……陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！保?］“陽(yáng)微”主心肺陽(yáng)虛，上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振;“陰弦”主居于中、下焦的陰寒、痰飲之邪。正由于上焦陽(yáng)微，居于中、下焦的陰弦之邪趁虛而上，故見(jiàn)“喘息咳唾，胸背痛，短氣”的主癥，“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”的主脈，并以瓜蔞薤白白酒湯的主方治之，方中薤白辛溫通陽(yáng)散結(jié)以止痹痛，瓜蔞苦寒豁痰下氣寬胸，白酒辛溫通陽(yáng)助藥勢(shì)。

2.3 脾陰陽(yáng)盛衰

2.3.1 脾胃陰陽(yáng)兩虛 第六篇:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”［1］脾胃為氣血生化之源、一身氣機(jī)升降之樞，如其陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，甚而陰陽(yáng)兩虛，可致寒熱錯(cuò)雜之證。脾胃陽(yáng)虛及肝，故里急;子病累母，故心悸、夢(mèng)多;脾胃陽(yáng)虛有寒，故腹痛、四肢酸疼;脾陰虛及腎，故手足煩熱、夢(mèng)失精;母病及子，故咽干口燥。故以小建中湯從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰，則中氣自建?！缎牡洹?“是方甘與辛合而生陽(yáng)，酸得甘助而生陰，陰陽(yáng)相生，中氣自立。是故求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”［3］

2.3.2 脾胃陽(yáng)虛及心肺 第十篇:“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！保?］脾胃陽(yáng)衰，陰寒肆虐，上及于心肺，則心胸中大寒痛;下及于腹，則腹中寒痛;三焦上下寒邪內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，寒氣攻沖，則腹皮起有頭足而痛不可近。故以大建中湯溫陽(yáng)建中，祛寒止痛。

2.3.3 脾陰虛及陽(yáng) 第十七篇:“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”［1］趺陽(yáng)脈候脾胃之氣，胃宜降則和，其脈浮為胃陽(yáng)虛浮;脈澀為脾陰不足，陰虛及陽(yáng)，中陽(yáng)虧虛，脾失運(yùn)化，故見(jiàn)胃反之證。同篇:“胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！先?，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮藥取升半，溫服一升，余分再服?！保?］大半夏湯以人參、白蜜補(bǔ)脾氣、益脾陰，以半夏和降胃氣，“和蜜揚(yáng)之二百四十遍”，其目的在于蜜、水混合均勻，藥液可較久留于胃脘，利于滋補(bǔ)脾陰以復(fù)其陽(yáng)。

第十一篇:“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之?！保?］與上不同，此處趺陽(yáng)脈浮主胃熱氣盛，澀亦主脾陰不足，陰不足則陽(yáng)偏亢，脾氣升清太過(guò)，升極而降，故小便頻數(shù);胃強(qiáng)脾弱，脾不能為胃行其津液，腸道失潤(rùn)故大便干結(jié)。麻子仁丸既清泄陽(yáng)明之燥熱以抑胃強(qiáng)，又滋潤(rùn)太陰之津液扶助脾弱，達(dá)到潤(rùn)下通便之目的。

2.3.4 脾陰陽(yáng)兩虛及肺 第十篇:“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。”［1］脾陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)生，故腹中痛、手足厥冷;脾陰虛，筋脈、肌肉失養(yǎng)，故手足不仁。母病及子，肺衛(wèi)氣虛，若兼風(fēng)寒外襲，內(nèi)、外寒合邪，又見(jiàn)身疼痛。抵當(dāng)烏頭桂枝湯以大烏頭煎溫陽(yáng)起沉寒緩急痛，桂枝湯既和營(yíng)衛(wèi)解表寒又調(diào)陰陽(yáng)和脾胃，正如徐彬所說(shuō):“桂枝湯者，……表證得之，為解肌和榮衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽(yáng)”［4］，此處兩方面功效兼而有之。

2.3.5 脾腎陽(yáng)虛 第十篇:“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！保?］脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，水濕內(nèi)停，寒氣相搏則腹中雷鳴切痛;寒飲上干心肺，脾病反侮肝木則胸脅逆滿;腎水反侮胃土，水寒上逆于胃則嘔吐。本方脾腎并補(bǔ)，炮附子溫腎散寒止痛，半夏、甘草、大棗、粳米調(diào)補(bǔ)脾胃緩急降逆，諸藥合用可振復(fù)陽(yáng)氣，散寒化濕。

第十六篇:“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！保?］脾腎陽(yáng)虛，脾失統(tǒng)攝，血滲于下故便血;腎陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生故腹痛、手足不溫甚則肢冷神倦。黃土湯以灶心黃土溫脾澀腸止血，制附子溫腎陽(yáng)散寒并助中陽(yáng)恢復(fù)，二者為方中主藥。

第二十篇:“婦人懷娠六七月，……腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。”［1］脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，寒凝氣滯，故胎脹、腹痛;胞宮失于溫煦，故少腹疼痛、惡寒如扇。附子湯雖有方名而無(wú)藥，徐彬等認(rèn)為應(yīng)是《傷寒論》的附子湯(炮附子二枚，茯苓三兩，人參二兩，白術(shù)四兩，芍藥三兩)，該方脾腎并補(bǔ)，暖宮安胎。

2.3.6 脾陽(yáng)虛及腎 第十一篇:“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之。”［1］脾陽(yáng)虧虛，失于運(yùn)化，身勞汗出，濕衣附身，寒濕不化，痹阻陽(yáng)氣，著于腰部，日久及腎，致腎陽(yáng)亦虛，故成腎著之病。甘姜苓術(shù)湯溫中散寒，健脾燥濕，取“見(jiàn)腎之病，知脾所傳，當(dāng)先實(shí)脾”之義，亦是治病求本的體現(xiàn)。

2.4 肺陰陽(yáng)盛衰

2.4.1 肺陽(yáng)虛 第七篇:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，……以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！保?］虛熱肺痿失治，日久陰損及陽(yáng)，可致肺中虛冷;素體陽(yáng)虛，肺陽(yáng)虛衰，亦致肺寒清冷。肺陽(yáng)虛，通調(diào)水道失司，母病及子，腎、膀胱主水液失職，故口不渴而遺尿、小便數(shù)。甘草干姜湯培土生金以溫復(fù)肺陽(yáng)。

2.4.2 肺氣虛及脾 第十篇:“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，……其脈沉緊者，大烏頭煎主之?！保?］肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外不固，外寒入中，故惡寒;寒邪由肺及脾、胃，損傷脾胃陽(yáng)氣，外寒與里寒相合，故不欲食、腹痛;甚者見(jiàn)白汗出，手足厥冷，脈沉緊。大烏頭煎以大辛大熱的烏頭起沉寒痼冷，溫通經(jīng)脈，緩急止痛。

2.4.3 肺陰虛 第七篇:“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之?！保?］津液耗傷，肺胃陰虛，虛火上炎。肺失宣降，故咳、喘;熱灼津傷，故咽喉不利。麥門(mén)冬湯重用麥門(mén)冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清虛熱;人參、甘草、粳米、大棗、半夏則養(yǎng)胃益氣降逆，氣能生津，津液充沛，虛火自斂，亦有培土生金之意。

2.5 腎陰陽(yáng)盛衰

2.5.1 腎氣不足 第五篇:“崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁”［1］;第六篇:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”［1］;第十二篇:“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”［1］;第十三篇:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”［1］;第二十二篇:“問(wèn)曰:婦人病，飲食如故，……但利小便則愈，宜腎氣丸主之”［1］。八味腎氣丸在《金匱要略》中凡五見(jiàn)，無(wú)論小便利與不利，其病機(jī)均為腎氣不足，該方在大隊(duì)滋陰藥中少予溫陽(yáng)之品，意在“陰中求陽(yáng)”、“少火生氣”，以補(bǔ)腎氣之不足，可謂“異病同治”之典范。

2.5.2 腎陰陽(yáng)兩虛 第六篇:“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精?！鹬育埞悄迪牅髦??！保?］失精家，陰精損耗難復(fù)，精血不能上榮頭目，故目眩、發(fā)落;遺精日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛不能溫煦，腎虛及肝，故少腹弦急、陰頭寒;脈極虛芤遲亦為腎陰陽(yáng)兩虛之征。是方調(diào)和陰陽(yáng)，潛鎮(zhèn)攝納，則陽(yáng)能固澀，陰能內(nèi)守，諸癥可愈。

2.5.3 腎陽(yáng)虛及心肺 第九篇:“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！保?］胸痹病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”即“今陽(yáng)虛知在上焦”，指上焦心、肺陽(yáng)虛;但胸痹重證也有“陰微陰弦”者，本條所述即是?！瓣幬ⅰ奔聪陆鼓I陽(yáng)虧虛，累及上焦，致心肺陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)盛，上乘陽(yáng)位，痹阻陽(yáng)氣，故胸痹痛劇而勢(shì)急。治當(dāng)急以“大附子十枚(炮)”溫陽(yáng)通痹止痛以緩急。

2.5.4 腎陽(yáng)虛及心 第九篇:“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！保?］如上所述，心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，但心痛重證也有“陰微陰弦”。腎陽(yáng)虧虛，累及于心，致心陽(yáng)亦虛。下焦水飲、陰寒之邪趁機(jī)凌心，故“心痛徹背，背痛徹心”，如《靈樞·厥病》言:“真心痛，手足清至節(jié)，……，心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”［2］。須以烏頭、附子、蜀椒、干姜等大辛大熱之品協(xié)同使用，才可挽救此陽(yáng)衰欲絕、陰寒極盛之危候。

［1］張家禮主編.金匱要略［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:27、84、162、200、435、133、19、163、65、167、128、194、368、369、219、199、191、346、418、221、143、197、142、113、131、236、270、465、126、174、177.

［2］清·陳夢(mèng)雷.古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄(點(diǎn)校本)·第二冊(cè)·醫(yī)經(jīng)注釋(下)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:235、217.

［3］清·尤在涇集注.金匱要略心典［M］.上海:上海科技出版社，1963:44.

［4］清·徐忠可著.金匱要略論注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:296.