薯蕷丸方證的思考與探索※

● 王 付

薯蕷丸是《傷寒雜病論》中辨治“虛勞，諸不足，風(fēng)氣百疾”的重要治病用方，張仲景為何既論“虛勞”又論“諸不足”，既論“風(fēng)氣”又論“百疾”，其辨證用方的基本思維是什么，又有哪些特殊臨床指導(dǎo)意義，于此試將研究及應(yīng)用體會(huì)探討于次，以拋磚引玉。

1 解讀方藥

1.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中薯蕷(山藥)平補(bǔ)三焦;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;桂枝溫陽通經(jīng);曲消食和胃;干地黃滋補(bǔ)陰津;豆黃卷開胃醒脾;人參補(bǔ)益中氣;川芎理血行氣;芍藥補(bǔ)血斂陰;白術(shù)健脾益氣;麥冬滋陰潤燥;杏仁降肺利氣;柴胡疏利氣機(jī);桔梗宣暢氣機(jī);茯苓益氣滲濕;阿膠滋補(bǔ)陰血;干姜溫中散寒;白蘞散結(jié)氣，除煩熱;防風(fēng)疏散透達(dá);大棗、甘草、蜂蜜，益氣和中。又，方中薯蕷、人參、白術(shù)、茯苓、大棗、甘草、蜂蜜補(bǔ)氣，山藥偏于固澀，人參偏于大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)偏于健脾燥濕，茯苓偏于益氣滲利，大棗、蜂蜜、甘草偏于平補(bǔ)中氣;當(dāng)歸、干地黃、芍藥、阿膠補(bǔ)血，當(dāng)歸偏于活血，干地黃偏于涼血，芍藥偏于斂陰;麥冬滋補(bǔ)陰津;干姜溫陽散寒;桂枝、防風(fēng)、柴胡、白蘞辛散透達(dá)，桂枝偏于辛溫通經(jīng)，防風(fēng)偏于辛溫柔筋，柴胡偏于辛涼理氣，白蘞偏于辛涼散結(jié);川芎活血行氣;杏仁、桔梗宣降氣機(jī)，杏仁偏于降泄，桔梗偏于宣暢;豆黃卷、(神)曲消食，豆黃卷醒脾，神曲偏于和胃;方藥相互為用，以益氣助陽，補(bǔ)血化陰為主，兼以疏散透達(dá)。

方中既用辛溫解表藥如桂枝、防風(fēng)，又用辛涼解表藥如柴胡、白蘞:①若病是風(fēng)寒侵襲，以桂枝、防風(fēng)辛溫解表散寒;若無表證，辛溫解表藥即發(fā)揮辛溫助陽之功且無解表之用;②若病是風(fēng)熱侵襲，以柴胡、白蘞辛涼疏散風(fēng)熱;若無表證，辛涼解表藥即發(fā)揮辛涼助陰之功且無解表之用。可見，方藥發(fā)揮治療作用因病證表現(xiàn)而宜。

1.2 剖析方藥配伍 山藥、大棗、人參、白術(shù)、茯苓與甘草，屬于相須配伍，增強(qiáng)健脾益氣，化生氣血，兼以滲利;阿膠、干地黃、芍藥、當(dāng)歸與川芎，屬于相須配伍，增強(qiáng)滋補(bǔ)陰血，兼以活血行氣;桂枝與防風(fēng)，屬于相須配伍，辛溫透散，有表解表，無表溫通;桂枝與干姜，屬于相使配伍，溫陽通經(jīng);麥冬與干地黃，屬于相須配伍，增強(qiáng)滋補(bǔ)陰津，兼以涼血;杏仁與桔梗，屬于相使配伍，杏仁偏于降，桔梗偏于宣，宣降氣機(jī);曲與豆黃卷，屬于相須配伍，消食和胃除煩;柴胡與桔梗、豆黃卷，屬于相使配伍，辛散透熱，疏利氣機(jī);山藥、大棗、人參、白術(shù)、茯苓、甘草與桂枝、干姜，屬于相使配伍，山藥等六味助桂枝、干姜溫陽化氣，桂枝、干姜助山藥等益氣化陽，增強(qiáng)溫補(bǔ)陽氣;阿膠、干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎與麥冬，屬于相使配伍，阿膠等五味助麥冬滋陰化血，麥冬助阿膠等補(bǔ)血化陰;曲、豆黃卷與桔梗、柴胡，屬于相使配伍，消食和胃，調(diào)理氣機(jī);曲、豆黃卷、桔梗、柴胡與山藥、大棗、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、阿膠、干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎，屬于相反配伍，消不伐正，補(bǔ)不濁膩。

1.3 權(quán)衡用量比例 山藥、大棗、人參、白術(shù)、茯苓與甘草為30∶83∶7∶6∶5∶28，以治氣虛;阿膠、干地黃、芍藥、當(dāng)歸與川芎為 7∶10∶6∶10∶6，以治血虛;桂枝與防風(fēng)為 5∶3，提示辛溫通經(jīng)與辛溫疏散間的用量關(guān)系;桂枝與干姜為10∶3，提示辛溫通經(jīng)與溫陽和中間的用量關(guān)系，以治陰寒;麥冬與干地黃為3∶5，提示滋陰與涼血間的用量關(guān)系，以治陰虛;杏仁與桔梗為6∶5，提示降泄與宣發(fā)間的用量關(guān)系;曲與豆黃卷為1∶1，提示消食與清熱消積間的用量關(guān)系;柴胡與桔梗、豆黃卷為1∶1∶2，提示理氣與消積除脹間的用量關(guān)系;山藥、大棗、人參、白術(shù)、茯苓、甘草與桂枝、干姜為30∶83∶7∶6∶5∶28∶10∶3，提示益氣與溫陽間的用量關(guān)系，以治陽虛;阿膠、干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎與麥冬為7∶10∶6∶10∶6∶6，提示補(bǔ)血與滋陰間的用量關(guān)系，以治陰血虛;曲、豆黃卷與桔梗、柴胡為2∶2∶1∶1，提示消食與行氣間的用量關(guān)系。

2 剖析方證

2.1 思辨“虛勞” 何謂“虛勞”，《傷寒雜病論字詞句大辭典》:“一切虛弱性疾病，經(jīng)久而不愈?！币嗉捶蔷枚挥撊跣约膊?，一般不稱為虛勞，但可稱為虛證，辨識虛勞之范圍，巢元方《諸病源候論》:“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也?！?/p>

何謂五勞，《素問·宣明五氣篇》:“五勞所傷，久視傷血(心)，久臥傷氣(肺)，久坐傷肉(脾)，久立傷骨(腎)，久行傷筋(肝)。”此以闡述虛勞之因及病位在五臟所主。

何謂六極，《諸病源候論·虛勞候》:“六極者，一曰氣極，令人內(nèi)虛，五臟不足，邪氣多，正氣少，不欲言。二曰血極，令人無顏色，眉毛墮落，忽忽喜忘。三曰筋極，令人數(shù)轉(zhuǎn)筋，十指爪甲皆痛，苦倦不能久立。四曰骨極，令人酸削，齒苦痛，手足煩疼，不可以立，不欲行動(dòng)。五曰肌極，令人羸瘦無潤澤，飲食不生肌膚。六曰精極，令人少氣噏噏然內(nèi)虛，五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘?！薄秱s病論字詞句大辭典》:“六極即氣極，血極，筋極，骨極，肌極，精極。極者，極度勞損也?！贝艘躁U述虛勞中六極之虛更甚于五勞。

何謂七傷，①“食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷?！逼邆∫?②“大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，?qiáng)力舉重、久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思慮傷心，風(fēng)雨寒濕傷形，大恐懼不節(jié)傷志?！贝艘躁U述虛勞之因及病變部位在臟。

2.2 權(quán)衡“諸不足” 研究“諸不足”之“諸”:①諸臟腑之“諸”如心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、膀胱、大小腸等;②諸氣血陰陽之“諸”如五臟六腑各有之氣、血、陰、陽。③諸內(nèi)外之“諸”如內(nèi)傷有五臟六腑之氣血陰陽虧損，外感有非時(shí)之寒熱侵襲，亦即內(nèi)傷疾病與外感疾病相互夾雜為病。辨識“不足”的病變證機(jī)乃次于虛弱;“虛勞”即虛損性疾病，非治難以維持正常生活秩序;“不足”即虛弱性狀態(tài)(亞健康狀態(tài))，非治還未影響正常生活秩序。

2.3 探索“風(fēng)氣百疾” 風(fēng)者，百病之長;風(fēng)氣者，非時(shí)之邪風(fēng)之氣;百疾者，內(nèi)傷外感之諸疾;“風(fēng)氣百疾”者，即病變既有外感又有內(nèi)傷，亦即外感疾病與內(nèi)傷雜病相互兼夾，外感疾病若①病變證機(jī)是以風(fēng)寒侵襲為主，方中以桂枝等為主旨在辛溫解表;若②病變證機(jī)是以風(fēng)熱侵入為主，方中以柴胡等為主辛涼透表。

2.4 歸納“薯蕷丸主之” 根據(jù)薯蕷丸方藥組成及其特點(diǎn)，既可作為治療性用方以辨治五臟六腑之“虛勞”，又可作為保健性用方以防治五臟六腑之“不足”，所以應(yīng)用薯蕷丸不能僅僅局限于虛損性疾病。

3 方證辨病

3.1 辨治心臟疾病 如心肌缺血、心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、血液病變等病在其演變過程中出現(xiàn)心悸、倦怠乏力心痛、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈虛弱且符合薯蕷丸辨治要點(diǎn)。

3.2 辨治肺臟疾病 如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等病在其演變過程中出現(xiàn)咳嗽、氣喘、舌質(zhì)淡紅、苔薄且符合薯蕷丸辨治要點(diǎn)。

3.3 辨治腎臟疾病 如慢性腎炎、腎病綜合征等病在其演變過程中出現(xiàn)小便不利、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈虛弱且符合薯蕷丸辨治要點(diǎn)。

3.4 辨治消化疾病 如慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等病在其演變過程中出現(xiàn)脘腹疼痛或不適、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈虛弱且符合薯蕷丸辨治要點(diǎn)。

3.5 辨治內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能低下等病 在其演變過程中出現(xiàn)低熱、倦怠乏力、精神疲憊、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈虛弱且符合薯蕷丸辨治要點(diǎn)。

4 醫(yī)案助讀

4.1 長期低熱 程某，男，48歲，鄭州人。有多年免疫功能低下病史，多次檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常器質(zhì)性病變，屢經(jīng)中西藥治療，可低熱等癥狀未能有效解除，近因病證加重前來診治?？淘\:低熱(37.4℃左右)，倦怠乏力，手心發(fā)熱、手足不溫交替出現(xiàn)，大便干稀不調(diào)，時(shí)而失眠，時(shí)而嗜睡，心神恍惚，腰酸腿軟，口干舌燥不欲飲水，易感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛弱。辨為氣血陰陽俱虛證。治當(dāng)滋補(bǔ)陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。給予薯蕷丸變湯劑:薯蕷 45g，當(dāng)歸 15g，桂枝15g，神曲 15g，淡豆豉 6g，生地黃15g，生甘草 40g，紅參 10g，川芎10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，麥冬 10g，杏仁 10g，柴胡 8g，桔梗 8g，茯苓8g，阿膠 10g，干姜 5g，白蘞 3g，防風(fēng)10g，大棗30枚。6劑，每天1劑，水煎服，每日分3服。二診:精神好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診:低熱未發(fā)，以前方6劑。四診:口干舌燥基本解除，以前方6劑。五診:未再感冒，以前方6劑。六診:諸證基本解除，以前方6劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療3個(gè)月。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)手足不溫辨為陽虛，再根據(jù)手心發(fā)熱辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因心神恍惚辨為氣血虛，以此辨為陰陽氣血俱虛證。方以薯蕷丸(因無豆黃卷，以淡豆豉代)滋補(bǔ)陰津，溫補(bǔ)陽氣，化生氣血，宣利氣機(jī)。方藥相互為用，以奏其效。

4.2 原因不明血小板減少癥 趙某，女，62歲，鄭州人。有6年原因不明血小板減少病史，還有10年余頸椎增生病史，經(jīng)西藥治療在通常下血小板30～45×109/L之間，用中西藥結(jié)合治療40～60×109/L之間，停用西藥血小板則在8～16×109/L之間，近因病友介紹前來診治?？淘\:血小板9×109/L，倦怠乏力，手心發(fā)熱、身體怕冷，失眠，頭暈?zāi)垦；顒?dòng)后加重，多夢，牙齦輕度出血，腰酸腿軟，頸部不適，口干舌燥不欲飲水，易感冒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈虛弱。辨為氣血陰陽俱虛證。治當(dāng)滋補(bǔ)陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。給予薯蕷丸變湯劑:薯蕷45g，當(dāng)歸 15g，桂枝 15g，神曲 15g，淡豆豉 6g，生地黃 24g，生甘草 40g，紅參 10g，川芎 10g，白芍 10g，白術(shù)10g，麥冬 10g，杏仁 6g，柴胡 8g，桔梗6g，茯苓 8g，阿膠 20g，干姜 5g，白蘞 3g，防風(fēng) 6g，大棗 30枚。6劑，每天1劑，水煎服，每日分3服。二診:血小板12×109/L，乏力好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診:血小板21×109/L，手心發(fā)熱基本消除，以前方減生地黃為15g，6劑。四診:血小板28×109/L，倦怠乏力又有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。五診:血小板42×109/L，諸證較前均有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。六診:血小板46×109/L，諸證又有明顯好轉(zhuǎn)，以前方12劑。七診:血小板72×109/L，以前方12劑。八診:血小板91×109/L，以前方6劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3服，治療6個(gè)月。隨訪1年，血小板恢復(fù)正常。

按 根據(jù)全身怕冷辨為陽虛，再根據(jù)手心發(fā)熱辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因頭暈?zāi)垦；顒?dòng)后加重辨為氣血虛，以此辨為陰陽氣血俱虛證。方以薯蕷丸(因無豆黃卷，以淡豆豉代)加阿膠用量旨在補(bǔ)血止血，舌質(zhì)紅加大生地黃用量旨在涼血補(bǔ)血止血，減少防風(fēng)用量旨在減弱透散之力。全方用藥相互為用，以奏滋補(bǔ)陰陽氣血之效。