嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊哌h(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)治療及護(hù)理

高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹

嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊哌h(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)治療及護(hù)理

高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹

燒傷；遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)；急救；護(hù)理；連續(xù)性

嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊叩倪h(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)是院前急救的重要環(huán)節(jié)，搶救危重癥患者生命有著重要意義。我科派人前往外地接診5例嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊邅?lái)我院救治?；颊咿D(zhuǎn)診過(guò)程順利，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年8月2日，長(zhǎng)途緊急接診5例燒傷患者，其中男性4例，女性1例；年齡24～47歲。燒傷面積均＞95%，傷后12～16 h進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)距離80～180 km，夜間出發(fā)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間最快2 h，最長(zhǎng)達(dá)4.5 h。轉(zhuǎn)運(yùn)途中1例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)意識(shí)煩躁，其余生命體征均平穩(wěn)。5例燒傷患者均急診安全轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中休克加深、創(chuàng)面損傷加重現(xiàn)象；所有患者均成功進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院燒傷中心進(jìn)一步治療。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的治療與護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備 （1）出發(fā)前通過(guò)電話了解情況，調(diào)配好救護(hù)車及救援醫(yī)護(hù)人員。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)5例先進(jìn)行傷情評(píng)估，詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)觀察表。具體評(píng)估：基礎(chǔ)生命體征、意識(shí)、尿量、異?；?yàn)、目前治療、全身燒傷狀況、各導(dǎo)管的置管及固定情況等。（3）根據(jù)評(píng)估準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能使用的急救藥品和物品，全部物品呈備用狀態(tài)。（4）根據(jù)燒傷休克復(fù)蘇的特點(diǎn)準(zhǔn)備好晶體及血漿替代品。（5）檢查患者靜脈通道是否可靠，是否方便轉(zhuǎn)運(yùn)。5例全部留置中心靜脈，因全身大面積皮膚燒傷并伴有滲出，增加了固定導(dǎo)管難度。因透明敷料無(wú)法粘貼住燒傷皮膚，我們選用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并在導(dǎo)管末端標(biāo)記導(dǎo)管深度。（6）全部患者采用留置尿管，并給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，做好適時(shí)創(chuàng)面保護(hù)。（7）出發(fā)前計(jì)劃好途中液體量及補(bǔ)液的速度、順序。（8）5例均有吸入性損傷，均進(jìn)行緊急氣管切開(kāi)置管的治療。并與當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)出醫(yī)院簽署了轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議書(shū)。（9）再次確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)各種儀器，包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、靜脈推泵、負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置等性能良好，保證處于備用狀態(tài)。（10）通知病房做好接收傷員準(zhǔn)備。（11）根據(jù)道路信息選擇便捷快速安全的路線出車。并且跟交警聯(lián)系，必要時(shí)需要交通警察領(lǐng)路。（12）通知本院輔診科室做好輔助檢查的準(zhǔn)備，必要時(shí)救護(hù)車直接將患者送到相關(guān)的科室進(jìn)行檢查，然后再進(jìn)入病房，與臨床醫(yī)師進(jìn)行患者交接和治療交接后，再辦理入院手續(xù)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的護(hù)理處置 轉(zhuǎn)運(yùn)途中重點(diǎn)保持治療的連續(xù)性，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）創(chuàng)面保護(hù)、給氧、鎮(zhèn)靜止痛。所有患者途中均給予氧氣吸入，予芬太尼0.2 mg靜脈推泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，其中1例轉(zhuǎn)運(yùn)途中意識(shí)煩躁，給予安定10 mg肌肉注射，鎮(zhèn)靜效果好。（2）不間斷補(bǔ)液，按燒傷休克復(fù)蘇補(bǔ)液計(jì)劃進(jìn)行，注意補(bǔ)液通道的保護(hù)。輸液速度以尿量監(jiān)測(cè)為參考，5例傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中均維持尿量＞30ml/h。其中1例途中出現(xiàn)血壓下降，根據(jù)其燒傷情況、生命體征及之前治療情況，給予加快補(bǔ)液滴注，晶體膠體交替應(yīng)用，40 min后傷員血壓上升，至轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束血壓均維持在正常水平。（3）注意觀察患者的意識(shí)、尿量及生命體征情況。所有患者均連接心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)測(cè)量血壓，接指脈氧監(jiān)測(cè)氧飽和度，其中3例因胸前區(qū)皮膚全部燒傷無(wú)法連接心電電極，每30 min觸摸頸動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)計(jì)數(shù)脈率。所有生命體征及治療記錄予危重護(hù)理記錄單。（4）氣道護(hù)理非常重要，適當(dāng)放開(kāi)氣管切開(kāi)指征是保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。5例均為嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊?，為確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)，出發(fā)前均進(jìn)行了氣管切開(kāi)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦發(fā)生窒息再采取氣管切開(kāi)或氣管插管將比較困難，因此應(yīng)充分利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，對(duì)有可能在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生窒息或呼吸困難的傷員果斷進(jìn)行氣管切開(kāi)，確保呼吸道通暢。途中保持氣道通暢，及時(shí)吸取氣道分泌物，并且妥善固定。其中1例途中意識(shí)煩躁，在肌肉注射安定10 mg后予氣管套管接呼吸機(jī)運(yùn)用。注意應(yīng)用合適的呼吸機(jī)模式，保證呼吸機(jī)各管路連接的正確、緊密，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，保持氣道通暢均十分重要。（5）根據(jù)季節(jié)調(diào)整救護(hù)車內(nèi)空調(diào)溫度，保持車內(nèi)溫度26～28℃。（6）了解患者需求，注重患者主訴，做必要的心理護(hù)理。其中3例主訴煩渴，煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時(shí)不應(yīng)過(guò)多滿足患者不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進(jìn)食可引起急性胃擴(kuò)張、嘔吐、甚至造成窒息。我們用棉棒沾水濕潤(rùn)傷員口唇，做好對(duì)傷員的解釋取得其配合，并及時(shí)調(diào)整輸液速度。（7）為防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中顛簸發(fā)生墜床等意外，選用棉質(zhì)寬帶作為安全帶固定傷員，注意保持安全帶的松緊度，不宜過(guò)緊。（8）根據(jù)傷情評(píng)估及是否有復(fù)合傷等情況,用電話聯(lián)系臨床科室或輔助科室隨時(shí)做好接診檢查或急救準(zhǔn)備。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接5例燒傷患者急診轉(zhuǎn)運(yùn)，從應(yīng)急救援車進(jìn)入醫(yī)院到重癥病房要嚴(yán)格進(jìn)行交接，包括各種管道留置時(shí)間、傷后的救治情況等，但交接時(shí)間最好不超過(guò)30 min。為患者盡快進(jìn)行正規(guī)救治贏得時(shí)間。

3 討論

3.1 燒傷救治 （1）救治的連續(xù)性。燒傷救治工作的及時(shí)性與連續(xù)性非常重要，一是休克期液體復(fù)蘇及早期處理的連續(xù)性；二是檢傷、分診、轉(zhuǎn)運(yùn)及相關(guān)醫(yī)院及科室救治工作的連續(xù)性[1]。燒傷的院前急救過(guò)程中，外出接診醫(yī)師及護(hù)士在確保上述連續(xù)性方面起到至關(guān)重要的作用。因此，做好上述各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，能夠確保救治工作的連續(xù)性，提高燒傷患者院前處置的質(zhì)量及救治的成功率。（2）檢傷分類。這是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類的過(guò)程。檢傷分類常用于戰(zhàn)場(chǎng)、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設(shè)施和人員無(wú)法同時(shí)滿足所有患者的治療需要時(shí)不得不執(zhí)行的分配舉措，是不得已而為之但又必須為之的重要醫(yī)療行動(dòng)[2]。（3）傷情評(píng)估。嚴(yán)重?zé)齻且环N并發(fā)癥多、病情變化迅速、病死率高的動(dòng)態(tài)損傷。燒傷患者可能同時(shí)合并其他部位損傷造成復(fù)合傷。因此，接觸患者后應(yīng)迅速進(jìn)行傷情評(píng)估，本組病例全部行氣管切開(kāi)，以防止喉頭水腫造成窒息及減少生理無(wú)效腔，改善呼吸功能。同時(shí)給予高濃度氧氣，糾正缺氧。若有血?dú)庑?，特別是張力性氣胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，恢復(fù)胸腔正常壓力，對(duì)疑有氣管或肺損傷者立即進(jìn)行手術(shù)治療，備好呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作。嚴(yán)重?zé)齻橛行菘嘶颊叩奶攸c(diǎn)為并發(fā)癥多，臨床癥狀復(fù)雜，多種傷情既彼此掩蓋又相互作用，早期診治困難，病情轉(zhuǎn)歸遷延，尤其是并發(fā)休克或昏迷，氧分壓常常降至危險(xiǎn)水平，所以嚴(yán)重多發(fā)傷常危及生命，應(yīng)進(jìn)行生命體征的連續(xù)監(jiān)測(cè)[3]，以保證患者生命安全。（4）液體復(fù)蘇。迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量是護(hù)理必需的選擇[4]。盡快完成交叉配血，以備血。盡可能行深靜脈穿刺，以便快速大量的輸液輸血和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化?？焖俳㈧o脈通路后快速輸液、輸血，以擴(kuò)充血容量糾正休克。采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，根據(jù)中心靜脈壓掌握補(bǔ)液量及滴速，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度。注意轉(zhuǎn)送途中生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師共同處理，同時(shí)做好搶救記錄及交接班工作。（5）快速擴(kuò)容。液體復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施之一，嚴(yán)重?zé)齻橛行菘嘶颊呔嬖谘萘坎蛔愫臀⒀h(huán)障礙，早期快速足量擴(kuò)充血容量是搶救創(chuàng)傷成功的關(guān)鍵[5]。

3.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)是救治的關(guān)鍵 對(duì)本組5例嚴(yán)重?zé)齻颊?，傷情重，并發(fā)癥多，救治難度大。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，全部傷員均順利、安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地。嚴(yán)重?zé)齻樾菘嘶颊唛L(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)既涉及醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，又涉及醫(yī)療法規(guī)問(wèn)題，為此必須把挽救患者生命放在首位[6]。要加強(qiáng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及各種應(yīng)急事件處置能力的培養(yǎng)，才能把患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院進(jìn)行救治。嚴(yán)重?zé)齻颊哚t(yī)療急救處置中，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程構(gòu)成最大、最直接威脅的是轉(zhuǎn)運(yùn)途中危及生命并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前使所有危及生命的并發(fā)癥都得到有效處理[7]。做好出發(fā)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的醫(yī)療護(hù)理處置、入院前準(zhǔn)備等各個(gè)環(huán)節(jié)工作至關(guān)重要。盡快處理危及生命的并發(fā)癥；綜合治療措施得當(dāng)、及時(shí)是挽救患者生命的重要條件。對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咧委煵荒芘浜匣虍?dāng)?shù)刂委煑l件太差時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，后在繼續(xù)補(bǔ)液的同時(shí)用快速平穩(wěn)的運(yùn)輸工具轉(zhuǎn)運(yùn)。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要做到嚴(yán)密組織，責(zé)任明確；救治力量前伸；在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中盡快確定傷情；轉(zhuǎn)運(yùn)前首先處理危及生命的并發(fā)癥[7]。適當(dāng)放開(kāi)氣管切開(kāi)適應(yīng)證，把握好轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中對(duì)重傷員進(jìn)行細(xì)致觀察，加強(qiáng)呼吸道管理，縮短銜接間隔是保證遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)安全實(shí)施的關(guān)鍵。

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（收稿：2015-03-10修回：2015-07-12編校：丁艷玲）

R 644，R 472

A

2095-3496（2015）03-0177-03

200120上海，上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)室（高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹）

呂劍虹，E-mail：13818382525@163.com