持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

張 娟，王婷婷，孔冰潔

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

張 娟，王婷婷，孔冰潔

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法（CQI）在維持性血液透析患者急救護(hù)理中應(yīng)用及效果。方法：回顧性分析本科室2014年1～5月維持性血液透析患者急救護(hù)理資料，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，制定改進(jìn)方案，在加強(qiáng)理論、操作培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展小組式急救情景模擬演練，并以急救護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士各項考核成績等指標(biāo)評價效果。結(jié)果：實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后急救護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士各項考核成績顯著提高（P＜0.01）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了護(hù)士急救理論和操作技能，提升了血液透析急救護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊凝聚力。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；血液透析；急救護(hù)理

在我國終末期腎病的發(fā)病率在10/10萬以上，血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一[1]。在血液透析的過程中極易發(fā)生各種急性并發(fā)癥，且這種并發(fā)癥發(fā)生快，病情重，不立即處理常危及患者的生命。在爭分奪秒的搶救現(xiàn)場，急救護(hù)理人員的嫻熟技能、醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)與高效直接關(guān)系到搶救的質(zhì)量和搶救成功率[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，在以往的全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上關(guān)注了過程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制[3]。在透析過程中護(hù)士承擔(dān)的任務(wù)和責(zé)任是很大的，血液透析中急性并發(fā)癥的觀察和處理直接關(guān)系到透析患者的生存質(zhì)量和護(hù)理安全。雖然血液透析護(hù)士經(jīng)過護(hù)理技能的培訓(xùn)與考核，但在實際的搶救過程中，更多注重操作步驟和流程，忽略配合與協(xié)調(diào)，臨床應(yīng)急搶救能力較低。為提高血液透析護(hù)士的急救能力和應(yīng)急處理能力，提升急救護(hù)理質(zhì)量，我們對2014年6～10月血液透析患者急救護(hù)理實施了CQI，效果較好，現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 我科共有護(hù)士27名，其中男性3名，女性24名；年齡22～33歲，護(hù)齡1～10年；學(xué)歷本科6名，大專21名；其中主管護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士21名。均經(jīng)過醫(yī)院和科室的培訓(xùn)合格上崗，但缺乏血液透析患者急救護(hù)理經(jīng)驗。患者資料如下：（1）2014年1～5月未采用CQI管理的62例次血液透析中急救患者。（2）2014年6～10月采用CQI管理后的70例次血液透析中急救患者。納入本研究透析中發(fā)生的并發(fā)癥包括：血液透析中合并高血壓危象35例、低血容量性休克33例、嚴(yán)重心律失常31例、體外循環(huán)凝血18例、失衡綜合征15例。

1.2 方法 學(xué)習(xí)并掌握CQI的理論和方法，運(yùn)用CQI理論發(fā)現(xiàn)問題的根源，并提出有效的解決方法[4]。我科于2014年6月成立CQI管理小組，其中27名護(hù)士均為組員，科室護(hù)士長為組長，其中護(hù)士長負(fù)責(zé)CQI管理方案的制訂和落實，起主導(dǎo)作用。組長組織組員依照透析記錄單、質(zhì)量督導(dǎo)記錄、病例討論記錄以及醫(yī)護(hù)配合滿意度對CQI管理前存在的問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，依照護(hù)士急救護(hù)理質(zhì)量和急救考核成績進(jìn)行效果評價，并對實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的資料進(jìn)行總結(jié)、分析和再改進(jìn)。所有組員參與實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.2.1 急救護(hù)理存在問題及原因分析 （1）急救過程中進(jìn)入急救狀態(tài)不及時，應(yīng)激能力差，不夠沉著冷靜，占整個因素的30%。主要原因包括：①我院血液透析護(hù)士隊伍偏年輕化，大多為應(yīng)屆畢業(yè)生，很少遇到血液透析?？撇l(fā)癥的急救，導(dǎo)致遇到急救時不能及時進(jìn)入狀態(tài)；②面對不常遇見的急救場景，護(hù)士在心理上感到害怕和恐懼，表現(xiàn)出不冷靜的狀態(tài)。（2）急救時急救器材使用不嫻熟，護(hù)理操作質(zhì)量不高，占整個因素的30%。主要原因包括：①血液透析護(hù)士雖然專科操作熟練，但對于留置針穿刺、除顫儀這些日常工作中很少用到的操作雖然經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，但使用較少在急救時難免出現(xiàn)操作不熟練；②在患者病情危急的情況下，急救護(hù)士的心理素質(zhì)差，執(zhí)行操作速度較慢導(dǎo)致急救質(zhì)量下降。（3）急救時分工協(xié)作及配合不默契，出現(xiàn)“斷層”現(xiàn)象，占整個因素的40%。主要原因包括：①急救時護(hù)士均處于高度緊張狀態(tài)，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時有多名護(hù)士爭相執(zhí)行，而在醫(yī)師再次下達(dá)醫(yī)囑時卻無人及時執(zhí)行，這就出現(xiàn)搶救“斷層”現(xiàn)象；②急救過程中無專人統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，醫(yī)護(hù)、護(hù)士之間配合溝通不暢；③發(fā)現(xiàn)急救時未及時安排專人記錄，觀察病情不夠主動。

1.2.2 制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并實施 （1）加強(qiáng)?？萍本壤碚撝R培訓(xùn)。組長根據(jù)常見急癥的特點制定專科急救理論知識培訓(xùn)計劃，由教學(xué)組長擔(dān)任培訓(xùn)秘書，科室從事血液透析5年以上的護(hù)師擔(dān)任授課老師，培訓(xùn)內(nèi)容為血液透析急癥患者的搶救處理措施和經(jīng)驗分享，所有理論課件經(jīng)護(hù)士長審核把關(guān)，培訓(xùn)后組織統(tǒng)一考試，合格后方可進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)與考核。（2）組織專科急救技能崗位大練兵，提高急救技能。對血液透析所需的?？萍本燃寄茼椖窟M(jìn)行整理和歸納，并組織操作流程的細(xì)化和修訂，由教學(xué)組長擔(dān)任示教，全員培訓(xùn)，并在科室展開崗位大練兵，評選急救“技術(shù)能手”，并由技術(shù)能手負(fù)責(zé)疑難操作的技術(shù)幫帶，幫助全體護(hù)士共同進(jìn)步。（3）開展小組式情景模擬演練。在傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式下，護(hù)士的技術(shù)應(yīng)用能力和團(tuán)隊協(xié)作能力相對較弱。而情景模擬演練是通過模擬事件的角色、環(huán)境和發(fā)生發(fā)展過程，讓護(hù)士親身體驗和感受，把握理論和技能的一種培訓(xùn)方式，具有直觀、形象、生動的特點[5]。在每次搶救結(jié)束后組織病例討論，查找本次急救存在的問題與不足，組長組織全體組員進(jìn)行討論，從而制定一套相對全面的演練方案，同時進(jìn)行場景重現(xiàn)，以3人為單位展開小組式情景模擬演練。具體方案如下：①情景設(shè)置：根據(jù)血透室的?？铺攸c，設(shè)置急救場景，如高血壓危象、低血容量性休克、過敏性休克等；②進(jìn)行角色分工，安排演練方案：假設(shè)出現(xiàn)一名急癥需搶救患者，假設(shè)現(xiàn)有某一小組有3名在班護(hù)士（根據(jù)血透室工作特點，至少有3名護(hù)士在崗），A護(hù)士：護(hù)師職稱，從事血液透析護(hù)理工作3年以上，為主搶救護(hù)士，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑，對患者進(jìn)行病情觀察；B護(hù)士：工作一年以上，擔(dān)任輔助搶救護(hù)士，主要負(fù)責(zé)護(hù)理文書記錄和輔助操作，如配液、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等；C護(hù)士：從事血液凈化3個月以上正式護(hù)士，負(fù)責(zé)患者家屬的安撫和其他透析患者的治療護(hù)理；③進(jìn)行角色互換：因搭班護(hù)士不同，將不同的小組進(jìn)行組間人員調(diào)動，同時進(jìn)行組內(nèi)角色互換，從而提高不同護(hù)士之間的協(xié)作能力；④分析總結(jié)：演練結(jié)束后對存在問題進(jìn)行匯總討論，查找不足，應(yīng)用質(zhì)量環(huán)（PDCA）循環(huán)進(jìn)行再改進(jìn)，同時指導(dǎo)護(hù)士將演練的方案應(yīng)用到臨床搶救中，不斷提高急救技能和配合默契度。（4）定期組織考核和講評。每月組織急救理論和技能考核，根據(jù)各小組急救演練的演練情況進(jìn)行評分，并評出“最佳急救組合獎”，并在全科大會上提出表揚(yáng)，提高護(hù)士參加急救工作的積極性。

1.3 評價方法 （1）總結(jié)分析血液透析急救護(hù)理存在的質(zhì)量問題，比較實施CQI前后護(hù)理文書、治療處置、搶救配合、急救器材使用四方面存在問題的例數(shù)。（2）比較實施CQI管理前后護(hù)士的?？评碚摗⒓本燃寄芎湍M急救考核成績，其中模擬急救的評委由科室主任、醫(yī)師、護(hù)士長共同擔(dān)任，隨機(jī)3人一組，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗及計量資料采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01為差異顯著或差異非常顯著。

2 結(jié)果

2.1 實施CQI前后急救護(hù)理質(zhì)量問題比較 實施CQI后，急救護(hù)理中各類問題的出現(xiàn)均顯著少于實施CQI前，差異非常顯著（P＜0.01）。見表1。

2.2 實施CQI管理前后?？评碚?、急救技能和模擬急救成績比較 實施CQI管理后專科理論、急救技能和模擬急救的考核得分顯著提高，差異非常顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 實施CQI前后血液透析患者急救護(hù)理質(zhì)量問題分析n （%）

表2 實施CQI管理前后護(hù)士各項考核得分比較（s ，n =27）

表2 實施CQI管理前后護(hù)士各項考核得分比較（s ，n =27）

組別CQI前CQI后P值?？评碚?1.25±2.56 94.12±3.42＜0.01急救技能75.23±4.62 95.26±2.91＜0.01模擬急救70.25±6.25 92.51±3.12＜0.01

3 討論

3.1 實施CQI提升血液透析急救護(hù)理質(zhì)量 我們發(fā)現(xiàn)實施CQI后急救護(hù)理存在的問題均明顯減少。護(hù)理質(zhì)量是確保護(hù)理安全的基石，傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式只注重理論和操作的分項培訓(xùn)，使得護(hù)士的綜合急救能力得不到有效的提高，從而影響了血液透析急救護(hù)理質(zhì)量。實施CQI將理論技能培訓(xùn)與小組式情景模擬演練相結(jié)合，將護(hù)理工作中的不足及時反饋，使得培訓(xùn)的目的性和計劃性增加[5]。從而提高了血液透析急癥搶救的成功率，保障護(hù)理安全，提高急救護(hù)理質(zhì)量。

3.2 實施CQI提高護(hù)士?？评碚撍胶图本燃寄軐嵤〤QI后護(hù)士的?？评碚摮煽兒图本燃寄芸己擞辛嗣黠@提高（P＜0.01）。扎實的專科理論基礎(chǔ)是提高血液透析護(hù)士急救能力的前提，而通過小組式情景模擬演練使護(hù)士明確了血液透析患者急癥搶救時的薄弱環(huán)節(jié)和需要努力的方向，激發(fā)了護(hù)士主觀能動性和學(xué)習(xí)的積極性[6]。急救技術(shù)是急癥搶救中最基本的組成部分，但由于血液透析護(hù)士在日常工作中參與搶救的次數(shù)較少，在應(yīng)對搶救時難免出現(xiàn)操作不熟練的情況。通過反復(fù)的幫帶學(xué)習(xí)和小組式情景模擬演練，使得血液透析護(hù)士將急救技術(shù)融入情景模擬訓(xùn)練中，提高急救技能。

3.3 實施CQI有利于增強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊凝聚力 本文中從管理層面查找血液透析急救中存在問題，并通過加強(qiáng)?？评碚撆嘤?xùn)、急救技能練兵、開展小組式情景模擬演練和講評等改進(jìn)措施，其中小組式情景模擬演練更是體現(xiàn)了CQI持續(xù)的改進(jìn)和提升質(zhì)量的中心思想。血液透析中患者病情變化快，通過對護(hù)士進(jìn)行情景設(shè)置、角色分工和血液透析急癥規(guī)范化、程序化的搶救分工配合，確保搶救工作急而有序、行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間[7]。傳統(tǒng)的急救方法，忽視了搶救過程的靈活性和合理性[8]。實施CQI后，尤其是開展小組式情景模擬演練，使得護(hù)士不是一個操作個體，需要護(hù)士在急救中明確角色分工，相互配合，體現(xiàn)搶救工作的整體性。通過不斷地總結(jié)分析，查找配合中的不足，不斷積累經(jīng)驗，持續(xù)提高急救技能和配合默契度，從而持續(xù)提升急救護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力。

[1]吳艷春，冉玉力，廖雪嬌.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對血液透析半永久留置導(dǎo)管患者營養(yǎng)狀態(tài)及長期并發(fā)癥的護(hù)理研究[J].中國保健營養(yǎng)，2014，4（上）：2033-2034.

[2]王學(xué)琴.醫(yī)護(hù)合作仿真模擬急救演練的實踐[J].護(hù)理研究，2009，23（1）：195-196.

[3]朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在靜脈留置針規(guī)范護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：279-281.

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[8]戴淑旦.急救模擬演練在急診科低年資護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2012，11（1）：27-29.

（收稿：2015-06-21修回：2015-07-27編校：丁艷玲）

Application of continous quality improvement on emergency nursing of hemodialysis patients s

ZHANG Juan，WANG Ting-ting，KONG Bing-jie.Blood purificationⅡof PLA 307 Hospital，Beijing 100071，China

Obje cc tt ii ve：To explore the application and effect of Continuous Quality Improvement(CQI)on emergency nursing of maintenance hemodialysis(MHD)patients.Mett hods s：A retrospective analysis of MHD emergency nursing data in our department from January to May 2014 was studied.We set up continuous quality improvement group，make improvement solution，carry out group scene simulation exercises based on strengthening the theory and operation training,and evaluate the effect of index of the quality of emergency nursing and nurses’various performance etc.Res sullttss：The quality of emergency nursing and nurses’various performance improved a lot after CQI(P＜0.01).Conclussiion：CQI improved nurses’emergency theory level and operation skills, raised emergency nursing quality of hemodialysis and strengthened the cohesion of nursing team.

ntinuous quality improvement；Hemodialysis；Emergency nursing

R 472.2；R 692.5

A

2095-3496（2015）03-0148-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院血液凈化二區(qū)（張 娟，王婷婷，孔冰潔）