1例腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎藥學(xué)監(jiān)護(hù)及體會(huì)

曹明雪，羅曉，吳榮榮，秦立，朱紅，任秋霞

（1.中國人民解放軍第三○二醫(yī)院臨床藥學(xué)室，北京100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

1例腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎藥學(xué)監(jiān)護(hù)及體會(huì)

曹明雪1，羅曉2，吳榮榮1，秦立1，朱紅1，任秋霞1

（1.中國人民解放軍第三○二醫(yī)院臨床藥學(xué)室，北京100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

目的探討腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法。方法臨床藥師全程參與1例腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎患者的治療過程，包括藥物方案的制訂、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，并提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)中需關(guān)注的問題。結(jié)果臨床藥師通過全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)治療方案提出建議，能及時(shí)協(xié)助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和解決患者藥物治療問題，促進(jìn)合理用藥。結(jié)論臨床藥師積極參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高藥物治療的安全和有效性。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；卡氏肺孢子蟲；腎移植

卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）為器官移植術(shù)后患者較常見的機(jī)會(huì)性感染，在腎移植患者中發(fā)病率為2%～11%［1］。其臨床起病隱匿，發(fā)展迅速，如未及時(shí)治療，死亡率高達(dá)100%，因此早期診斷、治療和預(yù)防非常重要。筆者主要探討了卡氏肺孢子菌感染的治療措施、治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略及藥師參與整個(gè)治療所發(fā)揮的作用。

1　臨床資料

患者，男，55歲，因“咳嗽1月，發(fā)熱12天”于2014年5月7日來院就診。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，活動(dòng)后喘憋，伴乏力，全身不適，盜汗。12 d前，夜間出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、氣短、憋氣，體溫38℃，到懷柔縣醫(yī)院就診，行胸CT檢查示“雙肺炎癥”，給予頭孢曲松（具體劑量不詳）靜脈滴注抗感染治療，無明顯緩解。此后每晚12點(diǎn)體溫升高，最高達(dá)39.6℃，給予退燒針、肛門栓（具體不詳）后5～6 h體溫可降至正常，次日晚12點(diǎn)復(fù)升。遂就診于中日友好醫(yī)院，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）9.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（GR）82.5%，紅細(xì)胞（RBC）4.64×1012/L，血紅蛋白（HGB）139 g/L，血小板（PLT）250×109/L；巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體陽性。先后給予“頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、聯(lián)苯甲氧芐啶片4片，每6h1次抗感染，更昔洛韋抗病毒，甲潑尼龍40mg，每日2次后減為40mg，每日1次”等治療（具體用藥時(shí)間不詳）。近5 d未再發(fā)熱，仍偶有咳嗽?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診療前來院，門診以“腎移植術(shù)后肺炎”收入院。既往糖尿病病史22年，目前胰島素諾和銳15-16-20 U三餐前、來得時(shí)30 U睡前皮下注射控制血糖，近期使用激素，血糖波動(dòng)較大。糖尿病腎病5年，尿毒癥透析1年，腎移植3月余，服用環(huán)孢素軟膠囊（新賽斯平）75 mg、每日2次，麥考酚鈉腸溶片（米芙）3片、每日2次，強(qiáng)的松10mg抗排異。骨質(zhì)疏松病史10余年，規(guī)律服用骨化三醇（羅蓋全）0.25μg、每日1次，碳酸鈣2粒、每日3次。冠狀動(dòng)脈供血不足病史10年，規(guī)律服用單硝酸異山梨酯（欣康）片1片、每日1次，拜阿司匹林1片、每日1次，近1個(gè)月停拜阿司匹林。腎性高血壓病史5年，近期血壓恢復(fù)正常，未服藥。痛風(fēng)病史5年，未用藥。帶狀皰疹病史2年，已愈。無藥物及食物過敏史。

患者入院后完善檢查。血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.70×109/L，GR 80.6%，Hb 130 g/L，PLT 40×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L。生化檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）46 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）62.0 U/L，白蛋白（ALB）24.0 g/L，肌酐（Cr）116.0μmol/L，尿素氮（BUN）14.54mmol/L；鈉（Na）136.4mmol/L，鉀（K）4.52mmol/L；體溫最高39.5℃，咳嗽，痰少，聽診雙肺呼吸音粗，WBC及GR增高，G試驗(yàn)結(jié)果升高明顯，胸CT見間質(zhì)性肺炎改變，患者卡氏肺孢子菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）結(jié)果曾為陽性，且可見卡肺孢囊，診斷卡氏肺孢子菌感染明確，同時(shí)降鈣素原（PCT）升高，考慮合并細(xì)菌感染，并且左下肺有實(shí)變影。

2　方法與分析

2.1治療方法

入院先后給予美羅培南1 000mg靜脈滴注、每8 h 1次，克林霉素600mg靜脈滴注、每12 h 1次，哌拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注、每8 h 1次等抗細(xì)菌，阿奇霉素覆蓋支原體、衣原體，更昔洛韋抗病毒，聯(lián)磺甲氧芐啶片（2片）口服、每日2次，卡泊芬凈50mg、每日1次治療卡氏肺孢子菌，伏立康唑抗真菌治療，后降級(jí)至氟康唑，甲強(qiáng)龍抑制炎癥反應(yīng)。復(fù)查患者巨細(xì)胞病毒和EB病毒結(jié)果為陰性，支原體結(jié)果轉(zhuǎn)陰。體溫逐步穩(wěn)定，復(fù)查G試驗(yàn)已完全轉(zhuǎn)陰，PCT結(jié)果恢復(fù)正常。患者于2013年5月20日起開始出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，不除外卡泊芬凈及聯(lián)磺甲氧芐啶片、利巴韋林等藥物影響，查骨髓穿刺未見異常，考慮為藥源性可能性大。停藥后并間斷給予注射用重組人白細(xì)胞介素-11等對(duì)癥治療，血小板現(xiàn)穩(wěn)定于100×109/L左右?；颊吣I功能方面，每日尿量可，均大于2000mL，同時(shí)Cr120～130μmol/L，偶見140μmol/L，基本穩(wěn)定。

2.2治療建議

給予患者抗感染治療2 d后體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，臨床藥師認(rèn)為，給予抗PCP治療藥物聯(lián)磺甲氧芐啶劑量不足，根據(jù)熱病指南及相關(guān)文獻(xiàn)指出，PCP的治療［2-3］首選復(fù)方磺胺甲唑（SMZco），劑量為甲氧芐啶20mg/（kg·d）、磺胺甲唑100mg/（kg·d）分4次口服，療程2～3周。對(duì)于不能耐受磺胺藥物的患者，可選擇其他治療方案，如氨苯砜、戊烷脒、克林霉素聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹等?？肆置顾芈?lián)合復(fù)方磺胺甲唑治療TCP效果較好，且聯(lián)合用藥可減少復(fù)方磺胺甲唑的劑量，避免患者腎臟功能進(jìn)一步受損。復(fù)方磺胺甲唑基礎(chǔ)上加用卡泊芬凈可協(xié)同治療嚴(yán)重腎移植PCP［4］。臨床藥師建議，加用醋酸卡泊芬凈抗真菌同時(shí)兼顧卡氏肺孢子菌，口服碳酸氫鈉片堿化尿液，加速排泄；注意監(jiān)測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)水平；密切觀察患者的情況，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。給予治療7 d后復(fù)查患者巨細(xì)胞病毒、EB病毒結(jié)果為陰性，呼吸道九聯(lián)檢結(jié)果為副流感及流感病毒B陽性，將更昔洛韋改為利巴韋林治療，用藥1周后停用，患者支原體結(jié)果為1∶80；應(yīng)用10 d阿奇霉素治療后，臨床藥師考慮阿奇霉素后效應(yīng)同時(shí)復(fù)查支原體結(jié)果為1∶40，建議停用阿奇霉素；美羅培南應(yīng)用1周后，考慮患者體溫正常，無咳嗽、咳痰等不適，復(fù)查血常規(guī)較前明顯好轉(zhuǎn)，PCT結(jié)果陰性，將美羅培南改為哌拉西林他唑巴坦降階梯治療。

2.3藥源性血小板減少相關(guān)性分析

患者于2013年5月20日，即治療第3天開始出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生查找原因，排除其他因素，考慮不除外醋酸卡泊芬凈引起的藥源性不良反應(yīng)。首先考慮患者正在使用卡泊芬凈聯(lián)合聯(lián)磺甲氧芐啶抗卡氏肺孢子蟲治療時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，且兩藥均有血小板減少的不良反應(yīng)。停用聯(lián)磺甲氧芐啶3 d后，血小板無明顯改善，再次使用并停用醋酸卡泊芬凈換用克林霉素后，血小板恢復(fù)正常，患者無明顯發(fā)熱，CRP陰性，同時(shí)氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，胸悶憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，雖胸部X線攝片結(jié)果左肺較前有所加重，右肺較前減輕，但較難用感染控制不佳，導(dǎo)致感染性彌散性血凝血（DIC）來解釋患者的血小板下降。同時(shí)，血小板抗體測(cè)定結(jié)果為陽性，80%～90%的特發(fā)性血小板減少的患者血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）升高，但由于PAIg對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的診斷并非特異，故僅有參考價(jià)值［5］，且骨髓穿刺結(jié)果示，巨核系統(tǒng)無明顯異常，考慮可能與藥物有關(guān)，排除正原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷，明確藥源性因素引起的血小板減少?？紤]患者一直服用環(huán)孢素抗排異治療，因此降外該藥物引起的血小板減少癥。故為醋酸卡泊芬凈引起的血小板下降不良反應(yīng)。

2.4用藥監(jiān)護(hù)

治療過程中，臨床藥師監(jiān)測(cè)藥物治療的有效性及安全性，根據(jù)患者體溫、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)以及影像學(xué)變化，調(diào)整給藥方案。長期使用廣譜、多種抗菌藥物，需監(jiān)測(cè)患者腹瀉次數(shù)及大便性狀，必要時(shí)給予治療。因患者服用對(duì)腎功能損害藥物，告知多飲水以加速藥物排泄。

3　體會(huì)

通過對(duì)該患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)到，臨床藥師應(yīng)了解患者的病史及既往用藥史，以便在用藥前后對(duì)其進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)；同時(shí)結(jié)合疾病特點(diǎn)、藥物治療原則以及最新的治療進(jìn)展，協(xié)助醫(yī)師制訂合理的個(gè)體化給藥方案；針對(duì)腎移植術(shù)后患者，更應(yīng)關(guān)注患者腎功能情況，并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整給藥方案；同時(shí)協(xié)助醫(yī)師判斷分析藥物引起的不良反應(yīng)，提供合理化用藥建議，降低藥源性不良反應(yīng)對(duì)患者的損害同時(shí)給予合理的治療建議，從臨床藥學(xué)專業(yè)的角度提供科學(xué)的依據(jù)［6］，發(fā)揮臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，解決現(xiàn)有的藥物治療問題，獲得有效藥物治療目標(biāo)，防止?jié)撛诘乃幬镏委焼栴}，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┙鉀Q問題，提高藥物治療的安全性和有效性。

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1006-4931（2015）16-0118-02

2014-07-28；

2015-03-10）