中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征進(jìn)展

● 陳 默 指導(dǎo)：吳耀南

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中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征進(jìn)展

● 陳 默1指導(dǎo)：吳耀南2

腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)日益成為消化系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。近年來研究表明,IBS-D作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種在辨證治療方法、病因病機(jī)、證候規(guī)律研究等諸多方面取得了不少進(jìn)展。結(jié)合近幾年研究，概述中醫(yī)藥治療IBS-D的進(jìn)展。

腹瀉型腸易激綜合征 中醫(yī)藥治療 綜述

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見的功能性腸病，是指一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和(或)大便性狀異常的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常[1]。各地研究的報(bào)道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病，在歐美國(guó)家，女性發(fā)病率為14%～24%，男性發(fā)病率為5%～19%，在我國(guó)的患病率約為15%左右[2]。其中腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)最為常見，約占60%～70%。目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療IBS-D重視個(gè)體辨證治療，注重標(biāo)本兼治，具有療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，而越來越多的患者也尋求中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療IBS-D的近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無對(duì)應(yīng)IBS-D病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“泄瀉”、“洞泄”、“飧泄”等范疇。《脾胃論》曰：“形體勞役則脾病，病脾則倦怠嗜臥，四肢不收，大便泄瀉……膽者，少陽(yáng)春升之氣……膽氣不升，則飧泄、腸痹不一而起矣?！薄夺t(yī)方考》指出：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”汪昂曰：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃。”張景岳云：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟病也。”在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐，現(xiàn)代諸多醫(yī)家就本病的病因病機(jī)提出了許多見解。徐景藩教授[3，4]認(rèn)為：脾虛濕盛是該病的主要發(fā)病基礎(chǔ)，IBS-D當(dāng)以肝郁為標(biāo)，脾虛為本，肝郁脾虛相互影響，互為因果，是為病機(jī)關(guān)鍵；腸風(fēng)內(nèi)擾實(shí)為本病發(fā)病之關(guān)鍵；久病脾陽(yáng)日虧，累及于腎，命門火衰，無以暖土，水谷不化而泄瀉愈重。聶惠民教授[5]認(rèn)為該病常因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、緊張勞累而導(dǎo)致肝失疏泄、脾胃虛弱，土虛木乘，肝脾疏泄運(yùn)化失職而發(fā)生；病久可由脾及腎，而致腎陽(yáng)虧虛，火不暖土，加重病情或使病復(fù)發(fā)。印老[6]認(rèn)為本病的發(fā)生與精神情志關(guān)系密切，此外與飲食不節(jié)、寒溫不適、脾胃不和等亦有關(guān)，其發(fā)病之初多以肝郁氣滯為主，木郁克土，漸可發(fā)展為脾虛濕漬之證；或因肝火犯胃、濕熱蘊(yùn)結(jié)，而致火迫大腸之熱瀉。周福生教授[7]則認(rèn)為，肝郁脾虛、心神不寧、心胃不和是腸易激綜合征主要病機(jī)，主張從心論治。

2 中醫(yī)藥治療方法

2.1 辨證分型治療 近年來，IBS-D的中醫(yī)治療仍以辨證治療為主，以疏肝健脾法、運(yùn)脾化濕法、溫腎補(bǔ)脾法、清化濕熱法等為常用。張聲生等[8]將治療組180例分為四型進(jìn)行辨證論治：肝郁脾虛型，予痛瀉要方加減；脾虛濕阻型，予參苓白術(shù)散加減；脾胃濕熱型，予葛根芩連湯加減；脾腎陽(yáng)虛型，予四神丸加減。對(duì)照組180例予匹維溴胺治療。治療組總有效率86.1%，顯著高于對(duì)照組的70.3%(P<0.05)。李熠萌[9]將60例患者辨證分為：肝郁脾虛型，予痛瀉要方；脾氣虛弱型，予參苓白術(shù)散；脾腎陽(yáng)虛型，予四神丸合理中湯。對(duì)照組20例予得舒特治療。治療組及對(duì)照組的總有效率分別為81.67%和60%，差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組療效高于對(duì)照組。任才厚[10]將20例該病患者辨證分為：肝郁脾虛證，予痛瀉要方合四逆散加減；脾虛濕盛證，予參苓白術(shù)散加減；寒熱錯(cuò)雜證，予半夏瀉心湯加減；脾腎陽(yáng)虛證；予附子理中湯合四神丸加減。并將此作為治療組，與單純用西藥得舒特治療的20例患者進(jìn)行對(duì)照，治療組總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的70.0%(P<0.01)。

2.2 基本方加減治療 在臨床中，通過大量的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，部分醫(yī)家以經(jīng)方或經(jīng)驗(yàn)方作為治療IBS-D的基本處方，在此基礎(chǔ)上隨證加減，療效確切。汪正芳等[11]將中藥組53例予痛瀉要方加減(黨參，白術(shù)，八月札，白芍，陳皮，綠萼梅，白扁豆，芡實(shí)，防風(fēng)，甘草等)，隨證加減：肝郁甚者，加合歡花、郁金；濕盛者，加蒼術(shù)、炮姜；濕熱加黃芩、茵陳；兼有瘀者，加丹參、三七粉；兼食積者，加神曲、連翹；兼腎虛者，加補(bǔ)骨脂、狗脊；腹痛明顯者，加元胡、徐長(zhǎng)卿。西藥組54例予匹維溴銨治療。治療后及隨訪兩組各證候總積分改善明顯優(yōu)于治療前，差異有顯著性意義(P<0.05)；治療4周后，中藥組總有效率為81.1%，西藥組為70.4%，差異無顯著性意義(P>0.05)；在改善排便次數(shù)和大便性狀等癥狀方面，中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)；第1、3個(gè)月兩組隨訪結(jié)果顯示，中藥組證候積分改善優(yōu)于西藥組(P<0.05)。高文艷等[12]對(duì)治療組予健脾調(diào)肝溫腎方加減治療(黨參10g，白術(shù)10g，白扁豆15g，茯苓10g，白芍10g，陳皮6g，防風(fēng)10g，山藥10g，炮姜6g，肉桂3g。隨證加減：肝郁乘脾重者，白芍改為15g，加甘草10 g；脾虛濕重者，加蒼術(shù)10g、薏苡仁15g；瘀血阻滯者，加川芎6g；脾虛夾熱者，加黃連5g；陽(yáng)虛明顯者，加制附片5g)；對(duì)照組予口服匹維溴銨。治療組黏液便癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有非常顯著性意義(P<0.01)。治療組和對(duì)照組的總有效率比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；治療組和對(duì)照組分別有4例和12例復(fù)發(fā)或加重，治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。張艷國(guó)等[13]將治療組122例用活血通絡(luò)藥物(丹參15g，當(dāng)歸12g，元胡12g，香附12g，白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，吳茱萸4g，山楂炭20g。隨證加減：脾胃虛弱型加黨參15g，藿香10g，扁豆10g；脾腎陽(yáng)虛型加干姜6g，補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻10g；肝脾不和型加柴胡12g，枳殼8g；胃熱腸寒型加黃連6g，干姜6g)；對(duì)照組114例予馬來酸曲美布汀治療。治療組總有效率為96.7%，顯著高于對(duì)照組80.7%(P<0.01)。

2.3 專方治療 基于目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為脾腎虧虛、肝失疏泄在IBS-D發(fā)病中起著不可或缺的重要地位，一些醫(yī)家以協(xié)定處方治療本病，在臨床中亦獲得良好收效。唐旭東等[14]將試驗(yàn)組109例予腸安Ⅰ號(hào)方(方由黃芪、炒白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、陳皮、炮姜炭等組成)，對(duì)照組107例予安慰劑。兩組量表積分改善比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組；試驗(yàn)組AR應(yīng)答率為59.6%，對(duì)照組AR應(yīng)答率為35.5%，差異有顯著性意義(P<0.05)；中醫(yī)癥狀積分變化趨勢(shì)組間比較，差異有顯著性意義 (P<0.05)。陸彩霞等[15]將治療組45例予益腸湯(黨參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，扁豆10g，陳皮10g，山藥10g，白芍15g，防風(fēng)10g，烏梅10g，五味子10g，甘草3g)，對(duì)照組30例予援生力維治療。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。李彥龍等[16]將對(duì)照組30例予匹維溴銨治療，治療組30例予疏肝健脾補(bǔ)腎法治療(黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，白芍20g，陳皮10g，防風(fēng)5g，葛根15g，白扁豆15g，炒山藥20g，枳殼15g，烏梅10g，合歡花15g，甘草5g)；治療組總有效率為89.7%，優(yōu)于對(duì)照組的67.9%(P<0.05)。治療結(jié)束6個(gè)月后對(duì)有效的部分病例進(jìn)行追蹤隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為22.2%；低于對(duì)照的57.1% (P<0.05)。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療，可互取長(zhǎng)處，互補(bǔ)不足，亦是目前的一大主要治療手段。張怡等[17]治療表虛氣陷腹瀉型腸易激綜合征患者72例，在予金雙歧調(diào)節(jié)腸道菌群的基礎(chǔ)治療上，對(duì)照組加用思密達(dá)，治療組加用補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯(炙黃芪30g，炒白術(shù)30g，陳皮15g，炙升麻15g，柴胡15g，人參15g，炙甘草10g，當(dāng)歸15g，桂枝15g，白芍30g，生姜15g，大棗15g)。治療組在改善腹痛或不適、便次異常、黏液便方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，同時(shí)，治療組在改善排便急迫感、排便不盡感及總有效率方面亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。牛立軍等[18]將226例IBS-D患者分為西醫(yī)組、中醫(yī)組、中西醫(yī)結(jié)合組進(jìn)行研究，西醫(yī)組77例予曲美布汀，中醫(yī)組71例予安腸止痛組方(黨參15g，茯苓10g，炒白術(shù)20g，淮山藥15g，炒薏苡仁30g，炙甘草10g，炒白芍15g，陳皮10g，防風(fēng)15g，補(bǔ)骨脂20g，肉豆蔻15g，吳茱萸10g，五味子10g，柴胡5g，升麻5g，當(dāng)歸10g，制香附10g，玫瑰花6g)，中西醫(yī)結(jié)合組78例采用安腸止痛組方聯(lián)合曲美布汀治療。三組總有效率分別為58.44%、74.65%、89.74%，差異無顯著性意義(P>0.05)；BSS評(píng)分三組治療后均明顯降低(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組優(yōu)于中醫(yī)組及西醫(yī)組(P<0.05)，中醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組(P<0.05)。曾耀明[19]將對(duì)照組38例予馬來酸曲美布汀及酪酸梭菌活菌片；治療組45例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加疏肝健脾方治療。治療組總有效率82.2%，對(duì)照組有效率為65.9%，差異有非常顯著性意義(P<0.01)。

2.4 其它療法

2.4.1 針灸療法 目前普遍認(rèn)為針灸可以參與體液、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。對(duì)人體具有多途徑調(diào)節(jié)、雙向平衡調(diào)節(jié)及身心同時(shí)調(diào)節(jié)等特點(diǎn)，同時(shí)有顯著的鎮(zhèn)痛效果。王鵬琴等[20]治療IBS-D患者120例，眼針組60例以下焦區(qū)、大腸區(qū)、脾區(qū)為主穴進(jìn)行針刺，對(duì)照組60例予口服匹維溴銨。眼針組總有效率為91.38%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的73.68%(P<0.05)；眼針組復(fù)發(fā)率為13.89%低于對(duì)照組的43.47%(P<0.05)。治療后兩組患者癥狀總積分均較治療前明顯降低(P<0.01或P<0.05)，其中腹痛或腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀等方面眼針組降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。李浩等[21]將針刺組35例予行常規(guī)針刺，并在雙側(cè)天樞加電針刺激；西藥組35例予匹維溴銨。治療后兩組癥狀積分、IBS-QOL評(píng)分均顯著改善(P<0.01)，且針刺組的改善程度和療效均非常顯著優(yōu)于西藥組(均P<0.01)；3個(gè)月后針刺組復(fù)發(fā)率為36.4%，低于西藥組的72.0%(P<0.01)。儲(chǔ)浩然等[22]將治療組30例予艾灸，對(duì)照組30例予洛哌丁胺治療。治療組總有效率為90%，優(yōu)于對(duì)照組的76.67%(P<0.05)；治療后2組各癥狀積分均顯著降低(P<0.05，或P<0.01)；治療前后各癥狀的積分差值比較，治療組高于對(duì)照組(P<0.05，或P<0.01)。付勇[23]對(duì)60例IBS-D患者采用熱敏灸治療，根據(jù)熱敏灸時(shí)間進(jìn)行分組，飽和灸量組艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度，傳統(tǒng)灸量組每次15min。飽和灸量組愈顯率為75.0%，傳統(tǒng)灸量組愈顯率為44.4%，差異有顯著性意義(P<0.05)，飽和灸量組療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組；飽和灸量組在腹瀉、腹脹癥狀評(píng)分較傳統(tǒng)灸量組明顯降低(P<0.01或P<0.05)。

2.4.2 保留灌腸 保留灌腸有著直接作用腸道黏膜、易于吸收等優(yōu)勢(shì)。喬敏[24]將治療組39例予中藥灌腸(白術(shù)20g,厚樸6g,烏梅12g,石榴皮15g,烏賊骨15g,炒白芍12g)治療，對(duì)照組40例予嗎丁啉、谷維素、思密達(dá)治療。治療組腹瀉、腹痛有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)晶[25]將治療組34例分為脾虛型及大腸濕熱型，均以中藥灌腸(脾虛型藥用：山藥15g，炒荊芥10 g，白芍15 g，甘草6g，地榆10g，黃芩10g，制大黃10g；大腸濕熱型藥用：苦參20g，敗醬草20g，地榆20g，青黛6g，白及15g，白花蛇舌草20g)；對(duì)照組30例予阿米替林、易蒙停。治療組總有效率為88.2%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的60.0%(P<0.05)。趙勁枝[26]將用白頭翁湯保留灌腸的60例患者作為治療組，用奧替溴銨治療的40例患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組總有效率為91.7%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的75.0%(P<0.05)。

3 小結(jié)與展望

腸易激綜合征作為消化科的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為是內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸異常、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等功能異常、腸道感染、精神心理社會(huì)因素、遺傳因素等多種因素相互參與作用的結(jié)果。IBS-D作為其最為常見的亞型，西醫(yī)在治療方面以對(duì)癥治療為主，在疾病治療的有效率、復(fù)發(fā)率等方面并不滿意。

而中醫(yī)藥治療IBS-D，不僅在緩解患者癥狀上，同時(shí)在改善患者身心健康、生活質(zhì)量及降低復(fù)發(fā)率等有著顯著的療效優(yōu)勢(shì)。但仍有不足：①目前的臨床科研，在癥候診斷及療效的判定標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏統(tǒng)一的指標(biāo)，因此進(jìn)一步研究中醫(yī)的作用機(jī)制及確定規(guī)范統(tǒng)一的診療指南將是亟待解決的問題。②治療方式以中藥復(fù)方為主，缺乏方劑藥理研究，明確其作用機(jī)制，并進(jìn)行有效的配伍，制成新劑型，使其便捷、安全、低廉的應(yīng)用于臨床。③大多臨床科研時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效觀察報(bào)道較少，今后仍是研究重點(diǎn)。

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