悅脾湯對孤獨(dú)癥譜系障礙患兒行為表現(xiàn)及胃腸癥狀的療效分析

張 倩，趙寧俠，高 峰，焦文濤，王 引，董小慶

（西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autistic spectrum disorders,ASD）是一類以持續(xù)存在社交障礙，以及行為、興趣趨向狹窄和重復(fù)為特征的發(fā)育障礙性疾病[1]。該病一般起病于嬰幼兒時(shí)期[2]，以上癥狀共同限制和損害日常功能，致殘率極高[3]。近年來，本病發(fā)病趨勢不斷上漲[4]，得到全世界的關(guān)注，致病因素及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為基因與環(huán)境因素相結(jié)合而致病，國內(nèi)外普遍采用行為矯正和特殊教育的方式改善癥狀，但仍存在一定的局限性[5]。近年來，康復(fù)教育配合中醫(yī)辨證治療ASD療效顯著，臨床中很多ASD患兒有胃腸癥狀，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，不僅影響日常生活，也影響康復(fù)訓(xùn)練及核心癥狀的改善。筆者選用悅脾湯治療ASD共患脾胃不和患兒療效顯著，共患癥得到改善的同時(shí)，核心癥狀也會(huì)有相應(yīng)改善。本研究選用悅脾湯治療ASD患兒共患脾胃不和，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國精神疾患分類與診斷第5版（DSM-5）[6]和ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）評定病情程度。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南》制[8]定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：少語或不語，語言重復(fù)，行為孤僻，刻板動(dòng)作；（2）次癥：厭食、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、夜啼；（3）舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，指紋色淡。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患兒同時(shí)并發(fā)其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷及治療的；（3）視覺、聽覺等器官正常者；（4）年齡2～6歲，性別不限；（5）能夠配合治療者；（6）患兒監(jiān)護(hù)人配合和知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）第一診斷符合孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患兒同時(shí)并發(fā)其他疾病診斷，在治療期間需特殊處理，影響第一診斷的治療；（2）年齡＜2歲或≥6歲；（3）伴有癲癇發(fā)作者；（4）合并嚴(yán)重感染、心肺疾患或有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（5）不能配合治療者；（6）目前正在參與其他臨床試驗(yàn)的患兒。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從能力較差，不能遵醫(yī)囑用藥者；（2）主動(dòng)要求放棄治療者；（3）用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（4）過程中出現(xiàn)影響觀察指標(biāo)的其他疾病者；（5）主動(dòng)退出者。

1.5 研究對象 本研究經(jīng)西安中醫(yī)腦病醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，符合《赫爾辛基宣言》和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》的相關(guān)規(guī)定。選擇2021年1月至2022年1月在西安中醫(yī)腦病醫(yī)院就診的ASD患兒進(jìn)行臨床研究，將60例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 行常規(guī)康復(fù)治療。在ICF-CY（《國際功能、殘疾和健康分類兒童和青少年版》）框架下，專業(yè)康復(fù)醫(yī)師采用現(xiàn)代康復(fù)手段進(jìn)行針對性感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析療法（ABA）、行為矯正治療、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療[9]，每節(jié)課程30 min，每日訓(xùn)練4 h，每周5 d，連續(xù)3個(gè)月。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加服悅脾湯加減。悅脾湯基礎(chǔ)方：藿香10 g，紫蘇梗10 g，竹茹10 g，佛手6 g，天花粉10 g，烏梅6 g，砂仁3 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g。伴有厭食、飲食積滯者，加雞內(nèi)金、玉竹、蓮子肉；伴嘔吐者，加姜半夏、刀豆子、橘皮；伴腹痛者，加木香、丁香、高良姜、炒白芍；伴腹脹、腹瀉者，加大腹皮、厚樸、枳殼、枳實(shí)；伴便秘者，加生何首烏、肉蓯蓉、決明子。水煎服，1劑/d，分早晚2次，每周5劑，連服3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 主要觀察指標(biāo) （1）兒童孤獨(dú)癥行為量表（ABC）評分。分別以治療前后的評分評估患兒行為表現(xiàn)情況，以交往、運(yùn)動(dòng)、語言、軀體、感覺及生活自理5個(gè)功能區(qū)為主要評估內(nèi)容，共計(jì)57項(xiàng)。評分在0～158分，＞53分為篩查陽性，＞67分可輔助診斷為患兒存在孤獨(dú)癥行為，得分越高表示行為異常越嚴(yán)重[10-11]。

（2）中醫(yī)癥狀積分評分。參照文獻(xiàn)[12]中的《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》分別以治療前后評分評估患兒中醫(yī)臨床癥狀嚴(yán)重程度，分別在治療開始和治療3個(gè)月后由不參與治療的第三方專人測評，以評分表中食欲減退、多食易饑、大便稀溏或便難等34個(gè)癥狀為測評項(xiàng)，按照無、輕、中、重4個(gè)等級分別計(jì)為0、3、5、7分，得分越高表示胃腸癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2 次要觀察指標(biāo) Gesell發(fā)育量表評分：分別以治療前后的評分評估患兒發(fā)育水平，適用于0～6歲兒童，包括適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、言語和個(gè)人社交五大行為領(lǐng)域[13]。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用ABC和CARS量表評分制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后較治療前ABC總分降低＞5分；治療后CARS評分較治療前減少＞3分。有效：治療后較治療前ABC總分降低3～5分（含5分），治療后CARS評分較治療前減少1～3分（含3分）；無效：治療后較治療前ABC總分降低＜3分；治療前后CARS評分無變化[9-10]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 研究期間因疫情防控較好，無發(fā)熱患兒，其中多位患兒因感受外邪出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽，癥狀較輕，未用其他藥物干預(yù)，狀態(tài)欠佳者予以停藥1～2 d后癥狀消失，繼續(xù)治療，其他嘔吐、腹瀉、腹痛患兒無需停藥，用藥困難者，少量頻服，故無脫落。由于家長依從性差，治療組和對照組各剔除1例患兒。對照組年齡2～6歲，治療組年齡2～6歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

2.2 兩組患兒治療前后ABC評分比較 治療前兩組患兒ABC量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患兒ABC量表評分均顯著低于治療前（P＜0.01或P＜0.05），且治療組感覺、交往、自理、語言能區(qū)評分降低程度大于對照組（P＜0.01或P＜0.05）。兩組患兒軀體運(yùn)動(dòng)評分的改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 兩組患兒ABC 評分比較 （±s，分）

注：與對照組d2比較，aP＜0.01，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 n 時(shí)間 感覺 交往 軀體運(yùn)動(dòng) 自理 語言 總分治療組 29 治療前 13.69±3.88 21.41±3.68 13.48±6.28 15.59±3.27 16.62±4.25 79.45±8.53治療后 10.31±3.35 18.38±2.69 10.97±5.23 12.34±3.33 15.03±3.70 70.00±7.11 d1 2.38±0.45a 3.03±0.50a 1.52±4.41c 3.24±3.52a 1.59±3.96b 9.45±1.21a t 5.281 6.130 5.852 4.596 2.157 7.801 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.040 0.000對照組 29 治療前 13.86±3.36 21.69±3.61 13.55±5.64 14.59±3.08 16.79±3.92 75.79±7.90治療后 11.76±2.48 20.76±3.27 11.69±5.46 12.86±3.29 15.55±2.93 72.24±8.20 d2 1.21±0.36 1.00±0.26 1.66±0.83 1.72±0.55 1.24±3.03 3.55±0.86 t 3.521 3.808 5.570 3.147 2.205 4.114 P 0.002 0.001 0.000 0.004 0.036 0.000

2.3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較 治療前兩組患兒Gesell量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患兒Gesell量表評分均顯著高于治療前（P＜0.01或P＜0.05），且治療組患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語言、個(gè)人社交方面的改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒大運(yùn)動(dòng)的改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩組患兒Gesell 評分比較 （±s，分）

注：與對照組d2比較，aP＜0.01，bP＞0.05。

組別 n 時(shí)間 大運(yùn)動(dòng) 精細(xì)運(yùn)動(dòng) 適應(yīng)能力 語言 個(gè)人社交治療組 29 治療前 48.45±2.04 43.62±2.67 46.03±14.01 25.31±8.9 33.85±11.52治療后 63.19±2.03 54.29±17.50 55.62±10.07 32.64±4.80 40.71±11.16 d1 14.74±1.12b 6.60±1.08a 9.59±9.25a 7.33±1.62a 6.86±4.84a t 4.233 6.140 5.581 4.521 7.632 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 29 治療前 49.22±8.88 45.64±9.57 47.46±13.35 23.40±2.80 35.20±10.49治療后 62.24±11.39 51.25±9.27 52.11±15.35 29.38±2.83 38.89±12.56 d2 13.02±1.47 4.58±3.18 4.66±1.64 5.98±1.25 3.68±3.34 t 2.057 2.468 2.845 3.987 5.932 P 0.049 0.020 0.008 0.006 0.000

2.4 兩組患兒療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患兒療效比較

2.5 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組患兒中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患兒中醫(yī)癥狀積分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患兒治療后中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表5）

表5 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s，分）

表5 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P治療組 29 75.20±9.69 45.07±6.36 10.509 0.000對照組 29 77.38±9.74 54.28±13.71 15.900 0.000 t 0.851 3.280 P 0.398 0.002

3 討 論

孤獨(dú)癥譜系障礙病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[14-15]，可能與遺傳、環(huán)境、感染、腦損傷、免疫等因素有關(guān)，是遺傳因素與環(huán)境相互作用的結(jié)果[16-18]，共患癥較多[16]，可對患兒的身心健康造成嚴(yán)重影響[19]。目前尚無特效的治療手段[20-21]。目前臨床上需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行干預(yù)，大部分患兒由康復(fù)治療師根據(jù)患兒的主要癥狀進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，可以在一定程度上使其各方面功能得到部分恢復(fù)。但存在很大的局限性，尤其是伴有飲食問題、腸道問題、情緒問題等共患癥[22]，不僅影響正常的生活，而且也影響康復(fù)訓(xùn)練及核心癥狀的改善。而配合中醫(yī)藥技術(shù)治療孤獨(dú)癥譜系障礙可使療效顯著提高[23]。

近年來，中醫(yī)藥技術(shù)治療孤獨(dú)癥譜系障礙得到廣泛應(yīng)用，而且療效顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，孤獨(dú)癥的發(fā)生與心、肝、脾、腎關(guān)系密切[24-25]。腎為先天之本，主生長發(fā)育，先天稟賦不足則腎精不足，智能及言語發(fā)育遲緩；心主神志，心失所養(yǎng)則神志失常[26]，不語、少語，語言交往障礙；肝氣郁滯，疏泄失常，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰蒙心竅致表情淡漠，自我封閉，行為自我。中醫(yī)辨證治療可有效調(diào)理臟腑機(jī)能，可從根本上解決病因，提高療效。由于孤獨(dú)癥患兒存在刻板行為，感知覺異常，逐漸出現(xiàn)不同程度的挑食，主因脾為后天之本，后天失養(yǎng)，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，氣機(jī)升發(fā)不利，則可出現(xiàn)脾胃不和，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。氣機(jī)不利，肝失所養(yǎng)則疏泄失常，升發(fā)不利則淡漠無語，目不視人，不會(huì)表達(dá)，急躁，情緒行為異常，動(dòng)作刻板、怪異，興趣狹窄，同時(shí)加重社交障礙。上述諸癥均以脾胃不和，氣機(jī)不利為發(fā)病基礎(chǔ)。脾胃不可大補(bǔ)，也不能大瀉，適宜調(diào)理。脾胃在五行中屬土，土乃萬物之本，只有不冷不熱，不燥不濕，才能生化萬物。胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕；燥土宜濕，濕土宜燥。脾健則胃和，脾胃相合，陰陽協(xié)調(diào)，升降出入得宜，中焦脾土健運(yùn)，則臟腑和諧。藿香辛微溫，入脾、胃、肺經(jīng)，不燥不烈，能祛除陰霾濕邪，亦能助脾胃正氣，有平和之效，為本方之要藥。紫蘇梗味辛、甘，性微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，主要功效是寬胸利膈、順氣和胃。佛手疏肝理氣，和中化痰；砂仁芳香醒脾，溫中化濕，行氣開胃。三藥理氣行氣，化濕和胃，共為方中臣藥。天花粉清胃熱，降心火，生津止渴；烏梅酸平，生津和胃，安蛔止痛；竹茹性甘微寒，清胃熱，止嘔吐；焦三仙消食導(dǎo)滯為方中佐制之品。全方具有調(diào)理脾胃、升降樞機(jī)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的作用[27]。

孤獨(dú)癥譜系患兒普遍存在腸道問題，如挑食、厭食、腹瀉、便秘、打嗝，大便異味等，表明與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，這也是當(dāng)前熱門的研究課題。諸多疾病的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，大量研究也已證實(shí)腸-腦軸的存在，腸道能夠影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知、情感與行為。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒腸道菌群結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)過糞菌移植治療后，核心癥狀能夠得到有效改善。研究發(fā)現(xiàn)，移植后的菌群不能持續(xù)維持效果，多因孤獨(dú)癥譜系障礙患兒腸道環(huán)境異常，導(dǎo)致菌群不能長期存活。研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥應(yīng)用調(diào)理脾胃方式可有效改善腸道環(huán)境，并維持菌群療效。文中治療組經(jīng)悅脾湯治療后中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組，說明腸道問題改善療效顯著；經(jīng)治療后兒童孤獨(dú)癥行為量表（ABC）評分分?jǐn)?shù)比對照組下降明顯，說明治療組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒行為問題較對照組患兒明顯改善；0～6歲兒童發(fā)育量表（Gesell）評分中，治療前無明顯差異，治療后悅脾湯治療組患兒各項(xiàng)評分明顯高于對照組患兒，說明悅脾湯對治療孤獨(dú)癥譜系障礙患兒療效明顯。悅脾湯治療孤獨(dú)癥譜系障礙患兒共患脾胃不和而出現(xiàn)的挑食、厭食、便秘等腸道問題效果滿意，不僅能改善腸道問題，減少家長和患兒的疾病困擾，且部分患兒合并情緒、行為問題等癥狀也得到不同程度的緩解。