喻嘉言《寓意草》現(xiàn)代研究擷英*

江西中醫(yī)藥大學(xué)（江西，330006） 徐春娟

·文獻(xiàn)綜述·

喻嘉言《寓意草》現(xiàn)代研究擷英*

江西中醫(yī)藥大學(xué)（江西，330006） 徐春娟

喻嘉言是我國清初三大名醫(yī)之一。其代表作《寓意草》是醫(yī)文并茂、卓有影響的醫(yī)案珍品，現(xiàn)代研究者趨之若鶩，論文繁富。今擷其要，從創(chuàng)“議病式”、法遵《傷寒》、治重脾胃、善治急癥、力挽誤治、特色治法、用藥特點(diǎn)、文采流芳八個(gè)方面對其全面剖析，基本可窺其全豹，旨在使古代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)古為今用，薪火相轉(zhuǎn)。

喻嘉言寓意草醫(yī)案現(xiàn)代研究述評

喻昌（1585-1664年），字嘉言，江西南昌新建縣人，江西古代十大名醫(yī)之一，與張璐、吳謙并稱為我國清初三大名醫(yī)，融儒、佛、醫(yī)文化于一爐。所著《醫(yī)門法律》、《寓意草》、《尚病論》稱為“喻氏醫(yī)學(xué)三書”，在中國醫(yī)學(xué)史上具有重要影響?！对⒁獠荨匪木沓蹩诿鞒绲澥辏?643年），為醫(yī)案專著?！肚迨犯濉犯叨仍u價(jià)該書：“所載治驗(yàn)，反復(fù)推論，務(wù)闡審證用藥之所以然，異于諸家醫(yī)案但泛言某病用某藥愈者，并為世所取法?！保?］該書問世至今，各種版本約在70種左右［2］。眾多的版本足以證明喻嘉言醫(yī)案的影響，以致現(xiàn)代研究者趨之若鶩，論文繁富。新中國成立后對該書的研究文獻(xiàn)多達(dá)百余篇。今擷其要，以饗讀者。

創(chuàng)“議病式”

《寓意草》開篇是《先議病后用藥》和《與門人定議病式》二節(jié)。篇中強(qiáng)調(diào)：“故治病必先識病，識病然后議藥?！薄澳衬昴吃?，某地某人，年紀(jì)若干……以何湯名為加減和合，其效驗(yàn)定于何時(shí)？一一詳明，務(wù)令纖毫不爽，起眾信從，允為醫(yī)門矜式?！饼埵希?］認(rèn)為：“‘議病式’內(nèi)容包括病人一般情況、病人病情的總體表現(xiàn)、病程、主要癥狀、判斷疾病的性質(zhì)、治療原則、治療藥物及預(yù)后等，已具備現(xiàn)代病歷的框架，具有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的特征，體現(xiàn)喻昌嚴(yán)密的辨證思維?！饼埵系龋?］又指出：“該書對醫(yī)案內(nèi)容的書寫要求作了詳細(xì)規(guī)定，試圖建立規(guī)范化的病案格式……它是早期中醫(yī)病案書寫進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的嘗試，是中醫(yī)辨證理論體系的歸納與總結(jié)……臨證辨證和中醫(yī)病案書寫的雛形，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的提煉。‘議病式’是中醫(yī)歷史上醫(yī)案書寫的典范，更體現(xiàn)著中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基本法則。”焦氏［5］也提出：“‘議病式’是對醫(yī)案格式以及‘議病’的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，有助于中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)程化……對后世醫(yī)案辨證部分的撰寫有啟發(fā)和示范作用。”龐氏［6］也認(rèn)為此為病案書寫進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的早期嘗試：“這個(gè)格式已有了現(xiàn)代病歷的框架，也將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床治療結(jié)合起來。因此，喻昌提出的這個(gè)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)化的格式，是很難得的?！?/p>

難能可貴的是，龍氏［3］指出“議病式”還體現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的思想：“喻昌‘議病式’中循證醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)，正是反映出喻昌思考問題的邏輯性和完整性。這與他嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的治學(xué)態(tài)度是分不開的。”童氏［7］通過對循證實(shí)踐過程和喻嘉言所論之議病式的對比分析，也認(rèn)為：“將喻嘉言議病式概括為：議病、識證、施藥，其思想方法是應(yīng)用議病、識證，獲取最佳臨床證據(jù)，應(yīng)用‘藥物驗(yàn)者’，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)暮涂赡苡泻Φ呐R床實(shí)踐活動，是循證醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。”

法遵《傷寒》

喻氏對《傷寒論》有深刻造詣，其《尚論張仲景（傷寒論）三百九十七法》（簡稱《尚論篇》）就是著名的研究傷寒的專著。《寓意草》所載醫(yī)案均為喻昌親手治療內(nèi)科雜病或傷寒等疑難病證的案例?！对⒁獠荨酚蟹剿幍挠?jì)30余案中，其中傷寒案11則，運(yùn)用《傷寒論》方藥者有25案，可見分量之重。韓氏［8］指出喻氏：“長于運(yùn)用仲景思想，又多有創(chuàng)新……《寓意草》諸案中多援引仲景條文分析病情病機(jī)，善用經(jīng)方，巧于加減變通，又不拘泥于仲景言論，處方立法多有創(chuàng)新之處?！睆埵系龋?］認(rèn)為：喻氏“對《傷寒論》等書融會貫通，表現(xiàn)出對經(jīng)典文獻(xiàn)的高度嫻熟與深刻理解。如‘辨黃長人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門人’案中對《傷寒論》條文的理解與辨析……這類將臨床實(shí)例與經(jīng)典理論結(jié)合而論的‘議病’內(nèi)容，在《寓意草》中占了很多篇幅。”張氏［10］指出：“《寓意草》傷寒諸案多為危急重癥，病證錯(cuò)綜復(fù)雜，往往寒熱虛實(shí)并見，給辨證處方帶來很大困難。然喻氏能夠從復(fù)雜的癥狀中抓住診斷要點(diǎn)，明辨真假，果斷處方?！睆埵希?1］指出該書：“臨證能夠通權(quán)達(dá)變，真正將張仲景思想融會貫通，巧妙化裁，而不僅僅拘泥于張仲景言論……對于《傷寒論》中并無論述，或僅有脈證、而無方治的疾病，喻昌亦能大膽創(chuàng)新，補(bǔ)張仲景所未備?！?/p>

治重脾胃

喻嘉言在疾病治療中，特別注重調(diào)治脾胃。他強(qiáng)調(diào)指出：“理脾則百病不至，不理脾則諸疾續(xù)起?！庇痔岢觯骸捌庹?，人身健運(yùn)之陽氣，如天之有日也。如若脾中之陽氣旺，是天晴日明，而龍雷潛伏也；胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳也，飲食運(yùn)化精微，復(fù)生不竭之陰血也?！遍愂系龋?2］提出：“喻嘉言提出了‘甘藥建中’的論點(diǎn)，認(rèn)為‘中氣不足者，非甘溫不可，陰陽俱虛者，必調(diào)以甘藥?！绷枋系龋?3］也提及喻氏認(rèn)為脾胃各有特點(diǎn)，當(dāng)分體用而論之。指出：“脾之土，體陰而用則陽；胃之土，體陽而用則陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納谷食，脾行谷氣，通調(diào)水道，灌注百脈，相得益彰，其用大矣。”即脾胃土體不同，一為陰土，一為陽土。喻氏對許多病證的論治莫不重視調(diào)理脾胃，并提出：“‘木、金、水、火四臟病氣，必歸并于中土耶’之論，其重視脾胃的學(xué)術(shù)思想可窺一斑?！睏钍系龋?4］則認(rèn)為：“喻氏承古創(chuàng)新，可謂善用理脾者。如用培養(yǎng)招納法治單腹脹脾虛將絕候，用逆流挽舟法治危重下痢，用連理湯塞源遏流治胃酸過多等，確是別具匠心?！崩钍系龋?5］指出喻昌還獨(dú)創(chuàng)性地提出“痰隨脾氣往返論”：“人之食飲太過，而結(jié)為痰涎者，每隨脾之健運(yùn)，而滲灌于經(jīng)隧，其間往返之機(jī)，如海潮然，脾氣行則潮去，脾氣止則潮回?！睆埵咸峒埃骸坝骷窝栽谂R床辨治方面十分注重脾陽，多次以格物的方法，以之與天之日相類比，說明其在人體中的地位以及在治療中的重要意義。”指出喻氏的解釋是：“天包地外，地處天中，以生以長，以收以藏，玄穹不尸其功，而功歸后土，故土膏一動，百草莫不蕃茂，土氣一收，萬物莫不歸根?！?/p>

善治急癥

《寓意草》雖然不少篇幅談及老年病、癲疾、消渴、痹癥、痰飲等慢性病的治療，而對急癥的治療亦顯示出他的獨(dú)到之處。所載醫(yī)案60余篇，多屬內(nèi)科雜病，但其中危急重癥驗(yàn)案卻近30則。所以李氏［16］談及《寓意草》所記醫(yī)案，大多是危急重?。骸搬t(yī)意貫通，議病精詳，用藥獨(dú)特，膽識過人，服藥善變，獨(dú)具匠心，是其治療危急重病癥的特點(diǎn)?！眳鞘希?7］認(rèn)為：“喻嘉言在診治危急重癥時(shí)，果斷大膽，特別是在群醫(yī)爭執(zhí)不休，憑借其淵博的學(xué)識和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，力排眾議，堅(jiān)持己見，多能力挽狂瀾，化險(xiǎn)為夷?！庇骷窝杂谖Ｖ丶弊C之治十分重視陽虛的辨證。唐氏［18］提到：“重危急證的病理，臨床都是以元?dú)馑ソ邽闅w宿，所以喻嘉言特別重視元?dú)獾木让摚颜骊柗譃樯厦?、下脫、上下俱脫等類。”茅氏?9］也力贊喻嘉言危重急證重視陽虛辨證，指出：“而在治療上善遵仲景之方，善用人參、附子、干姜等溫陽益氣之品，因其辨證準(zhǔn)確，立法果斷，遣方用藥通常達(dá)變，故能屢起沉疴。”

力挽誤治

自古醫(yī)家多報(bào)喜不報(bào)憂，記載成功醫(yī)案，少見誤診失診之例?！对⒁獠荨穭t不然，書中60余例疑難病案中，誤診誤治的病案居然多達(dá)36例，這是喻氏獨(dú)到過人之處。對于誤診失診病例，譚氏［20］認(rèn)為：“喻氏能針對不同的對象、不同的情況，采取各種方式予以對待處理?！弊T氏［21］又指出：“喻氏通過查求病因、考究體質(zhì)等手段，重視辨證，且辨之準(zhǔn)確，屢起沉疴……其書中所載挽治誤診誤治的病案較多，方法多善抓主證，認(rèn)證準(zhǔn)確，挽狂瀾于既倒?！睍写祟惒±H為多見，如《論吳吉長乃室及王氏婦誤藥之治驗(yàn)》、《辨袁仲卿小男死癥再生奇驗(yàn)并詳誨門人》等。劉氏［22］提到喻氏針對痰飲：“為了避免在臨床中出現(xiàn)誤診誤治的現(xiàn)象，喻嘉言將常見的痰飲誤治案例進(jìn)行歸納，創(chuàng)律三條……旨在告誡后人治痰不犯‘虛虛實(shí)實(shí)’之戒，溫化更當(dāng)注重疏導(dǎo)和治病必求于本?！?/p>

特色治法

《寓意草》創(chuàng)造性地提出一些特色療法，至今還活躍在現(xiàn)代臨床。主要有：（1）逆流挽舟法。該法為治療痢疾變法，是針對外邪內(nèi)陷導(dǎo)致的痢疾而采用的一種提邪出表的治法。代表方劑為活人敗毒散。于氏［23］提到：“喻氏在治療熱、暑、濕三氣雜病時(shí)，主張必從外而出，用汗法先解其外，后調(diào)其內(nèi)……在這一思想的啟發(fā)下，后世醫(yī)家不僅運(yùn)用逆流挽舟法治療痢疾、腹瀉，而且廣泛用于多種疾病的治療。如運(yùn)用逆流挽舟法治療腎炎、腎病?！保?）畜魚置介法。該法是喻嘉言提出的治療真陽上脫的一種治法。于氏［23］認(rèn)為：“實(shí)際體現(xiàn)了以陰陽為一體，補(bǔ)陽補(bǔ)陰相結(jié)合，于陰中求陽的思想。魚雖潛物，其性樂動，屬陽；介類沉重，下伏不動，屬陰。故置介類于魚池之中，可使陰陽既濟(jì)。作為治則寓有溫補(bǔ)陽氣時(shí)又需滋生陰分之意，特別是在溫補(bǔ)下元時(shí)，不能過于溫燥剛猛，從而悟出‘同氣相求’的原理?！保?）崇土伏火法。該法是指溫補(bǔ)脾陽以治療虛火內(nèi)盛的病癥。周氏［24］提到：“此法并非喻嘉言首先提出和應(yīng)用……但喻在《寓意草·答門人對州守錢希聲先生吐血治法》中對此進(jìn)行了尤為明確詳細(xì)的論述?！保?）乘機(jī)利導(dǎo)法。這一治法是喻嘉言在《寓意草·論聞君求血證兼痰證治法》中提出。周氏［24］認(rèn)為：“患者有失血之疾，且痰嗽上氣，喘促脹悶，辨證屬陰血不足而致。須滋養(yǎng)陰血，從而‘將浮游之氣，攝入不息之途’，乃為良。”

用藥特點(diǎn)

該書《先議病后議藥》中談及：“病既議明，則有是病即有是藥，病千變，藥亦千變?！薄对⒁獠荨丰t(yī)案中用藥每有特色。首先表現(xiàn)在善用經(jīng)方。在《寓意草》中，所載60余例病案中列處方的共30余案，用《傷寒論》處方的就有25案。對于該書善用經(jīng)方，靈活化裁，于氏［23］謂其“臨機(jī)應(yīng)變隨癥損益，既有淵源，自又見地獨(dú)特”。張氏等［11］亦認(rèn)為：“喻昌善用經(jīng)方，有用張仲景原方者，有巧事加減者，亦有與他方合用或繼用者，皆辨治精當(dāng)，多能立起沉疴，效若桴鼓?！逼浯伪憩F(xiàn)在善用人參。周氏［24］指出：“人參為治虛勞內(nèi)傷之第一要藥，功善大補(bǔ)元?dú)?。喻氏在許多危急重證中，均是時(shí)醫(yī)反對運(yùn)用人參，或者病家懼怕運(yùn)用人參，而喻氏力排眾議，妙用人參，使患者轉(zhuǎn)危為安?！庇菔希?5］也指出：“喻氏對人參的運(yùn)用有其獨(dú)特見解，在《寓意草》書中，特立專篇《論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑》詳細(xì)論述，可資臨床借鑒?！痹俅误w現(xiàn)在一般藥的運(yùn)用。通過對喻氏治經(jīng)閉案的分析，周氏［24］談及：“今楊氏長女經(jīng)閉大汗化源未竭又無阻隔之證，喻師提出宜用極苦寒之藥，以斂其血入內(nèi)，而下通于沖脈用了極苦寒的龍薈丸來治療，也可謂別出心裁?！蓖ㄟ^喻氏治吳生單腹脹用赤石脂一案，戴氏［26］認(rèn)識到：“喻氏之用赤石脂，可謂盡其技巧之能事……如治吳生單腹脹用赤石脂，填其膜囊，以塞其大腸空竅，傅使痰濁無復(fù)入其案臼，此即‘尋其碑漏緘固之’之意。”

文采流芳

喻氏文學(xué)根底扎實(shí)，其著作醫(yī)文并茂，可讀性強(qiáng)。夏氏［27］指出：“由于該書是作者醫(yī)病經(jīng)歷的真實(shí)記錄，再加上作者扎實(shí)的文學(xué)寫作功底，所以，這部書既是一部中醫(yī)學(xué)著作，同時(shí)也是一部具有筆記文學(xué)特征的作品……這些文章中大多都是可供文學(xué)欣賞的美文……該書有以下兩大特點(diǎn)：第一，故事性強(qiáng)……第二，引喻譬類，生動形象……《寓意草》的特點(diǎn)還不止這兩點(diǎn)，如結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，條理清晰，夾敘夾議，論證嚴(yán)密，邏輯性強(qiáng)，文章精辟，手法多樣等等，幾乎都能在《寓意草》中找到例證，這也足以說明喻嘉言寫作功底之深厚。”張氏等［9］也認(rèn)為：“在表達(dá)方式上，《寓意草》較多地應(yīng)用了典故以及比喻的表達(dá)方式，既加強(qiáng)了說理性，也增添了可讀性?！庇魇蠈W(xué)術(shù)給當(dāng)代及后世帶來影響。當(dāng)代謝映廬私淑喻嘉言，醫(yī)風(fēng)、文風(fēng)一脈相承，因而《得心集》、《寓意草》成為旴江醫(yī)著中醫(yī)文兼茂的并蒂蓮，一時(shí)成為佳話［28］。如《得心集醫(yī)案·趙序》中記載：“有曰《寓意草》者，蓋亦本乎醫(yī)者意之說也，喻子真善言醫(yī)者矣。我旴南映廬謝先生……具書于冊，名曰《得心集》，先生之心蓋欲以醫(yī)一時(shí)者醫(yī)天下后世矣，則讀先生之《得心集》，即以為明喻子之《寓意草》也可?！睆埵希?9］亦謂：“《謝映廬醫(yī)案》論病議病，切中肯綮，處方立法，匠心獨(dú)運(yùn)，頗具喻嘉言《寓意草》之遺風(fēng)?！庇纱丝芍魇蠈W(xué)術(shù)流芳，因而能在當(dāng)代和后世得以薪火相傳。

以上對《寓意草》現(xiàn)代研究文獻(xiàn)作了概括性探討，尚有數(shù)量較多的疾病個(gè)案證治研究，不能一一贅述?！对⒁獠荨丰t(yī)理嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，文采流芳，是我國古代醫(yī)案難得的珍品，可讀性、探討性強(qiáng)。希冀廣大學(xué)者深入發(fā)掘，并發(fā)揚(yáng)光大，以使古代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)古為今用，福蔭現(xiàn)代。

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Review on Modern Researches ofYu Yi Caoby YU Jia-yan

XU Chun-juan
（Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Jiangxi 330006，China）

YU Jia-yan was one of the three famous Chinese Medicine doctors in the Early Qing Dynasty.Yu Yi Caowas his representative work with illustrations，influence medical classic records.There have been many papers published on this book for modern researcher's high attention.This paper is to give a comprehensive analysis with brief introduction on the pioneer standard procedure（Yi Bing Style），strict abidance toShanghan Lun，treatments focused on spleen and stomach，excellency with severe diseases and misdiagnosed ones，featured methods of treatments，characteristics in medicinal herbs and literature appreciation.This work would be regarded as one way to study the whole book in order to apply experience from ancient famous doctors to modern treatments by inheritance.

YU Jia-yan；Yu Yi Cao；medical cases；modern research；review

R249.2

A

1006-4737（2015）06-0061-04

2015-08-19）

2014年江西省社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目（編號：14LS12）；2012年江西中醫(yī)藥大學(xué)校級科研項(xiàng)目（編號：2012ZX2003）