俞瑾對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)診治特色*

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海，200011） 周麗蓉　王　莉　俞　瑾

俞瑾對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)診治特色*

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海，200011） 周麗蓉王莉俞瑾

俞瑾教授以其所創(chuàng)的生命網(wǎng)絡(luò)調(diào)控觀為指導(dǎo)，融合中西醫(yī)的觀點(diǎn)方法，熟悟經(jīng)旨，經(jīng)過(guò)六十多年的摸索，形成了子宮內(nèi)膜異位癥辨證論治的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，為子宮內(nèi)膜異位癥提供了卓有成效的非手術(shù)治療途徑。其主要點(diǎn)是：診察病機(jī)，瘀為生命網(wǎng)絡(luò)切入點(diǎn)；知己知彼，治前戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)必揣度；摸準(zhǔn)病狀，審因論治，標(biāo)本兼治；氣為血帥，女性肝腎尤為本；認(rèn)準(zhǔn)痞癥，巧用通腑療效快；多元?jiǎng)?chuàng)新，服、塞、灌、敷，藥力到病所；注重心理疏導(dǎo)，針?biāo)幉⒂蔑@奇效。

子宮內(nèi)膜異位癥生命網(wǎng)路調(diào)控觀瘀結(jié)胞絡(luò)性腺軸子宮熱敷俞瑾

俞瑾教授以其半個(gè)多世紀(jì)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，在子宮內(nèi)膜異位癥的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，幾個(gè)奇跡性效果［1］給了她很大鼓勵(lì)，使她至今堅(jiān)持研究。治病中，她以其所創(chuàng)女性生命網(wǎng)絡(luò)調(diào)控觀為指導(dǎo)思想，以辨證辨病與審因論治相結(jié)合為方法，以知己知彼為正確的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)，屢獲卓效。學(xué)古不泥古，學(xué)西不迷洋，去蕪存菁，急患者之急，細(xì)探巨微，中西醫(yī)融合，富哲理性地遣方用藥，探幽發(fā)微，創(chuàng)新在乎實(shí)效，推陳致新為求真。反映出俞教授立足繼承、注重發(fā)展創(chuàng)新的學(xué)術(shù)新理念，吾等有幸參師拜學(xué)數(shù)年，耳濡目染，受益匪淺。現(xiàn)將導(dǎo)師的診治特色作具體介紹。

知己知彼的防治策略

俞瑾教授長(zhǎng)期以來(lái)結(jié)合子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)及女性一生生殖功能變化的規(guī)律，以前列腺素為切入點(diǎn)引起女性生命網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失常為據(jù)，哲理性地提出對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的防治策略：第一，初潮前后注意健康習(xí)慣，防止任性和對(duì)自己過(guò)高定位性格的養(yǎng)成，以減少精神壓力對(duì)卵巢軸功能的抑制性影響。保持下肢溫暖尤其月經(jīng)期雙腳不涉冷水，以免冷感上傳，形成“胞宮積寒”，引起子宮肌肉痙攣，經(jīng)血倒流。初潮后有痛經(jīng)即應(yīng)治療，以解除過(guò)多子宮頸痙攣造成的經(jīng)血倒流。要避免婚前受孕，避免人工流產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜異位癥的可能。第二，避免經(jīng)期性生活，結(jié)合年齡，督促及早成婚和生育。第三，半年未孕即可治療，全力促成其健康排卵、受孕。利用妊娠，使異位灶吸收消除或癥狀減輕，而漸漸達(dá)到治愈的目的。第四，圍絕經(jīng)期后，一般病灶和癥狀會(huì)自行消失；平時(shí)尚宜每年做婦科普查，以及早發(fā)現(xiàn)較少發(fā)生的卵巢透明細(xì)胞癌等。

中西醫(yī)融合的治療原則

第一，確定診斷后，詳細(xì)掌握病情和綜合考慮各方面的情況，為其制定個(gè)體化的治療方案。

第二，俞教授將其所創(chuàng)立的女性生命網(wǎng)絡(luò)調(diào)控觀貫穿治療的始終，這是按照中醫(yī)五行相生相克、天人相應(yīng)的理論，將全身各個(gè)系統(tǒng)、器官、細(xì)胞所組成的小網(wǎng)絡(luò)通過(guò)某些節(jié)點(diǎn)聯(lián)成一個(gè)與體外相關(guān)聯(lián)的大網(wǎng)絡(luò)，而且這個(gè)大網(wǎng)絡(luò)是動(dòng)態(tài)變化著的，牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此，治療時(shí)必須了解患者學(xué)習(xí)、工作種類、生活環(huán)境、情緒、習(xí)慣、家庭和工作壓力等情況，給患者介紹正確的對(duì)待方法。如憂郁或壓力大者，常引起血皮質(zhì)醇水平升高，使卵巢軸受抑制，及中樞抗痛物質(zhì)如β-內(nèi)啡肽水平下降，導(dǎo)致患者痛閾降低而增加疼痛度。對(duì)于這類患者，要防止其久坐，以免造成盆腔瘀血，擾亂卵巢環(huán)境。另外，可督促其加強(qiáng)鍛煉，因?yàn)榻】涤醒蹂憻捒山档脱べ|(zhì)醇水平，升高中樞β-內(nèi)啡肽水平，提高痛閾及增加血流速度而減輕盆腔瘀血程度。

第三，通過(guò)望聞問(wèn)切，仔細(xì)揣度病狀，探幽發(fā)微。注意家族中有無(wú)痛經(jīng)史或子宮內(nèi)膜異位癥史，明確患者有無(wú)腎炎或橋本氏甲狀腺炎等免疫性疾病史，掌握所有信息，對(duì)患者的主次問(wèn)題及其對(duì)全身網(wǎng)絡(luò)的影響有了整體概念，則對(duì)中藥治療的主次先后，是否酌情配入針刺、雌激素等治療了然于胸。

第四，俞教授的內(nèi)異癥治療宗旨：提倡率先運(yùn)用中西醫(yī)融合治療，不輕易手術(shù)治療，俞教授有畏手術(shù)剝離卵巢內(nèi)膜樣囊腫引起囊壁竇卵泡的丟失，電凝止血損害卵巢內(nèi)卵泡結(jié)構(gòu)，及術(shù)后使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），治療易造成卵巢儲(chǔ)備功能下降，使得助孕治療更加棘手。她處處呼吁保護(hù)女性的卵巢儲(chǔ)備功能，同時(shí)全身心投入中西醫(yī)融合治療這個(gè)有希望的診治中去。

第五，戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上的靈活性：俞教授認(rèn)為本病的確難以徹底治愈，故分不同要求按年齡、婚否分別治療。有不孕者，要以化瘀為小事、排卵妊娠為大事來(lái)處理，讓妊娠來(lái)解除本病。治療中扶正祛邪，標(biāo)本兼治，輕重緩急，拿捏得當(dāng)。

中西醫(yī)融合治療方法和步驟

1.注重心理疏導(dǎo)

俞教授總會(huì)耐心對(duì)患者解釋病情，提出解決辦法，幫助患者有正確對(duì)待人生和疾病的態(tài)度。讓患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，如此也保障了病人能較好地執(zhí)行醫(yī)囑。這也是中醫(yī)疏肝的方法之一。

2.中醫(yī)辨證論治

辨證一般以氣陰兩虛、氣滯瘀結(jié)胞宮為主，突出以瘀為生命網(wǎng)絡(luò)失控的切入點(diǎn)［2］，結(jié)合不同對(duì)象、病灶范圍和內(nèi)因、外因分析結(jié)果，制定總的分段治療策略和個(gè)體化治療方案。

如上述未婚者，以理氣化瘀、止痛消癥為準(zhǔn)；已婚未孕者，宜益氣補(bǔ)腎、活血化瘀法為主；不要求再生育者，有的并發(fā)子宮腺肌病或子宮肌瘤，重在破氣化瘀、消癥止痛，引發(fā)卵泡黃素化，以減輕疼痛，縮小病灶。凡有精神壓力者，應(yīng)加用疏肝解郁法。具體分型論治如下。

氣滯血瘀型經(jīng)行小腹脹痛伴肛門墜脹，得矢氣痛稍減。甚者形寒畏冷，面色青白，可伴嘔惡，大便溏薄，痛甚可昏厥。經(jīng)前乳房脹，經(jīng)行不暢，夾小血塊，瘀血下后，腹痛緩解，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀。

治療法則：疏肝理氣，溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。此治法常在未婚或不想再生育的患者中使用。

方藥：血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。柴胡9g，赤芍12g，當(dāng)歸9g，川芎9g，桃仁9g，紅花6g，枳殼9g，延胡索12g，牛膝9g，蒲黃15g，五靈脂15g，三棱12g，莪術(shù)12g，干姜6g，肉桂6g。

加減：氣滯為主，脹過(guò)于痛者，加川楝子；血瘀為主，痛過(guò)于脹者，重用延胡索，加全蝎、地鱉蟲(chóng)、徐長(zhǎng)卿；血塊下者，加槐花、茜草根、劉寄奴以降低血粘度和前列腺素作用［3］；便秘者，加熟大黃；陣陣下腹脹痛，得矢氣而減者，加厚樸、枳實(shí)或枳殼；有癥塊者，加石見(jiàn)穿、木饅頭、昆布、海藻、夏枯草、鬼箭羽、皂角刺、山慈姑、八月札、山羊血等；乳房脹痛甚者加娑羅子、郁金、川楝子、延胡索；氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻。

按：離經(jīng)之血在腹腔內(nèi)可引起臟器粘連，如腸粘連、大網(wǎng)膜粘連、盆腔內(nèi)粘連；經(jīng)期時(shí)，異位灶?yuàn)A雜內(nèi)膜碎片的出血，刺激子宮直腸窩及盆腹膜，引起疼痛；病灶釋放大量前列腺素引起全身消化道、生殖道、血管等平滑肌痙攣，而怕冷、吐瀉；肝氣郁結(jié)者導(dǎo)致中樞痛閾降低，忍痛力差。經(jīng)凈時(shí)，病灶出血及前列腺素釋放已止，癥狀隨之解除或減輕。所用化瘀之劑，均有降低前列腺素水平這個(gè)生命網(wǎng)絡(luò)切入點(diǎn)的功能，并可增加溶纖維酶以減少纖維黏連，增加血流，幫助吸收血塊等盆內(nèi)異物，對(duì)輸卵管的通暢度也有積極的作用。

氣陰兩虛，瘀濁阻滯胞宮型不孕，經(jīng)行腹痛，癥象如上，并發(fā)子宮內(nèi)膜樣囊腫時(shí)，痛經(jīng)可不明顯，經(jīng)中期透明帶少，口干，心煩，基礎(chǔ)體溫（BBT）坡?tīng)铍p相，舌淡暗，脈細(xì)數(shù)。

治療法則：益氣陰調(diào)肝、祛瘀濁調(diào)沖任。

方藥：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，生地15g，白芍15g，龜甲12g，知母15g，黃柏15g，黃芩15g，黃連3g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂15g，菟絲子15g，柴胡9g，香附15g，王不留行15g，蒲黃15g，五靈脂15g，三棱12g，莪術(shù)12g，石菖蒲15g，皂刺15g，馬鞭草15g。

按：如上型所述，患者常有子宮內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)剝離或通輸卵管術(shù)史，使盆內(nèi)黏連加重；卵巢功能受前述各因素的抑制，或出現(xiàn)黃體功能不全，或?yàn)槁雅蔹S素化而不孕，如過(guò)多加給雌激素又有促異位灶生長(zhǎng)之慮，故在化瘀之外，重點(diǎn)給予益氣陰以助促進(jìn)雌激素受體量增加，使卵泡微環(huán)境富有雌激素效應(yīng)，在中期有生長(zhǎng)卵泡出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度也達(dá)10mm左右時(shí)，可助用激素促排卵，如絨毛膜促性腺激素和一次性量稍大的雌、孕激素，以有利于血黃體生成素（LH）達(dá)高峰，讓排卵接近正常狀態(tài)（這正是子宮內(nèi)膜異位癥不孕最大的問(wèn)題之一），能及時(shí)受孕，孕后仍然以益氣陰?kù)铕霰Ｌブ畡?，既能促進(jìn)繼續(xù)妊娠，又對(duì)以后病灶的消除有助。益氣藥和養(yǎng)陰藥合用不僅可提高全身雌激素受體等正向節(jié)點(diǎn)（positive nodal）使患者的女性生命網(wǎng)絡(luò)得以調(diào)整，而且也按“氣為血之帥”理論，推動(dòng)化瘀藥發(fā)揮更大作用。這也是俞教授臨床上結(jié)合當(dāng)前環(huán)境等情況在治療概念中的重要之點(diǎn)，她認(rèn)為在將來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必然能找到從整體到分子水平的整套解釋，因?yàn)榕R床上已顯示了這些效果。

瘀熱互結(jié)型有痛經(jīng)伴肛墜感，有子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢內(nèi)膜樣囊腫，連續(xù)經(jīng)期痛經(jīng)而發(fā)熱38℃左右，偶爾可高達(dá)39℃，腹肌緊張、拒按，腹部有反跳痛，胃脹、無(wú)吐，血白細(xì)胞數(shù)及中性細(xì)胞有升高不著，有口苦咽干，大便干結(jié)。舌邊尖紅或邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈弦數(shù)。

治療法則：益津潤(rùn)臟，清熱化瘀，理氣通腑。

方藥：生地15g，赤白芍各15g，石斛18g，黃柏15g，知母15g，石膏18g，生蒲黃15g，五靈脂15g，厚樸9g，枳實(shí)9g，制大黃9g，三棱12g，莪術(shù)15g，延胡索15g，徐長(zhǎng)卿15g。從經(jīng)前3～5天開(kāi)始服用至經(jīng)凈為止。

按：此類患者，常被診為急性盆腔炎，靜脈滴注抗菌素三天即愈。上世紀(jì)80年代，俞教授認(rèn)為這應(yīng)是經(jīng)期或經(jīng)前開(kāi)始卵巢內(nèi)膜樣囊腫的囊內(nèi)物滲漏而刺激盆腹膜，引起非細(xì)菌性腹膜炎，其經(jīng)驗(yàn)中不使用抗菌素，單以口服此中藥方在門診即解。所用中藥雖仍有破氣活血通腑之劑，但知母與石膏同用，不僅取“白虎湯”之義以清胸（如肺）、腹之熱，且可能有助于局部纖維蛋白組織之凝合，阻止囊內(nèi)物滲漏。

經(jīng)期吐衄型有子宮內(nèi)膜異位癥史或不明顯，不一定有痛經(jīng)史，主要經(jīng)期出現(xiàn)吐衄或鼻衄，色偏鮮紅，量多者每次經(jīng)期累達(dá)500～600毫升，大口吐涌而出，需輸血，亦有見(jiàn)鼻衄多達(dá)200毫升者，少者數(shù)十毫升，經(jīng)凈即止。在肺科常疑及肺腫瘤，盆腔內(nèi)常有異位病灶，鼻腔或肺部經(jīng)檢查可能找不到病灶。經(jīng)期除頭暈外，口干喜飲，乏力，尿色深，便調(diào)，舌紅，尖有瘀點(diǎn)，脈細(xì)數(shù)，或細(xì)弦數(shù)。

治療法則：滋陰降火，清金化瘀。

方藥：生地18g，鱉甲12g，龜甲12g，煅牡蠣15g，知母15g，黃柏15g，石膏15g，黃連3g，麥冬12g，玉竹12g，竹瀝半夏6g，桃仁12g，牛膝9g，桑白皮9g。鼻衄者加藕節(jié)炭15g。

按：《醫(yī)宗金鑒》：“熱傷陰陽(yáng)絡(luò)妄行，下行為崩，上行為吐衄也?！被颊呦陆咕灭龌療幔文I受耗，陰虛火旺，上灼肺絡(luò)，行經(jīng)之際，胞絡(luò)之血乘肺絡(luò)之損而妄行吐衄，經(jīng)凈衄方止。《素問(wèn)·藏象論》：“薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫?！奔茨I水不足，木氣太過(guò)，金不能克木，反受木侮之意。故本型以火灼肺絡(luò)，經(jīng)時(shí)吐衄為標(biāo)，瘀熱耗肝腎之陰為本。遵“急則治其標(biāo)”的原則，擬滋陰降虛火，清肺潤(rùn)肺，以滅火止衄，待血止后，再予益氣化瘀，養(yǎng)陰清熱之劑，祛下焦之瘀，防其再發(fā)。臨床治療1至3個(gè)周期后吐衄即止，繼續(xù)中藥治療未有復(fù)發(fā)。

以上分型和治療清楚明了，“中醫(yī)”中有“西醫(yī)”，“西醫(yī)”中有“中醫(yī)”，二者只有融合，無(wú)法割裂。

3.針刺治療

神情緊張焦慮者隔日針刺治療，以補(bǔ)腎清肝、理氣活血止痛為主。取穴：太沖、三陰交、血海、關(guān)元、膻中、印堂等穴，隔日1次。

針刺促排卵：在透明白帶出現(xiàn)增加或B超見(jiàn)生長(zhǎng)卵泡時(shí)，當(dāng)日開(kāi)始。取穴：關(guān)元、中極、子宮、三陰交、太沖穴，每日1次，共3～5天，平補(bǔ)平瀉法，直至排卵。以促中樞β-內(nèi)啡肽釋放到耗竭，誘發(fā)LH峰而正常排卵［4］。

4.熱敷盆腔

以促進(jìn)盆腔內(nèi)血流，加速纖維組織黏連及陳舊血塊逐漸吸收，并使盆腔和卵巢保持較好的血流狀態(tài)。具體方法有腹部中藥熱敷以及經(jīng)陰道子宮熱敷。腹部中藥熱敷用俞氏熱敷方，即威靈仙15g，大黃9g，川芎15g，羌獨(dú)活各15g，白芷15g，紅花15g，五加皮20g，雞血藤30g，防風(fēng)20g，艾葉9g，烏頭9g，布包后水蒸半小時(shí)，放在恥骨上部位敷半小時(shí)［5］。經(jīng)陰道子宮熱敷法是俞師經(jīng)過(guò)幾十年的摸索而創(chuàng)立的，將消毒的ob栓當(dāng)晚放入陰道，將患者中藥方煎出的藥汁30ml，以醋或蘇打調(diào)整其PH值為4.5，以手試溫，用針筒將其灌入陰道讓ob栓吸收，次晨取出ob栓，除經(jīng)期外，每日一次。以更近距離地促進(jìn)盆腔內(nèi)、子宮、子宮內(nèi)膜等纖維和血塊物質(zhì)的吸收。

5.激素治療

按患者臨床表現(xiàn)及血性激素測(cè)定結(jié)果，如有卵巢功能低下，則除中藥治療外，需辨證地給適量雌激素周期治療，但量不宜大，并要配合B超監(jiān)測(cè)卵泡及內(nèi)膜而加減劑量。

子宮內(nèi)膜異位癥者，異位灶較高水平的前列腺素會(huì)刺激腹膜生成高泌乳素（PRL）血癥，高血PRL也可因過(guò)度緊張時(shí)血皮質(zhì)醇升高而引起，可出現(xiàn)少量溢乳現(xiàn)象。高PRL一方面使中樞多巴胺水平上升，致β-內(nèi)啡肽增高而抑制性腺軸中樞GnRH/LH水平，影響中期排卵作用，另一方面，高血PRL水平可抑制卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌二醇和卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生睪酮的作用，而抑制卵巢功能。治療時(shí)在中藥中除疏肝藥外可加炒麥芽90～120g（內(nèi)含麥角新堿，類似溴隱亭作用）。如血PRL水平仍高，適當(dāng)加用少量溴隱亭，并隨訪血PRL水平以調(diào)整溴隱亭劑量，在PRL水平正常時(shí)，宜逐漸延長(zhǎng)停藥時(shí)間，以免血PRL水平的反跳?？诜咫[亭有嘔吐現(xiàn)象時(shí)，可以同劑量塞入陰道。

中西醫(yī)融合診治中的獨(dú)到之處

1.巧用通腑，療效迅捷

俞教授根據(jù)多年針刺麻醉的經(jīng)驗(yàn)，有輕度類箭毒作用的厚樸粉口服后，術(shù)中即未見(jiàn)腸脹氣的現(xiàn)象［6］，在方藥中用厚樸三物湯（厚樸、枳實(shí)、大黃）以破氣通腑化瘀，患者痛經(jīng)明顯減輕，使她對(duì)“痞滿痛之所指是腸粘連”有了深入理解。有的患者伴部分性腸梗阻，就給大承氣湯加活血藥直腸滴入灌注，第二天即緩解。這些通腑之劑，既通了腸，其抗前列腺素作用又可解除平滑肌痙攣，溶纖維，從而使子宮腺肌病患者也獲效［2，3］。病程較長(zhǎng)者，治療上不用破氣藥，而采用益氣化瘀消癥瘕來(lái)治。

2.急人所急，有效為準(zhǔn)

臨床上，俞教授總感到為患者個(gè)體化中藥口服、灌腸和熱敷（加活血又有揮發(fā)性之品，以起溫、化、散的作用）效果還不夠理想，考慮經(jīng)陰道給藥當(dāng)更近盆腔、貼子宮，經(jīng)試驗(yàn)果然見(jiàn)效。四管齊下確比單純口服為好。

俞教授始終將關(guān)懷女性健康視為天職，為搞清病情，俞教授還能從患者身上找出蛛絲馬跡的征象，抓住線索，診察出癥結(jié)所在。她每每都要親自詢問(wèn)病史，親自做全身和婦科檢查，由此得出全面而正確的診斷。經(jīng)過(guò)她的耐心疏導(dǎo)，患者的心結(jié)解開(kāi)，焦躁不安的情緒得到緩解，加用針刺治療，使痛閾提高，針?biāo)幗Y(jié)合，起到了事半功倍的效果。

多年來(lái)通過(guò)我們不斷的臨床實(shí)踐，已不斷完善子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)融合的診治方案，并力求突破創(chuàng)新，使療效和80%的妊娠率［2］繼續(xù)提高。

病例分析

曹某，女，30歲。2009年10月12日初診。

痛經(jīng)17年并伴有向肛門、大腿放射痛，以及腰痛，近5年加劇。結(jié)婚2年，未避孕而未孕。5年前曾用中藥治療半年，效果欠佳。2年前外院診斷為“雙卵巢囊腫，子宮腺肌病”。1年前行電視腹腔鏡下雙側(cè)卵巢囊腫剝離術(shù)，病理提示為雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，術(shù)后用諾雷德治療8個(gè)月，停藥2個(gè)月后，痛經(jīng)如前且加重。復(fù)測(cè)癌抗原125（CA125）為316 mIU/L。末次月經(jīng)日期（LMP）2009年9月21日，口干、陰干，雙目干澀，心煩，頭發(fā)油膩。形寒怯冷，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。幼時(shí)曾患腮腺炎，外婆患有糖尿病。無(wú)高血壓史，無(wú)傳染病史。

體格檢查：乳房小，腋下黑色素（±），頸部黑色素（+），皮紋（+）。婦科檢查：外陰、陰道均正常；宮頸：中靡；宮體：中位增大如孕2月大小，質(zhì)偏硬，子宮后壁不平整，有觸痛；二側(cè)附件：均增厚，無(wú)壓痛。

診斷：西醫(yī)診斷：①原發(fā)不孕。②子宮內(nèi)膜異位癥。③子宮腺肌病。④卵巢儲(chǔ)備功能低下。⑤宮頸炎。⑥陰道炎。中醫(yī)診斷：氣陰不足，瘀血阻滯型。處理：告知病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)和飲食調(diào)節(jié)。囑下次月經(jīng)第3～5日測(cè)血激素，經(jīng)凈后兩日B超檢查，測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT），注意觀察透明白帶情況。

中藥宜益氣養(yǎng)陰，化瘀止痛，軟堅(jiān)消癥。處方：炙黃芪15g，黨參12g，白術(shù)12g，生地15g，白芍12g，蒲黃15g，五靈脂15g，三棱12g，莪術(shù)12g，地鱉12g，水蛭12g，乳香3g，沒(méi)藥3g，元胡15g，徐長(zhǎng)卿15g，益母草15g，吳茱萸5g，川椒5g，28劑（因待測(cè)激素，故未入養(yǎng)陰清熱之品）。一服一灌。每日中藥熱敷。

2009年11月20日二診：血FSH 6.12 mIU/ml，LH 3.92 mIU/ml ，E240 pg/ml，T 0.48 ng/ml，雄烯二酮 2.02 ng/ml，DHEA-S 265 μg/dl，CA125280.51mIU/L。OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)均正常。服上藥后BBT雙相，BBT上升前透明白帶量少，LMP：2009年11月16日，痛經(jīng)較前明顯減輕，尚伴便意。經(jīng)凈后B超：子宮內(nèi)膜6㎜，雙側(cè)卵巢分別見(jiàn)6～10㎜小卵泡，右側(cè)卵巢囊腫12×10×9㎜，左側(cè)卵巢囊腫9×9×9㎜?？诟?、目干、陰干，示卵巢功能低下，心不煩，舌淡暗，脈細(xì)。中藥益氣陰化瘀止痛法：黃芪增至30g，上方白芍15g，龜甲12g，枸杞子15g，知母5g，黃芩15g，黃柏12g，黃連3g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15g，菟絲子15g，鎖陽(yáng)15g，40劑。一服一灌。月經(jīng)第6日起口服炔雌醇0.025mg，每日1次，連服20日。同時(shí)系列B超監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜。繼用中藥熱敷，維生素E治療。

2010年1月4日三診：LMP：2009年12月18日，經(jīng)前BBT雙相，繼用以上中藥方、激素、中藥熱敷及維生素E治療。于2010年1月4日（月經(jīng)第16日）B超提示：子宮內(nèi)膜8㎜，右卵泡19×17×15㎜。尿LH酶標(biāo)（+）。次日（月經(jīng)第17日）B超提示：子宮內(nèi)膜8㎜，右卵泡19×17×15㎜。尿LH酶標(biāo)（+），因其卵巢功能低落，故不用HCG而改用復(fù)方黃體酮1支肌肉注射。月經(jīng)第18日B超提示：子宮內(nèi)膜8.5㎜，右卵泡19×17×15㎜，透聲欠佳。尿LH酶標(biāo)弱陽(yáng)性，繼續(xù)復(fù)方黃體酮1支肌肉注射，加用針刺促排卵。月經(jīng)第19日B超見(jiàn)排卵。中藥守前方繼口服和灌腸，仍繼中藥熱敷，維生素E治療。于排卵后加用戊酸雌二醇1mg口服，黃體酮10mg肌肉注射，每日各1次，連用7日，隨訪BBT雙相，緩慢坡降，LMP：2010年1月19日，痛經(jīng)又起，連及大腿伴出冷汗。于月經(jīng)第6日起炔雌醇減量0.0125mg口服，每日1次，連服20日，且隔日針刺治療：太沖、三陰交、血海、足三里。

2010年2月22日四診：BBT上升13日，月經(jīng)未來(lái)潮，感全乳房滿脹5天，左下腹微痛，今測(cè)尿HCG弱陽(yáng)性，婦科檢查及B超排除宮外孕。查血β-HCG 10.0mIU/ml，證實(shí)妊娠。血CA125 126.7 U/ml，較前有下降，舌淡暗，脈細(xì)。予益氣陰清熱調(diào)血安胎。處方：黨參15g，白術(shù)12g，升麻9g，生地15g，白芍15g，龜甲12g，枸杞子15g，知母15g，黃芩15g，黃柏12g，黃連3g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15g，菟絲子15g，鎖陽(yáng)15g，杜仲15g，覆盆子15g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，延胡索15g，蓮房炭15g，荷蒂15g，南瓜蒂15g，苧麻根15g，茵陳15g，龍膽草15g，陳棕炭15g，炒蒲黃15g，14劑。黃體酮20mg，肌肉注射，每日2次，戊酸雌二醇1mg口服，每日1次，連用14日?？诜~酸0.4mg口服，每日1次。繼服維生素E。以后孕早期曾持續(xù)少量陰道流血，中藥方加入旱蓮草30g。地屈孕酮10mg口服，每日2次，黃體酮20mg肌肉注射，每日2次；戊酸雌二醇3mg口服，每日1次，出血即止。

期間每周測(cè)β-HCG顯著上升，至孕10周β-HCG開(kāi)始下降，中藥依舊，雌激素、孕激素減量。至孕3月余，B超顯示胎兒發(fā)育良好，胎盤無(wú)異常而停中西藥。囑產(chǎn)科登記繼續(xù)隨訪。2013年6月電話隨訪：患者產(chǎn)科隨訪中各項(xiàng)檢查均無(wú)異常，產(chǎn)科醫(yī)師告胎兒稍小。于2010年11月3日順產(chǎn)一女?huà)耄?720g，母女平安。其后女孩健康活潑，成長(zhǎng)良好?；颊咴陆?jīng)按時(shí)來(lái)潮，痛經(jīng)比前明顯減輕，經(jīng)期可正常工作。

按：此患者不孕原因開(kāi)始在于子宮內(nèi)膜異位癥和相伴的卵巢儲(chǔ)備功能低下，后來(lái)的手術(shù)再加術(shù)后用諾雷德治療8個(gè)月，使其卵巢儲(chǔ)備功能更加受損，成為來(lái)診時(shí)患者不孕的主要原因。接診后，按生命網(wǎng)絡(luò)調(diào)控觀進(jìn)行辨證論治，首先結(jié)合其久經(jīng)治療未受孕、情緒急躁，致LH水平受抑制的狀態(tài)，給心理上的安慰及解釋，結(jié)合針刺治療減壓，同時(shí)也給出運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理飲食和作息方面的勸告，幫助患者建立健康的生活方式和治病的信心，中西藥物相輔使用，以腎陰虛卵巢儲(chǔ)備功能低下為主干，瘀阻胞宮為次干，見(jiàn)效較快，來(lái)診4個(gè)月即懷孕成功，這是中西醫(yī)融合治療與西醫(yī)先去異位灶的區(qū)別。

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2014年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目“俞瑾全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”