不同保守治療方法對(duì)未破裂型異位妊娠患者的療效及不良反應(yīng)

宗秀芬 郭艷蒲.河北省易縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北易縣 07400；.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定 07000

不同保守治療方法對(duì)未破裂型異位妊娠患者的療效及不良反應(yīng)

宗秀芬1郭艷蒲2
1.河北省易縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北易縣 074200；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定 071000

目的觀察口服米非司酮、靜脈滴注甲氨蝶呤以及聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療未破裂型異位妊娠患者的療效，對(duì)比其不良反應(yīng)發(fā)生情況，為異位妊娠患者尋找最佳治療措施。 方法選取2012年2月～2013年4月河北省易縣醫(yī)院收治的92例未破裂異位妊娠患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為甲、乙、丙三組。其中甲組31例給予口服米非司酮，每次50 mg，2次/d，連續(xù)5 d；乙組31例，將甲氨蝶呤20 mg加入5%葡萄糖液500 mL中靜脈滴注，隔日1次，共3次，并于靜脈滴注甲氨蝶呤第2天給予四氫葉酸6 mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次；丙組30例，在乙組用藥的基礎(chǔ)上同時(shí)給予口服米非司酮50 mg，1次/d，連續(xù)5 d。治療2周后觀察各組患者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果甲、乙、丙三組的總體治愈率分別為67.7%、80.6%、93.3%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.35，P＜0.05），其中丙組的治愈率明顯高于甲組（P＜0.05）。甲、乙、丙三組患者血絨毛膜促性腺激素降至正常水平的平均時(shí)間總體不同[（24.1±7.1）、（20.2±5.0）、（15.6±3.3）d]（F=6.35，P＜0.05），呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)?；颊叩乃幬锊涣挤磻?yīng)主要發(fā)生在胃腸道，三組總體不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.6%、35.4%、36.7%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.24，P＜0.05），其中甲組不良反應(yīng)率明顯低于乙組及丙組 （P＜0.05）。 結(jié)論對(duì)于有保留生育功能要求并且有適應(yīng)證的患者，聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和甲氨蝶呤盡管有一定的藥物不良反應(yīng)，但治療效果較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

未破裂型；異位妊娠；保守治療

異位妊娠是指受精卵種植在子宮腔以外部位的妊娠，嚴(yán)重影響廣大育齡婦女的身體健康甚至危及生命，在臨床中并不罕見(jiàn)，有逐年增高趨勢(shì)[1]。異位妊娠的確切發(fā)生率較難估計(jì)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，其原因可能是有些患者特別是未破裂的異位妊娠病例，癥狀不典型或無(wú)特殊主訴，難以確診，后來(lái)胚胎死亡自然吸收。另一方面各家報(bào)道所用標(biāo)準(zhǔn)不一，有的用異位妊娠與正常妊娠之比，也有用異位妊娠與活產(chǎn)數(shù)之比，更有用異位妊娠與同期婦科住院人數(shù)之比。在發(fā)生率上升的同時(shí)，異位妊娠的病死率卻明顯下降，主要與醫(yī)療單位急救措施的不斷進(jìn)步，診斷技術(shù)進(jìn)步及治療水平提高有關(guān)，尤其是血絨毛膜促性腺激素高敏度的免疫測(cè)定，超聲技術(shù)的普遍應(yīng)用，能夠早期發(fā)現(xiàn)未破裂的異位妊娠，為保守治療異位妊娠提供了寶貴的時(shí)間。異位妊娠主要發(fā)生于生育年齡婦女，30～40歲多見(jiàn)，可能與患者感染婦科疾病、性病、多次生產(chǎn)或流產(chǎn)等有關(guān)。在發(fā)生破裂、流產(chǎn)、出血前，其臨床表現(xiàn)并不明顯。治療未破裂型異位妊娠的方法較多，且報(bào)道不一，其中甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮是目前臨床療效較為肯定的方法[1]。本研究收集了92例未破裂異位妊娠患者，重點(diǎn)討論不同西藥保守治療的效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省易縣醫(yī)院2012年2月～2013年4月收治的92例未破裂異位妊娠患者，年齡19～42歲，平均（28.5±8.2）歲；停經(jīng)時(shí)間33～75 d，平均（48.1±10.5）d；包塊直徑1～3 cm，平均（2.2±0.4）cm。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，甲組31例，乙組31例，丙組30例。三組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、包塊直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

為降低藥物保守治療失敗率，選擇病例嚴(yán)格按照下列條件：①未破裂的異位妊娠，經(jīng)婦科檢查、B超檢查、病史、癥狀等確診，并經(jīng)病理檢查證實(shí)；②異位妊娠包塊最大直徑＜3 cm；③血絨毛膜促性腺激素＜3000 mU/mL；④無(wú)活動(dòng)性出血、腹腔內(nèi)出血小于100mL，生命體征平穩(wěn)，尿常規(guī)及肝、腎功能正常；⑤無(wú)藥物治療禁忌證；⑥患者有生育要求，同意保守治療并簽署知情同意書(shū)[2-3]。

1.3 治療方法

入院后要求患者住院臥床休息，治療前進(jìn)行常規(guī)婦科檢查、超聲、血尿便常規(guī)、血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）以及肝腎功能檢查，觀察并記錄患者有無(wú)腹痛、陰道出血等表現(xiàn)。甲組：口服米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：13033551），50 mg/次，每日2次，連續(xù)口服5 d；乙組：甲氨蝶呤（江蘇恒瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：14012415）20 mg加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注，隔日靜脈滴注1次，共3次，于靜滴甲氨蝶呤第2天予四氫葉酸6 mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次；丙組：米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，同時(shí)口服米非司酮50 mg/次，每天1次，連續(xù)口服5 d。為防止院內(nèi)感染，應(yīng)用3 d抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

治療2周后再次檢查β-HCG（每3天1次）、超聲（每周1次）、血尿便常規(guī)以及肝腎功能，同時(shí)記錄不良反應(yīng)情況，包括胃腸道反應(yīng)、肝功能、骨髓抑制、脫發(fā)，出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：①腹痛、陰道出血等癥狀消失；②血β-HCG降至正常水平；③附件區(qū)包塊直徑縮小至＜0.5 cm；④妊娠囊明顯縮小＞50%或消失[4]。失敗：①血β-HCG無(wú)下降或升高；②附件區(qū)包塊直徑未縮小或增大；③出現(xiàn)破裂或腹腔出血轉(zhuǎn)而手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同保守治療方法的治療效果比較

三組患者的治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.35，P＜0.05），丙組的治愈率明顯高于甲組 （P＜0.05）。經(jīng)方差分析發(fā)現(xiàn)三組患者血β-HCG降至正常水平的時(shí)間不同，總體呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì) （F= 6.35，P＜0.05）。三組患者包塊直徑縮?。?.5 cm的比例不同（χ2=8.89，P＜0.05），甲組顯著低于丙組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同保守治療方法的不良反應(yīng)發(fā)生情況

三組不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.24，P＜0.05），甲組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于乙組及丙組 （P＜0.05），乙組和丙組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

異位妊娠是指孕卵子宮腔外著床發(fā)育，又稱(chēng)宮外孕，嚴(yán)格地講，異位妊娠和宮外孕是有一定區(qū)別的，異位妊娠含義較廣，包括宮外孕，如宮角妊娠，殘角子宮妊娠為異位妊娠，仍屬子宮的一部分。異位妊娠一般發(fā)生于生育年齡婦女，其中以輸卵管妊娠多見(jiàn)。輸卵管妊娠是受精卵在輸卵管腔內(nèi)著床并發(fā)育，占90%以上，受精卵可以種植在輸卵管的任何部位，按其種植部位不同分為：壺腹部妊娠、峽部妊娠、傘部及間質(zhì)部妊娠。正常情況下，卵子在輸卵管壺腹部受精，受精后的受精卵在輸卵管內(nèi)緩慢向?qū)m腔方向移動(dòng)，經(jīng)3～4 d進(jìn)入宮腔，任何影響受精卵運(yùn)行，干擾受精卵發(fā)育，阻礙受精卵及時(shí)進(jìn)入宮內(nèi)的因素及促進(jìn)輸卵管黏膜具有接受受精卵種植的因素，均可導(dǎo)致輸卵管妊娠，如輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管絕育術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管解剖異常。異位妊娠的主要臨床表現(xiàn)為腹痛，輸卵管妊娠尚未發(fā)生破裂時(shí)或流產(chǎn)前，多為下腹一側(cè)隱痛，當(dāng)流產(chǎn)或破裂時(shí)，當(dāng)孕囊發(fā)育到一定階段會(huì)導(dǎo)致輸卵管破裂、出血，劇烈腹痛甚至休克[5-6]，因此，早期發(fā)現(xiàn)異位妊娠并終止其發(fā)育，是必須采取的醫(yī)療應(yīng)對(duì)措施。典型病例表現(xiàn)為有停經(jīng)史、少量不規(guī)則陰道出血伴急性腹痛、內(nèi)出血以致失血性休克。但有些患者癥狀不典型，需借助輔助檢查來(lái)明確診斷，主要有絨毛膜促性腺激素的測(cè)定：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血絨毛膜促性腺激素的值，正常妊娠時(shí)約2 d增加1倍，異位妊娠時(shí)血絨毛膜促性腺激素值4～6 d增加1倍，較正常妊娠上升慢，還有超聲診斷：隨著超聲技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，超聲依據(jù)為宮腔空虛，宮外有混合性腫塊，有時(shí)見(jiàn)異位妊娠環(huán)，盆腔積液。陰道后穹隆穿刺是診斷異位妊娠常用的一種可靠方法，主要運(yùn)用于腹痛且疑有內(nèi)出血時(shí)及抽出不凝血為陽(yáng)性，以往的治療以手術(shù)治療為主，需要開(kāi)腹探查，或者切除輸卵管，但是這會(huì)影響婦女的生育功能[7-8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，大多數(shù)異位妊娠在破裂前均可以得到明確的診斷[7]。為了保留患者的生育功能，西藥、中藥等保守治療逐漸成熟，為降低藥物保守治療失敗率，選擇病例必須符合下列條件：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，無(wú)明顯活動(dòng)性出血；②陰道B超確定未破裂的宮外孕，輸卵管最大直徑小于3 cm；③B超顯示宮內(nèi)無(wú)孕囊，且人絨毛膜促性腺激素水平高于2000 mU/mL，血漿孕酮水平低于5.0 ng/mL，診斷性刮宮后人絨毛膜促性腺激素水平持續(xù)上升。嚴(yán)格掌握本適應(yīng)證可排除宮內(nèi)孕，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%[9]。本研究重點(diǎn)比較具有一定認(rèn)可度的西藥保守治療效果，從而為今后異位妊娠保守治療提供參考。

米非司酮為受體水平的抗孕激素，有誘導(dǎo)月經(jīng)、抗著床、抗早孕和促進(jìn)宮頸成熟的作用，它對(duì)孕激素受體有高度的親和力，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素亦有一定結(jié)合力，但弱于抗孕酮作用，因此其藥理作用是能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，拮抗孕激素的活性，達(dá)到宮內(nèi)引產(chǎn)的目的[10]。但是輸卵管內(nèi)的孕激素受體水平遠(yuǎn)不及子宮內(nèi)，因此要想應(yīng)用米非司酮治療異位妊娠，所需的濃度就要相應(yīng)增加，本研究中采用的治療方案即為50 mg/次×2次/d×5 d，具有一定的療效，達(dá)到67.7%的治愈率。米非司酮不良反應(yīng)主要為輕度惡心、嘔吐、胃痛、乏力、眩暈、下腹痛、肛門(mén)墜脹感和子宮出血，個(gè)別患者可出現(xiàn)皮疹。米非司酮在耐受性研究中給予健康非妊娠婦女和男性對(duì)象單次口服1800 mg，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間分別為1.5、0.8 h，血藥峰值分別為0.8 mg/L和2.34 mg/L，但有明顯個(gè)體差異，體內(nèi)消除緩慢，消除半衰期為20～34 h[11]。甲氨蝶呤周期特異性藥物，主要作用于S期細(xì)胞，為葉酸類(lèi)似物，競(jìng)爭(zhēng)性的抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸生物合成，減少四氫葉酸池，干擾DNA（阻礙DNA前體物胸腺嘧啶核苷酸合成），RNA（阻礙RNA前體物次黃嘌呤核苷酸合成）及蛋白質(zhì)（四氫葉酸為其合成過(guò)程中的輔助因子）的合成。故甲氨蝶呤既干擾嘌呤堿基又干擾嘧啶堿基生物合成[12]。其中致死細(xì)胞關(guān)鍵在于抑制DNA合成，而抑制RNA與蛋白質(zhì)合成，延緩了細(xì)胞進(jìn)入S期，故甲氨蝶呤又為自限性S期特異藥，甲氨蝶呤治療異位妊娠的效果得到認(rèn)可，主要機(jī)制是使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，而后者是合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，促使胚胎停止發(fā)育，終止妊娠。通過(guò)不同方式給藥甲氨蝶呤，其療效也有差異，甲氨蝶呤口服吸收與劑量相關(guān)，存在飽和現(xiàn)象，如口服0.1 mg/kg，吸收迅速、大劑量則吸收不完全，腸道細(xì)菌的羧肽酶分解甲氨蝶呤所形成的代謝產(chǎn)物，水溶性差，抑制二氫葉酸的還原酶作用僅為甲氨蝶呤的1/200，靜脈滴注25～100 mg/m2，血漿穩(wěn)定濃度為1～10 μmol/L，高劑量血漿濃度可達(dá)0.1～1.0 mmol/L，故血漿濃度與劑量相關(guān)，甲氨蝶呤主要以原形經(jīng)腎排出，少量經(jīng)糞便排出[10]。本研究中選擇了靜滴的給藥方式，其他如肌內(nèi)注射的方式?jīng)]有進(jìn)行對(duì)比，今后條件具備時(shí)可以深入研究。米非司酮與甲氨蝶呤的聯(lián)合用藥有不同說(shuō)法[13]，因此本研究需要著重觀察聯(lián)合用藥能否提高療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，不同保守方法的總體療效不同，丙組治愈率最高，為93.3%，明顯高于甲組（67.7%），但是與乙組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血β-HCG降至正常水平時(shí)間是療效觀察的指標(biāo)之一，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三組的總體恢復(fù)時(shí)間不同（P＜0.05），總體呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)，這與張承敏[14]的研究結(jié)果相近。包塊直徑縮?。?.5 cm視為一項(xiàng)治愈指標(biāo)，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)分析，依然是丙組的療效最佳，且與甲組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以看出，聯(lián)合用藥切實(shí)提高了療效，對(duì)于縮短治療時(shí)間具有一定的臨床意義。

三種不同保守治療方法的不良反應(yīng)不同，主要以胃腸道的反應(yīng)為主。甲組的不良反應(yīng)率最低，不足10%，而另外兩組方法的不良反應(yīng)較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合療效可以看出，聯(lián)合用藥的方式在明顯提高療效下，不良反應(yīng)也有所增加，因此，在考慮主要提高療效的前提下，應(yīng)用聯(lián)合用藥是較好的選擇[15-18]。盡管有一定的不良反應(yīng)，但主要集中在胃腸道，通過(guò)對(duì)癥治療，可以達(dá)到較為滿(mǎn)意的臨床效果。至于輸卵管妊娠治療后的生育問(wèn)題，未破裂異位妊娠流產(chǎn)較破裂異位妊娠的預(yù)后更理想，破裂的異位妊娠較未破裂或流產(chǎn)型者術(shù)后不孕機(jī)會(huì)大，一般認(rèn)為，異位妊娠治療后受孕率決定于對(duì)側(cè)輸卵管狀態(tài)，而不是決定于患側(cè)輸卵管接受治療的方式。還需要指出的是，異位妊娠保守治療需要一定的適應(yīng)證，對(duì)于不適用保守治療的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并手術(shù)治療也是必要的。

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Curative effect and adverse reaction of different conservative treatments for unruptured ectopic pregnancy

ZONG Xiufen1GUO Yanpu2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Yixian Hospital,Hebei Provience,Yixian 074200,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Central Hospital of Baoding City,Hebei Province,Baoding 071000,China

ObjectiveTo explore curative effect of oral Mifepristone,intravenous perfusion of Methotrexate and combination treatments for unruptured ectopic pregnancy,comparing their adverse reactions and look for the best treatment Methods 92 cases were selected from February 2012 to April 2013 in Yixian Hospital and divided into three groups that given different treatments.Group A:oral Mifepristone 50 mg,2 times per day for 5 days;group B:intravenous perfusion of Methotrexate 20 mg were added into 500 mL 5%glucose through an intravenous drip,qod,3 times and intramuscular injection of tetrahydrofolic acid 6 mg at the second day after intravenous drip of Methotrexate,qod,3 times; group C:based on the group B,oral Mifepristone 50 mg,qod,5 days.Results The overall cure rate of group A,B,C were 67.7%,80.6%,93.3%respectively,the difference was statistically significant(χ2=6.35,P＜0.05),the cure rate in group C was significantly higher than that of the group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).The overall average time of blood levels of human chorionic gonadotropin drops to normal of patients in three groups were different[(24.1±7.1),(20.2±5.0),(15.6±3.3)d](F=6.35,P＜0.05),showed a decreasing trend.Adverse reaction of drug was mainly happened in the gastrointestinal tract,the overall rate of adverse reactions in group A,B,C were 9.6%, 35.4%,36.7%respectively,the difference was statistically significant(χ2=7.24,P＜0.05),which the rate of adverse reactions in the group A was significantly lower than those of the group B and group C (P＜0.05).Conclusion For the patients who has the reproductive function requirement and indications,the joint application of Mifepristone and Methotrexate can obviously improve the curative effect,although there are certain adverse reactions,it is worthy of popularization and application.

Unruptured;Ectopic pregnancy;Conservative treatment

R714.22

A

1673-7210（2015）03（c）-0102-04

2014-12-16本文編輯：任 念）

宗秀芬，女，河北省易縣人，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。