第二十講 關(guān)于原發(fā)性惱人耳鳴醫(yī)案的討論※

● 李玲孺 倪 誠 俞若熙 王 濟(jì) 李英帥 姚海強(qiáng) 井慧如 張惠敏 申榮旻 陳 禹 許璇璇 宋昊翀 李 品 楊 菲 武彥伶 梁 雪 李帥鵬 王芳余 包 蕾 王 琦

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第二十講 關(guān)于原發(fā)性惱人耳鳴醫(yī)案的討論※

● 李玲孺 倪 誠 俞若熙 王 濟(jì) 李英帥 姚海強(qiáng) 井慧如 張惠敏 申榮旻 陳 禹 許璇璇 宋昊翀 李 品 楊 菲 武彥伶 梁 雪 李帥鵬 王芳余 包 蕾 王 琦▲

本次“王琦講堂”從診斷、病機(jī)、處方用藥等方面對原發(fā)性惱人耳鳴醫(yī)案展開討論。明確了耳鳴的診斷和鑒別診斷，原發(fā)性、惱人耳鳴的范疇。王琦教授臨床診治耳鳴，突破“腎開竅于耳、耳鳴即為腎虛”的局限，從“熱擾清竅”、“氣機(jī)蔽塞”、“瘀阻絡(luò)脈”等角度重新審視耳鳴病機(jī)，并擬定耳鳴主方“石斛靜音湯”，活用成方“益氣聰明湯”、“石斛夜光丸”，處方滋補(bǔ)與疏通同用、益氣升提與潛鎮(zhèn)降火同用、輕清上浮與介石潛鎮(zhèn)同用，體現(xiàn)了“升降論”“動(dòng)靜論”“輕重論”的組方特點(diǎn)，臨證思路簡練、提綱攜領(lǐng)、組方用藥獨(dú)特。

耳鳴 辨體論治 主病主方 石斛靜音湯

1 王琦教授開講

美國聽力學(xué)會給耳鳴下的定義是：非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲或尖聲鈴聲[1]。耳鳴是全世界普遍存在的聽覺問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國曾有耳鳴經(jīng)歷的人群占25.3%，常常發(fā)生(經(jīng)?；蛑辽倜咳找淮?耳鳴的人群占7.9%，這一比例還可能有所低估，因?yàn)橹挥?0%～15%的患者因持續(xù)性耳鳴尋求醫(yī)學(xué)評估[2]。

耳鳴是一種主觀聽覺感覺，此種聲音并不是由聲波產(chǎn)生，而是神經(jīng)訊號異?；蚴軗p所致，是發(fā)生于聽覺系統(tǒng)的一種錯(cuò)覺。依據(jù)發(fā)生的原因來看，耳鳴主要分為原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴。2014年由美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNSF)撰寫、《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志》出版和發(fā)行的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》(以下簡稱《指南》)中指出：原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴。繼發(fā)性耳鳴是指與某種潛在病因(除感音神經(jīng)性聾外)，或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括單純的外耳道耵聹栓塞、中耳疾病如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙、耳蝸異常如梅尼埃病、位聽神經(jīng)病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤。能導(dǎo)致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高[2]。繼發(fā)性耳鳴的診治集中在對其內(nèi)在的特殊病因的診斷和治療，不作為此次討論之重點(diǎn)。

《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中還指出，專家強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)生須區(qū)分惱人耳鳴和非惱人耳鳴患者。惱人耳鳴是指持續(xù)使患者痛苦，影響其生活質(zhì)量和/或健康功能狀態(tài)，患者積極尋求治療和干預(yù)策略以減輕耳鳴。惱人耳鳴使人心煩意亂、坐臥不安，嚴(yán)重者可影響正常的生活和工作。我在臨床中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，惱人耳鳴主要的危害包括以下幾個(gè)方面：影響聽力、影響睡眠、影響情緒、影響工作、影響家庭生活。因此，惱人耳鳴是我們要重點(diǎn)干預(yù)的對象，也是我們今天要討論的內(nèi)容。

2 醫(yī)案介紹

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級博士研究生)：該患者是一位射擊運(yùn)動(dòng)員，男，42歲，2011年8月10日初診。自述15歲因爆竹震耳引發(fā)耳鳴，凡27載，耳鳴不斷，如同置身于“夏天的森林”，影響聽力，期間因參加射擊比賽致失聰數(shù)天?？滔拢憾Q，不能適應(yīng)嘈雜的環(huán)境，容易心煩，同時(shí)還伴有疲勞感、腸胃不適、泛酸等，大便不成形，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史：慢性鼻炎、重度慢性非萎縮性胃炎(表面糜爛)。個(gè)人史：因比賽需要禁食減重，平時(shí)訓(xùn)練后喜冷飲，飲食不規(guī)律。診斷：原發(fā)性耳鳴。處方：葛根9g，蔓荊子10g，黃柏10g，升麻10g，石斛10g，莪術(shù)10g，香附10g，川芎10g，蟬蛻10g，煅磁石10g(先煎)，羚羊粉0.6g(分沖)。30劑，1日1劑，水煎，早晚分2次服用。

2012年3月19日二診：自述服上方1個(gè)半月(自行加服半個(gè)月，共45劑)，耳鳴減輕1/2，顏面油膩。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。處方：葛根30g，蔓荊子20g，升麻10g，黨參10g，黃芪15g，黃柏10g，川芎10g，香附10g，莪術(shù)30g，靈磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，蟬蛻10g，辛夷10g(包煎)，蒼耳子6g。30劑，1日1劑，水煎，早晚分2次服用。加服石斛夜光丸10瓶，按說明服用。

2012年5月14日三診：耳鳴癥狀基本控制，疲勞感減輕，大便成形，聽力改善，但熬夜疲勞后會反彈，苔薄黃。處方：黨參10g，生黃芪10g，黃柏15g，蔓荊子15g，升麻10g，葛根30g，蟬蛻10g，香附10g，川芎10g，生莪術(shù)30g，靈磁石30g(先煎)，神曲10g。30劑，1日1劑，水煎，早晚分2次服用。加服石斛夜光丸10瓶，按說明服。

2012年7月4日四診：耳鳴已減大半，聽力明顯提高，可以適應(yīng)嘈雜的環(huán)境。脈弦滑有力。在上方基礎(chǔ)上去靈磁石，加珍珠母30g、牡蠣30g(先煎)。30劑，1日1劑，水煎，早晚分2次服用。

2013年3月4日隨診：患者自述雙耳由“夏天的森林”已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為“秋天的森林”，聽力近乎常人，27年痼疾竟得釋解。目前該患者正在王老師門診調(diào)治腸胃問題。

3 現(xiàn)場討論

3.1 耳鳴的病因

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳鳴是由于聽神經(jīng)和中樞神經(jīng)元的自發(fā)放電節(jié)律失常，這個(gè)放電節(jié)律被高級聽覺中樞所捕獲，錯(cuò)誤的將其感知為聲音所致。耳鳴有時(shí)可看為是一種癥狀，是某些耳部疾病甚至是全身疾病的某個(gè)癥狀，比如心血管疾病、腎病、糖尿病、甲狀腺功能異常和神經(jīng)科疾病等。但有時(shí)它也可以單獨(dú)發(fā)生，成為一種疾病。耳鳴的常見致病因素分為外耳性耳鳴、中耳性耳鳴、內(nèi)耳性耳鳴、神經(jīng)性耳鳴、中樞性耳鳴、聽聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴、藥物性耳鳴、外傷性耳鳴[3]。其中內(nèi)耳性耳鳴的常見疾病為低頻下降型感音神經(jīng)性聾、突聾、耳毒性藥物損傷、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷等，是由于耳蝸或蝸神經(jīng)的病變引起的，這些病變使內(nèi)毛細(xì)胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，而其上級的聽覺中樞不能正確的區(qū)別這個(gè)興奮是病理性的還是生理性的，從而產(chǎn)生了錯(cuò)誤的聽覺信號，即發(fā)生了耳鳴。

對于耳鳴患者來，我們心中對耳鳴產(chǎn)生的病因應(yīng)有一個(gè)全面的認(rèn)識。這樣我們就可以判斷出哪些是可以解決的，哪些是我們不能解決的，哪些是從耳鳴本身解決的，哪些是要從致病源頭來解決的。該患者是由于噪聲傷導(dǎo)致，應(yīng)屬于內(nèi)耳性耳鳴。

3.2 耳鳴的病機(jī)要點(diǎn)

王琦教授：該患者耳鳴有明顯的誘因，即爆竹聲和射擊槍聲，排除其他繼發(fā)性病因，因此可以診斷為原發(fā)性耳鳴。那么耳鳴治療的切入點(diǎn)及思路是什么呢？眾所周知，“腎開竅于耳”，耳鳴多屬腎虛。那么，腎虛能涵蓋耳鳴的全部嗎？顯然不可以。我們來看一下這位患者，一方面是有明確的噪聲外傷史，不是自發(fā)耳鳴；并且耳鳴長達(dá)27年之久，必有久病致瘀的特點(diǎn)，導(dǎo)致耳鳴遷延不愈。同時(shí)患者有減肥、飲食不規(guī)律等個(gè)人史，及自感疲勞，也是導(dǎo)致耳鳴綿延不斷的一個(gè)重要原因。大家可以結(jié)合醫(yī)案，分析一下耳鳴的病機(jī)到底是什么？

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：學(xué)習(xí)王老師論治耳鳴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本案的診療特色，探討耳鳴的病機(jī)。從發(fā)病學(xué)角度看，因爆竹聲和射擊槍聲，氣機(jī)蔽塞耳竅而暴發(fā)耳鳴；從惱人耳鳴的致病特點(diǎn)看，其影響睡眠、情緒、工作，易致陽氣亢奮，熱擾清竅，加重耳鳴；從27年病程分析，存在久病瘀阻絡(luò)脈機(jī)轉(zhuǎn)；從證候?qū)W分析，患者因比賽需禁食減重，平時(shí)訓(xùn)練后喜冷飲，飲食不規(guī)律，出現(xiàn)疲勞、大便不成形等脾胃氣虛證候；從體質(zhì)學(xué)視角考慮，患者“年四十，而陰氣自半也”，處于陰虛體質(zhì)狀態(tài)。概言之，辨病有熱擾清竅、氣機(jī)蔽塞、瘀阻絡(luò)脈3方面病機(jī)要點(diǎn)，辨證有脾胃氣虛，辨體有陰虛體質(zhì)。

3.2.1 熱擾清竅

倪誠：《內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，煩勞則張……”惱人耳鳴會影響睡眠、情緒、工作，易致陽亢化熱，熱擾清竅，加重耳鳴。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2001級碩士研究生，2013級傳承博士后)：《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》云:“耳為腎竅……若水虛火實(shí)而熱氣上甚，客其經(jīng)絡(luò)，沖于耳中，則鼓其聽?wèi)簦S其脈氣微甚而作諸音聲也?！?“熱氣上甚”即火熱上擾耳竅之意。

王琦教授：過去一般認(rèn)為耳鳴就是單純的腎虛，我提醒大家耳鳴不要單純從腎虛考慮。事實(shí)上，我在臨床中不斷總結(jié)發(fā)現(xiàn)，“熱擾清竅”在耳鳴的發(fā)病病機(jī)中所占比例是較高的，可以是實(shí)熱如風(fēng)熱、痰熱、肝膽火，也可以虛熱如腎陰虛火旺。該患者初為爆竹聲和槍擊聲所傷，純?yōu)橥庖颍瑢贇忾]郁熱，此其為一。同時(shí)，耳鳴日久給患者造成了生活上和心理上的困擾，導(dǎo)致肝膽氣機(jī)郁滯化火。關(guān)于“肝”在耳鳴中的作用，無論是《內(nèi)經(jīng)》還是后世醫(yī)家均有論述?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！迸c肝密切相關(guān)的膽經(jīng)也循走耳竅，如“膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”(《靈樞·經(jīng)脈》)?！峨s病源流犀燭》卷二十三云：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾?！薄额愖C治裁·卷六》云：“有肝膽火升，常聞蟬鳴者?！笨紤]耳鳴本身的表現(xiàn)，惱人耳鳴多伴有情緒焦慮、抑郁、煩躁，并且當(dāng)今社會，人們壓力大、喜熬夜等均可造成肝膽火旺，引起耳鳴，此其為二。再者，病情遷延，久必及腎，加之該患者已過不惑之年，本就陰氣自半，更有陰虛之象，陰虛多伴有火旺，虛熱上浮，此其為三。

3.2.2 氣機(jī)蔽塞

武彥伶(王琦教授2014級碩士研究生)：氣機(jī)的升降出入?yún)f(xié)調(diào)正常稱為“氣機(jī)調(diào)暢”，異常時(shí)稱為“氣機(jī)失調(diào)”或“氣機(jī)不利”。氣機(jī)失調(diào)包括上升太過或下降不及的“氣機(jī)逆亂”。本案當(dāng)屬氣機(jī)上逆，蔽塞耳竅。

李帥鵬(王琦教授2013級碩士研究生)：患者因爆竹聲誘發(fā)持續(xù)耳鳴27年，又因射擊比賽導(dǎo)致短暫失聰。人有失音，責(zé)之肺氣者，有“金實(shí)不鳴，金破不鳴”，大凡發(fā)聲之器，音失不外兩端，即“器實(shí)不鳴，器破不鳴”，耳者如鼓，其理亦然?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“脾氣不及，則令人九竅不通?！崩顤|垣在《脾胃論》中亦云：“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！?/p>

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級博士研究生)：慶云閣《醫(yī)學(xué)摘粹·耳病》論曰：“耳病者，濁陰之不降也。耳為沖虛之官，必陰降而濁沉，其耳乃聲入而能通?！敝薪菇∵\(yùn)失常，清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)升降失序，沖逆于上遂為耳鳴。

王琦教授：對于耳鳴來講，氣機(jī)貴在流通。因此我認(rèn)為“氣閉”在耳鳴發(fā)病中的重要作用。那么氣閉可以由什么引起呢？大家對中焦脾胃的論述比較多，這非常正確，“脾氣不及，則令人九竅不通”，即“中氣虛可導(dǎo)致氣閉”，因此需要益氣升提之品。但大家也要注意一點(diǎn)，就是該患者最初是因外界噪音損傷導(dǎo)致的耳鳴，當(dāng)屬“因邪實(shí)致閉”，因此輕清透散的藥物也不可少?；颊叱鯙樾皩?shí)氣閉，因此第一診時(shí)首先要取效，從“邪實(shí)氣閉”論治，著重用葛根、蔓荊子、升麻等藥透竅之藥。而二診及以后考慮患者脾胃氣虛，因虛致閉的方面，以益氣聰明湯的組方思路加減。

3.2.3 瘀阻絡(luò)脈

李玲孺：耳鳴遷延達(dá)27年之久，必有久病致瘀的特點(diǎn)，導(dǎo)致耳鳴遷延不愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，耳鳴患者耳蝸及前庭血流相對較差，導(dǎo)致其血供不足、微循環(huán)較差，因此有研究者提出對本病進(jìn)行治療的過程中，不僅僅要重視對神經(jīng)的營養(yǎng)干預(yù)，對于微循環(huán)的改善也是治療的重點(diǎn)之一[4][5]。因此，我認(rèn)為耳鳴無論久病與否，均應(yīng)考慮“血瘀”的問題。

王琦教授：耳為清竅，氣機(jī)貴在流通，同時(shí)血脈也貴在通暢，以濡養(yǎng)耳竅?！鹅`樞·口問》有言“耳者，宗脈之所聚也。故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！?我們這里重點(diǎn)關(guān)注“耳者，宗脈之所聚也”這句話，為什么說耳為宗脈之所聚。如果按照經(jīng)絡(luò)循行來看，直接循行于耳的經(jīng)脈有手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)(《靈樞·經(jīng)脈》)；此外還有別出的絡(luò)脈直接循行于耳，包括手陽明大腸經(jīng)別出的絡(luò)脈(《靈樞·經(jīng)脈》)、手厥陰心包經(jīng)別行的正經(jīng)《靈樞·經(jīng)別》；《靈樞·經(jīng)筋》篇還提出了足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋、手太陽小腸經(jīng)經(jīng)筋、手少陽三焦經(jīng)經(jīng)筋，與耳密切相關(guān)；手足少陰太陰、足陽明之絡(luò)也會于耳(《素問·繆刺論》)。十二經(jīng)脈無論是直接還是間接均上達(dá)于耳，也就是說耳為諸經(jīng)脈匯聚之處。如若氣閉耳竅，損及臟腑功能，日久必會導(dǎo)致氣滯血瘀，久病入絡(luò)，耳竅失養(yǎng)。因此我提出“瘀阻絡(luò)脈”的觀點(diǎn)，臨證通過調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血來疏通血脈，例如中焦脾胃虛會生痰致瘀，因此用香附、川芎、石菖蒲等理氣活血化痰、通竅啟閉。

3.3 耳鳴的處方用藥思路

王琦教授：我在長期的臨床診療中總結(jié)了一個(gè)治療耳鳴的基礎(chǔ)方，命名為“石斛靜音湯”，藥用：石斛20g，葛根30g，蔓荊子10g，黃柏10g， 莪術(shù)30g，川芎10g，蟬蛻10g，石菖蒲6g，煅磁石10g(先煎)。結(jié)合本病案，大家思考一下在處方用藥上思路是什么呢？

3.3.1 活用方劑

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2006級博士研究生)： 在服用湯藥同時(shí)，王老師囑患者服用石斛夜光丸，大家都知道這是治療肝腎兩虛、精氣不能上注于目而出現(xiàn)的視物昏花等癥，為什么用它來輔助治療耳鳴呢？本案加服石斛夜光丸，是從補(bǔ)益肝腎、填精益氣角度，兼顧患者陰虛體質(zhì)狀態(tài)。王老師經(jīng)常給我們講，方藥的應(yīng)用不要拘泥于教材或約定俗成的用法，要能夠突破常規(guī)思維，拓展應(yīng)用范圍。這是我們在臨床中要注意的問題。

宋昊翀(王琦教授2012級博士研究生)：王老師在二診時(shí)合用益氣聰明湯，《東垣試效方》記載益氣聰明湯(黃芪、甘草、人參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏)：“治飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障耳鳴，或多年目昏暗，視物不能。此方藥能令目廣大，久服無內(nèi)外障、耳鳴、耳聾之患。又令精神過倍，元?dú)庾砸妫磔p體健，耳目聰明?！?《醫(yī)方集解》認(rèn)為益氣聰明湯為“足太陰、陽明藥也。參、芪、甘草大補(bǔ)中氣，以強(qiáng)脾胃；蔓荊升清陽而通九竅，白芍入厥陰而和榮血(目得血而能視)，黃柏除濕熱而滋腎水(腎水足則目明)，使精氣足而清陽升，則臟腑和而障翳退矣”。因此，無論是眼睛的問題，還是耳朵的問題，但凡為清陽不升，皆可考慮直接合用益氣聰明湯。

井慧如(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級博士研究生)：王琦老師認(rèn)為耳為宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈之氣血失調(diào)皆可導(dǎo)致耳鳴。而益氣聰明湯與耳鳴此病機(jī)恰能對應(yīng)?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為：五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。東垣曰：醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也。故創(chuàng)治耳鳴耳聾奇方“益氣聰明湯”，“益氣”者，指本方有補(bǔ)益中氣作用；“聰明”者，為視聽靈敏，聰穎智慧之意。此方乃足太陰脾、陽明胃、少陰腎、厥陰肝經(jīng)藥也。十二經(jīng)清陽之氣，皆上于頭面而走空竅，因飲食勞役，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅矣。人參、黃耆甘溫以補(bǔ)脾胃；甘草甘緩以和脾胃；葛根、升麻、蔓荊子輕揚(yáng)升發(fā)，能入陽明，鼓舞胃氣，上行頭目；中氣既足，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明矣。白芍平肝斂陰和血，黃柏清熱補(bǔ)腎生水。蓋目為肝竅，耳為腎竅，故又用二者平肝滋腎也。服之可使中氣得到補(bǔ)益，從而清陽上升，肝腎受益，耳聾目障諸癥獲愈，令人耳聰目明，故名“益氣聰明湯”。王老師活用此方，亦是對耳鳴病機(jī)及益氣聰明湯組方思路有著非常深刻理解。

王芳余(王琦教授2013級碩士研究生)：王老師治療耳鳴的主方為石斛靜音湯，該方參考石斛夜光丸的主藥對主癥，以石斛滋陰補(bǔ)腎，聰耳止鳴；以磁石平肝陽、聰耳明目，以黃柏堅(jiān)腎中之火；參考益氣聰明湯用風(fēng)藥驅(qū)散風(fēng)熱的思想，以葛根、蔓荊子、蟬蛻清熱、疏風(fēng)、清利頭目，并以石菖蒲以化痰開竅；依據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”的思想，提出“瘀”在耳鳴病機(jī)中的重要作用，以莪術(shù)、川芎活血化瘀，改善局部微循環(huán)，營養(yǎng)耳部神經(jīng)，顧及腎、肝、熱擾清竅、瘀血阻絡(luò)等方面，并提出脾氣虛、清陽不升者，膽火上擾者，有外傷史等不同情況的加減，可謂是集眾家之長。

3.3.2 滋補(bǔ)與疏通同用——?jiǎng)屿o論

許璇璇(王琦教授2012級碩士研究生)：我想談一下莪術(shù)之妙用。莪術(shù)，歷代醫(yī)家多嫌其味苦性猛，消堅(jiān)開瘀，有耗傷正氣之虞而不敢輕用。診治此病人，王老師匠心獨(dú)運(yùn)，在病人的整個(gè)療程中都伍以莪術(shù)治療耳鳴。張錫純認(rèn)為：“人身之經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運(yùn)，勞瘵恒因之而成?！贝嘶颊叨Q27年，日久必化瘀，此時(shí)患者機(jī)體既虛且瘀，耳鳴惡性循環(huán)。在補(bǔ)益湯劑中加入莪術(shù)，莪術(shù)既能破血，又善調(diào)氣，整個(gè)方中補(bǔ)中有通，攻補(bǔ)兼施，有瘀者瘀可徐消，無瘀者亦可借其流通之力，以行補(bǔ)藥之滯。

俞若熙(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010級博士研究生)：“久病必虛、久虛必瘀”，患者耳鳴27載，病程之久勢必有瘀，瘀阻清竅而耳鳴甚，治以活血化瘀、通絡(luò)開竅，是故在治療耳鳴時(shí)采用莪術(shù)等活血破瘀以通耳竅。繆希雍言莪術(shù)：“茂氣香烈，能調(diào)氣通竅，竅利則邪無所容而散矣?！?《本草經(jīng)疏》)我們還要想到，活血化瘀離不開氣分藥，而川芎為血中之氣藥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，活血同時(shí)通達(dá)諸竅；香附為氣中血藥，可以散肝膽郁結(jié)之氣、平肝膽橫逆之氣、理氣兼有活血之功。因此在莪術(shù)破血的基礎(chǔ)上加入川芎、香附，活血理氣通竅，體現(xiàn)了疏通氣血在治療耳鳴中的重要作用。

李玲孺：前面大家都提及了氣血流通對耳鳴的重要性，但同時(shí)又強(qiáng)調(diào)填補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益脾胃是治耳鳴之本，那么在用藥上王老師又有什么特色呢？我想王老師的用藥體現(xiàn)了他所提出的用藥二十二論中的“動(dòng)靜論”的思想。所謂“動(dòng)靜”是指動(dòng)藥、靜藥及其相伍用藥?！毒霸廊珪氛f：“用純氣者，用其動(dòng)而能行；用純味者，用其靜而能守；有氣味兼用者，合和之妙，貴乎相成。”動(dòng)是一種流動(dòng)，動(dòng)藥多為辛香氣薄之品，如調(diào)理氣血的香附、川芎等；靜指靜態(tài)，靜藥多為滋膩味厚之品，如滋補(bǔ)藥。動(dòng)靜相伍，強(qiáng)調(diào)靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜。肝腎必須滋補(bǔ)，因此用丸劑“石斛夜光丸”填補(bǔ)肝腎，其中有熟地、山藥等厚味藥，同時(shí)又考慮到氣機(jī)不暢、氣血瘀滯，用川芎、香附、莪術(shù)行氣活血。靜中有動(dòng)，補(bǔ)中有通，這就是組方用藥的奧妙。

3.3.3 益氣升提與潛鎮(zhèn)降火同用——升降論

李玲孺：益氣升提與重鎮(zhèn)瀉火藥同用，又體現(xiàn)了王老師所提出的用方二十二論中的“升降論”用藥思想。升降用藥是根據(jù)中藥升降浮沉的作用趨向，用于向上或向下病勢趨向的病證。升指升浮上行，升浮藥用治向下病勢趨向的病證，所謂“下者舉之”的意思，有升陽舉陷、升提利水、升提開揖、升陰舉陷等。降指沉降下達(dá)，沉降藥用治向上病勢趨向的病證。沉降藥具有三個(gè)方面作用：降氣、降火、降泄。臨床上，升浮藥與沉降藥常配伍使用，稱為升降相因，這就是《素問·六微旨大論》所說的“高下相召，升降相因”的意思。本病案用益氣聰明湯合靈磁石、珍珠母，用葛根、升麻、蔓荊子、黃芪、黨參等藥，升陽舉陷，治療中氣下陷所至耳竅失養(yǎng)；用黃柏、靈磁石、珍珠母清利濕熱、降泄肝火、清心安神，升中有降，清陽上行，濁陰下降，升降相因，氣血疏暢，耳鳴得解。

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：《神農(nóng)本草經(jīng)》提到“葛根，味甘、平，主消渴……起陰氣”。說明，葛根性味甘平，其氣輕浮，可以鼓舞胃氣，升津液而治消渴。在這里，我想其可以通過鼓舞陽明津液布達(dá)，滋潤耳竅而止鳴。

3.3.4 輕清上浮與介石潛鎮(zhèn)同用——輕重論

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：王老師借鑒李東垣“益氣聰明湯”的組方思路，用葛根、升麻、蔓荊子等輕揚(yáng)升發(fā)之藥，上行頭目，清陽上升則九竅通利、耳聰目明。風(fēng)藥蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目?！侗静輩R言》記載：“蔓荊子，主頭面諸風(fēng)疾之藥也。前古主通利九竅，活利關(guān)節(jié)，明目堅(jiān)齒，祛除風(fēng)寒風(fēng)熱之邪?！贝攀礁螡撽?，聰耳明目，鎮(zhèn)驚安神，《本草衍義》云：“腎虛耳聾目昏者皆用之。”《圣濟(jì)總錄》記載“磁石酒”可治耳聾耳鳴，常如風(fēng)水聲：“磁石(搗碎，綿裹)半兩，木通、菖蒲(米泔浸一、二日，切，焙)各半斤。上三味，以絹囊盛，用酒一斗浸，寒七日，暑三日，每飲三合，日再。”《本草綱目》云：“慈石治腎家諸病，而通耳明目?！w磁石入腎，鎮(zhèn)養(yǎng)其精，使神水不外移?！?/p>

俞若熙：該患者舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑，可知患者有痰熱蘊(yùn)結(jié)的熱象，方中蟬衣聯(lián)合益氣聰明湯中蔓荊子可清散肝經(jīng)風(fēng)熱，通利耳竅，聰耳平鳴[6]。并且重用珍珠母、磁石、牡蠣等鎮(zhèn)靜安神礦物質(zhì)藥物，這些藥物性寒，有鎮(zhèn)驚安神、潛陽納氣之功，在耳鳴治療中也可鎮(zhèn)靜輔助治療。

李玲孺：我認(rèn)為王老師在治療耳鳴中運(yùn)用輕浮透熱的藥和重鎮(zhèn)的藥同用體現(xiàn)了王老師所提出的用藥二十二論中的“輕重論”思想。輕重論中，輕藥指藥味少質(zhì)地輕，所謂“藥如輕靈，方如輕騎”，如風(fēng)藥、藤類藥。重藥，是指質(zhì)地重用量大的藥物，如磁石、珍珠母、紫石英、龍骨、牡蠣、代赭石等，由重藥為主組成的方劑稱作重劑，如磁朱丸、珍珠母丸、震靈丹、秘紅丹等。吳鞠通言“治上焦如羽，非輕不舉”，耳鳴病位在上，浮越之虛火從上透散而走，因此用蔓荊子、蟬衣等藥；而同時(shí)考慮到本有肝膽之火，因此用珍珠母、靈磁石等重鎮(zhèn)之藥潛鎮(zhèn)。如此，針對病位在上、又有火勢上沖的耳鳴可照顧周全。

3.3.5 顧護(hù)脾胃的思想

楊菲:縱觀診療全程，可以看出王老師治療此病的核心藥物有六味：葛根、蔓荊子、石斛、川芎、莪術(shù)、靈磁石，其他藥物都是隨證加減。葛根，甘平；石斛，甘平。川芎，辛溫；蔓荊子，苦寒；磁石，辛寒；莪術(shù)，辛苦溫；綜合發(fā)現(xiàn)，整個(gè)主方藥性歸于甘平，寒溫不偏，主要以顧護(hù)脾胃為主。葛根、蔓荊子與莪術(shù)、磁石相伍，升降相因也能轉(zhuǎn)動(dòng)中氣。脾胃健而中氣足則一氣周流順，水谷精微上于九竅而九竅明，耳竅亦不例外。

包蕾(王琦教授2014級碩士研究生)：在第四診中，老師加入了神曲一藥，神曲性甘、辛、溫，歸脾胃經(jīng)，甘溫可健脾和胃，和中止瀉，兼有清熱之功。此外，本方中運(yùn)用金石類藥物靈磁石以滋陰補(bǔ)腎，聰耳止鳴，加入神曲可助其消化吸收。如此可標(biāo)本兼顧，在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，脾胃之氣亦可得到顧護(hù)，先后天相互滋養(yǎng)，正氣得復(fù)，疾病漸愈，效果良好。

王琦教授：大家討論的內(nèi)容已經(jīng)非常豐富了，不過不要忘了一味重要的藥“石斛”。我看大家言及石斛，多從其可滋腎陰、聰耳止鳴入手非常好。但是還不夠全面。滋補(bǔ)腎陰的藥物很多，為什么偏偏選中石斛作為主藥呢？《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞，羸瘦，強(qiáng)陰。久服厚腸胃，輕身延年?！笔?，味甘性平，色黃入脾，可以補(bǔ)脾益胃，故能厚腸胃，治傷中。同時(shí)其又生得水石之性，故能強(qiáng)陰滋水?！侗静堇Α吩唬骸笆饲逦复螌?，常于清胃除熱，惟胃腎有虛熱者宜之?！闭f明石斛顧及了腎與脾胃，滋腎水、厚腸胃，又可清虛熱，因此對耳鳴更為適合。

還有一味“石菖蒲”大家談的也比較少。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“石菖蒲，味辛，溫。主治風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”大家都提到了脾胃虛弱、中氣不足，可導(dǎo)致清陽不升、九竅不通，除要用黃芪、升麻、葛根這些升清陽的藥物之外，也應(yīng)考慮到中焦脾胃虛必有生痰之患，而石菖蒲可理氣化痰，又可開竅啟閉，正中病機(jī)。

4 王琦教授總結(jié)

今天大家通過討論對耳鳴有了一個(gè)比較全面的了解，知曉了原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴如何診斷鑒別，梳理了原發(fā)性惱人耳鳴的病機(jī)要點(diǎn)，從“熱擾清竅”、“氣閉耳竅”、“瘀阻絡(luò)脈”等方面對耳鳴有一個(gè)全新的認(rèn)識。同時(shí)通過對本案的一步步分析，學(xué)習(xí)了臨床診療過程，初診考慮病因，通竅啟閉以取效；二診、三診充分考慮患者的飲食生活習(xí)慣及病程，加入益氣升陽、活血通竅的思路；而同時(shí)考慮到患者的年齡，從體質(zhì)狀態(tài)入手，滋補(bǔ)肝腎，以獲持久之效。需要跟大家強(qiáng)調(diào)的是，在臨床很多耳鳴患者除“耳鳴”癥狀外，比較難捕捉到更多的信息，臨診時(shí)我們該如何抓住蛛絲馬跡？我想，這需要我們與患者詳細(xì)溝通，了解病史及誘因、了解個(gè)人生活習(xí)慣、了解患者的性情性格、了解職業(yè)特點(diǎn)等，如果患者有噪音損傷史、外傷史，則應(yīng)著重考慮“氣閉”、“瘀滯”的問題；如果情緒所受困擾較大，或者有的患者是由于大怒導(dǎo)致耳鳴，則應(yīng)著重考慮肝膽火旺的問題。

我一直主張針對一個(gè)病要抓住主病機(jī)，以“主病主方”統(tǒng)領(lǐng)全局。我們不要衍生出很多的證型，紛繁復(fù)雜。耳鳴，在臟腑與腎、肝、脾胃有關(guān)，病機(jī)包括熱擾清竅、氣機(jī)蔽塞、瘀阻絡(luò)脈等，因此我們組方就從這些方面考慮，總結(jié)了“石斛靜音湯”，藥不過9味，基本涵蓋了耳鳴的主要病機(jī)，可以在此基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。

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①國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃( 973 計(jì)劃) “中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項(xiàng)目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3 +3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目；⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)工程王琦學(xué)術(shù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者 王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)