高頻超聲和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查在早期腕管綜合征的應(yīng)用

陳慶龍綜述，王 哲審校

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，是由于各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高致使正中神經(jīng)受壓、缺血而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。臨床主要癥狀為橈側(cè)3 個半手指麻木、伴有夜間疼痛或麻醒，通過甩手或局部按摩可緩解，嚴重者可出現(xiàn)手腕或手指無力，對掌困難，大魚際肌萎縮等癥狀。目前腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查在診斷CTS 方面具有高度敏感性和特異性，對于早期CTS 診斷及鑒別診斷起重要作用，但其不能提供腕管內(nèi)具體結(jié)構(gòu)，不能確定具體病因，有其自身局限性，仍存在假陽性、假陰性。隨著高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，提高了對周圍神經(jīng)病變的識別能力，可以直觀動態(tài)了解腕管內(nèi)正中神經(jīng)的走行以及和周圍組織的毗鄰關(guān)系，觀察判斷正中神經(jīng)的受壓及變性程度，有著直觀、無創(chuàng)、操作方便、耗時少、費用低廉的優(yōu)點，對制定手術(shù)方案及術(shù)后隨訪起著重要作用。

1 腕管綜合征病因

腕管綜合征主要女性發(fā)病，多見40～60 歲，其發(fā)病因素較多，多以體力勞動、家庭婦女占多數(shù)，近年來隨著電腦的普及，用手重復(fù)、操作過多、缺乏休息，糖尿病等發(fā)病率增高，CTS 患者漸增加，其主要病因為:(1)職業(yè)因素:大多為農(nóng)民、家庭婦女、司機、計算機應(yīng)用人員，優(yōu)勢手常見，其原因為反復(fù)的機械刺激會導(dǎo)致腕管內(nèi)組織的增生性改變，如腕橫韌帶增厚、腱周組織肥厚、腱鞘囊腫等，導(dǎo)致腕管容積減小，壓力增高，致使腕管內(nèi)正中神經(jīng)的卡壓［1］，形成腕管綜合征。(2)激素水平因素:CTS 多發(fā)在40～60 歲女性，此階段正是停經(jīng)其前后，激素水平不穩(wěn)定，激素的變化累及了腕周組織，同時CTS 在妊娠期婦女也多見，表明妊娠水腫、孕婦體內(nèi)激素水平改變和妊娠期神經(jīng)易損性有關(guān)［2］。(3)內(nèi)科系統(tǒng)疾?。?］:如糖尿病、淀粉樣變性、粘液性水腫、肢端肥大癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進都可出現(xiàn)腕管綜合征，可能是由于局部周圍組織水腫，血管和軟組織炎癥、硬化等造成正中神經(jīng)在腕管受壓。(4)占位性病變:如滑膜囊腫、脂肪瘤和外傷血腫等也可造成正中神經(jīng)在腕管受壓。

2 臨床癥狀和診斷

臨床上女性比男性多見，優(yōu)勢手常累及，常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)(拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半)感覺異常和麻木。大部分患者以手指麻木為首發(fā)癥狀，早期出現(xiàn)中指或中環(huán)指指尖麻木不適，逐漸累及拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半出現(xiàn)麻木感，病變繼續(xù)進展可出現(xiàn)疼痛，麻木和疼痛可向上發(fā)展累及到肘及肩部。癥狀以夜間或清晨加重為主，患者多有夜間疼醒，活動及甩手后減輕。隨著進一步加重，疼痛和感覺障礙可呈持續(xù)性。嚴重者可出現(xiàn)大魚際肌肉萎縮，拇指活動受限和對指無力癥狀。查體Tinel 征陽性和Phalen試驗陽性對診斷腕管綜合征比較有意義，其陽性結(jié)果有助于臨床診斷，但陰性結(jié)果也不能完全排除CTS。神經(jīng)電生理檢查是診斷腕管綜合征比較靈敏的指標和重要手段，早期診斷可首選神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，但也存在假陰性和假陽性結(jié)果［4］。

3 CTS 治療

早期一般保守治療，主要適用于癥狀較輕僅累及感覺的患者。治療包括去除病因，糾正姿勢，休息、佩戴夾板，局部封閉，維生素B1、B6、B12等營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物，另外中藥活血化瘀、熱敷、理療、針灸等中醫(yī)方法治療，對早期腕管綜合征的患者也有很好的療效［5］。對腕管綜合征中、重度患者當保守治療無效，麻木疼痛等臨床癥狀進行性加重甚至有肌肉萎縮時，可手術(shù)行腕管減壓術(shù)治療，近些年還有關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)。

4 神經(jīng)電生理在CTS 的應(yīng)用

神經(jīng)電生理檢查是診斷腕管綜合征一項十分重要的輔助檢查，它包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查和肌電圖，CTS 的早期病理生理改變是脫髓鞘改變，中晚期出現(xiàn)軸索損害，早期神經(jīng)傳導(dǎo)檢查已經(jīng)能確定正中神經(jīng)在腕管處受壓，運動傳導(dǎo)和感覺傳導(dǎo)可出現(xiàn)潛伏時延長改變，提示脫髓鞘改變?yōu)橹鳎屑∪馕s時，可行肌電圖檢查。但神經(jīng)傳導(dǎo)檢查也存在不足，由于手部的神經(jīng)相對距離較近，且位置較淺，刺激強度不均一，如果強度過大會增加鄰近神經(jīng)間的興奮性，導(dǎo)致潛伏時間增加，如果強度過低，不能引起神經(jīng)之間的興奮，導(dǎo)致潛伏時間減少，結(jié)果出現(xiàn)假陽性及假陰性。如果是安裝起搏器的腕管綜合征患者，則無法行肌電圖檢查來確診。對于早期CTS 患者，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查診斷標準:(1)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)拇指-腕SNAP 潛伏時比較:潛伏時差≥0.4 ms，為陽性。(2)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)指-腕SNAP 潛伏時比較:潛伏時差≥0.4 ms，為陽性。(3)正中神經(jīng)節(jié)段檢查法:兩點間潛伏時差≥0.4 ms，為陽性。目前，國內(nèi)外有關(guān)腕管綜合征神經(jīng)電生理檢查研究非常多，但普遍認為CTS 患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度比運動傳導(dǎo)速度異常高［6］，正中神經(jīng)和指神經(jīng)比較、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)比較是診斷早期腕管綜合征較高敏感性的指標，而正中神經(jīng)和尺神經(jīng)比較敏感性更高。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)-腕SNAP 潛伏時差值異常是早期腕管綜合征最敏感指標［7］。

5 高頻超聲在CTS 的應(yīng)用

5.1 超聲在CTS 的應(yīng)用 目前用于腕部的影像學(xué)檢查有X 線、CT、MRI、超聲。常規(guī)的X 線只能對腕部的外傷骨折提供診斷依據(jù)。CT 檢查主要發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)實性物質(zhì)占位和軟組織鈣化，但對神經(jīng)傳導(dǎo)功能損害的部位和程度無法準確評估。MRI 對軟組織具有較高的分辨力和對比度，能顯示腕管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，其中腕管內(nèi)的正中神經(jīng)與肌腔的解剖關(guān)系可清晰顯示［8］，但其費用昂貴、操作費時、需要數(shù)據(jù)后處理等缺點，很難在臨床被廣泛應(yīng)用。隨著超聲分辨力的提高，超聲已逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)病的診斷研究(如糖尿病周圍神經(jīng)病、腦卒中偏癱后周圍神經(jīng)病、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病)。近些年，超聲應(yīng)用診斷腕管綜合征已成熱點，高頻超聲對軟組織有較好的分辯力，能動態(tài)觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)與肌腱的活動情況和周圍組織毗鄰關(guān)系，并對比研究腕管綜合征患者的腕管解剖結(jié)構(gòu)改變，其檢測結(jié)果與MRI 有很好的一致性［9］，同時與MRI 相比具有動態(tài)直觀、簡便無創(chuàng)、費用低廉、耗時少等特點。超聲可以實時動態(tài)觀察病變區(qū)域，可以分辨神經(jīng)卡壓、創(chuàng)傷性神經(jīng)斷裂、創(chuàng)傷后形成神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)鞘膜瘤等病變。對于腕管綜合征，超聲檢查可以明確正中神經(jīng)的走行，提供其特征性聲像圖表現(xiàn)，幫助明確神經(jīng)病變的范圍或相關(guān)原因，為進一步明確診斷，為手術(shù)制定方案提供圖像信息。國內(nèi)外已有研究和報道稱超聲輔助檢查對腕管綜合征的診斷具有較高的準確性，其敏感性和特異性分別為70%～94%和57%～98%［10］，因此高頻超聲診斷腕管綜合征是一種有效的影像學(xué)方法。

5.2 超聲測量指標 目前在腕管綜合征的測量指標包括正中神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫截面積(CSA)、膨脹率(SR)、扁平率(FR)、腕橫韌帶厚度等:(1)正中神經(jīng)橫截面積(CSA):目前大多數(shù)研究學(xué)者應(yīng)用橫截面積法測量正中神經(jīng)，由于神經(jīng)在體內(nèi)的走形并非均勻一致的，有圓形或橢圓形［11］，不同位置的神經(jīng)截面積也就不同，神經(jīng)受壓越明顯其提示神經(jīng)的腫脹越明顯，認為測量橫截面積更準確，更可靠，已取代神經(jīng)橫徑及前后徑。多數(shù)研究學(xué)者認為面積測量的部位在豌豆骨水平截面及鉤骨勾水平截面最為準確，是正中神經(jīng)腫脹最明顯的部位，且豌豆骨水平截面積對診斷CTS 意義最大。Seror 研究認為，正常豌豆骨水平正中神經(jīng)平均橫截面積值為6.1～10.4 mm2，正中神經(jīng)異常的臨界值為9～14 mm2，CTS 診斷標準為＞12 mm2［12］。(2)正中神經(jīng)的腫脹率(SR):豌豆骨水平的橫截面積與橈腕關(guān)節(jié)遠端處橫截面積之比。一般認為上述兩處截面積在正常人中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有研究表明CTS 患者SR 的臨界值為1.3，并認為SR增大是診斷輕度腕管綜合征的敏感指標［13］，而且對于中重度的CTS 患者敏感性更高［14］。(3)神經(jīng)的扁平率(FR):指同一斷面水平面的橫徑與前后徑比值。正常人鉤骨鉤截面正中神經(jīng)的扁平率為2.77～3.05，CTS 的診斷標準為3.4［15］。有研究認為FR 的診斷敏感性很低［13］。對其診斷價值仍存在爭議。(4)腕橫韌帶厚度:鉤骨鉤水平正常人平均為1.9 mm，CTS 患者平均為3.4 mm，差異明顯，將2.5 mm設(shè)為異常臨界值［16］。Buchberger 研究將CTS 診斷標準值定為4.0 mm［9］。

5.3 高頻超聲和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查聯(lián)合應(yīng)用 有研究表明，高頻超聲的診斷準確性與神經(jīng)傳導(dǎo)檢查比較，結(jié)果相似或稍低［17］。由于神經(jīng)電生理檢查存在假陰性，如果CTS 患者臨床癥狀表現(xiàn)為陽性，而電生理檢查結(jié)果是陰性，可進一步性超聲檢查，提高其診斷的準確性。Koyuncuoglu 等研究指出有30.51%的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果為陰性的腕管綜合征患者，其超聲豌豆骨水平的CSA 結(jié)果異常，提示超聲聯(lián)合神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可提高CTS 的診斷［18］。Nakamichi 等研究指出，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)合超聲診斷腕管綜合征，敏感性可提高，但是特異性下降［19］。Mondelli 等研究認為，早期腕管綜合征患者，僅用超聲或神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查診斷腕管綜合征的敏感性兩者大致相同，而如果將兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高其敏感性［20］。紀芳等人研究，超聲和電生理檢測二者可以相互補充，卻不可替代，兩者具有良好的相關(guān)性。建議早期CTS 患者首選電生理檢測，以免漏診和誤診;中晚期CTS 患者可行高頻超聲檢測，以期發(fā)現(xiàn)病因和指導(dǎo)手術(shù)治療，必要時可二者聯(lián)合以觀察手術(shù)療效［21］。

綜上所述，腕管綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查是一種以電流刺激神經(jīng)記錄其電生理活動的手段，其只能反映神經(jīng)功能，對于神經(jīng)損傷的病因、確切部位及治療不能提供幫助，而超聲可以提供腕管內(nèi)解剖情況，顯示正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變及神經(jīng)受壓原因。超聲檢查診斷CTS 仍處于起步階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，涉及諸多因素，如對操作者經(jīng)驗及操作技巧的依賴［22］，缺少檢查技術(shù)標準化及診斷標準化等［23］。盡管目前超聲診斷腕管綜合征尚沒有確切的診斷標準，但早期高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查可提高CTS 的準確性，二者起到了相互補充的作用，既明確了神經(jīng)的功能狀態(tài)，又分析了神經(jīng)的解剖學(xué)改變［24］，結(jié)合起來提高CTS 的確診率。

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