系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性脊髓炎1 例報告

余 港，范學軍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，其具體致病因素不明，可能與遺傳、病毒感染、環(huán)境以及雌激素等有關。患者病程以病情緩解與急性發(fā)作交替為特點，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，有內臟(腎、中樞神經(jīng)等)損害者預后較差。出現(xiàn)脊髓損傷者則為狼瘡性脊髓炎，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后常留后遺癥，脊髓核磁共振檢查可明確診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害者并不少見，大樣本病例報告研究表明其發(fā)病率約占SLE 患者中的7%～35%，且以癲癇和腦血管病多見，但合并脊髓損害者較為少見，國外文獻報道發(fā)生率為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的1%～2%［1］，國內亦有少數(shù)病例報道。其傾向于早年、早期出現(xiàn)，多累及胸髓。早期積極治療可能改善預后，肌力Ⅲ級以上者預后較好［2］?，F(xiàn)報告我院收治的1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性脊髓炎1 例。

1 病歷資料

患者，女，48 歲。因惡心半年余，上腹痛伴腹脹3 d 于2013 年7 月23 日收入我院普外科，診斷為膽囊炎、膽囊多發(fā)結石，經(jīng)抗炎、護胃、解痙等對癥治療，次日(7 月24 日)無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢癱瘓、軀干及肢體麻木，尿潴留、大便干結，急查快速血糖等未見明顯異常，予以導尿，并開塞露等促進排便。查脊柱正側位片示腰椎退行性變;胸腹部CTA未見明顯異常。已排除藥物所致雙下肢癱瘓可能，經(jīng)請我科會診后，以雙下肢癱瘓查因收入我科。入科后查體:患者生命體征平穩(wěn)，情緒低落，神清語利，雙上肢肌力肌張力基本正常，淺感覺稍減退，雙下肢肌力1 級，肌張力減低，腱反射減弱，胸背部T10 水平以下針刺覺減退明顯，雙足足趾有深感覺障礙，雙下肢巴氏征陽性，不能行走。血常規(guī)示血紅蛋白110 g/L;尿沉渣檢查示白細胞(高倍視野)30.3/HPF，管型(低倍視野)3.9/LHP，蛋白質(-);紅細胞沉降率28 mm/h;C 反應蛋白、電解質檢查未見明顯異常;腰穿測壓、腦脊液生化、常規(guī)及病毒全套檢查均基本正常。腰椎核磁共振檢查示所掃頸段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓內可見縱形片狀等T1長T2信號灶，壓脂序列為高信號，邊緣欠清，注入Gd-DTPA 后可見強化(見圖1)?？紤]為所掃頸段脊髓(C7-T11)異常信號灶:性質待定，脊髓炎?脫髓鞘病變?請結合臨床。

頭頸部CT 平掃+增強檢查示腦白質內異常信號灶，缺血變性灶?脫髓鞘病變?再次詢問病史，患者回憶訴數(shù)月前面部曾有光過敏史及四肢關節(jié)酸痛史，未予特殊處理后自行緩解。請腎內風濕科會診后，遵其建議完善相關檢查，免疫全套檢查:免疫球蛋白lgG 定量測定15.4 g/L;抗核抗體全套檢查示抗單鏈DNA 抗體陽性(+)，抗雙鏈DNA 抗體陽性(+)，抗核抗體(1∶ 80)陽性(均質顆粒型)，抗核抗體(1∶160)陽性，抗心磷脂lgM 陽性;甲狀腺功能:促甲狀腺激素24.74 μIU/ml;甲狀腺免疫全套檢查:抗甲狀腺球蛋白抗體2152 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體532.9 IU/ml，甲狀腺球蛋白0.34 ng/ml。腹部B 超檢查未見異常。根據(jù)患者既往病史、血清抗體檢查結果及脊髓核磁共振等的檢查結果，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并狼瘡性脊髓炎。予以甲潑尼龍500 mg靜滴(1 w 后減為半量，以此類推，直至減為60 mg 靜滴)抗炎，后改為潑尼松片60 mg 維持，同時予以泮托拉唑護胃，小牛血清去蛋白水解物、維生素B1及B12營養(yǎng)神經(jīng)，蘋果酸鈣片補鈣，雙嘧達莫片抗血小板聚集，配合針灸及肢體康復訓練等治療1 m 后，患者病情趨于穩(wěn)定，于8 月23 日、9 月6 日環(huán)磷酰胺0.6 g、0.8 g 行免疫抑制治療，9 月5 日予以甲氨蝶呤5 g +地塞米松5 mg 鞘內注射，后患者癥狀明顯改善，拔除導尿管后無尿失禁或尿潴留，仍有便秘及雙下肢乏力、麻木感，考慮患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復為長期過程，告知患者出院后繼續(xù)服用潑尼松片30 mg 頓服，2 w 后改為25 mg 頓服，羥氯喹片、蘋果酸鈣片、骨化三醇膠丸、甲鈷胺片等口服，1 m后來院復查及調整口服藥物劑量等，患者帶藥出院。

圖1 頸段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓內可見縱形片狀等T1長T2信號灶

隨診:2013 年10 月9 日患者首次步行來院復查，訴出院后遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，適當肢體活動鍛煉等，目前感四肢麻木較上次入院時明顯減輕，活動后有肢體乏力感，以左側明顯，無胸悶氣促、肢體疼痛、腹脹腹痛等，偶有惡心，無嘔吐，精神食欲睡眠較前次住院時好轉，大便稍結，小便正常。復查血常規(guī)生化檢查基本正常，復查免疫全套檢查示:血清補體C3 0.76 g/L，血清補體C4 0.13 g/L，余大致正常。入院后予以營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、補鈣、抗血小板聚集等對癥支持治療，并于10 月10 日再次予以環(huán)磷酰胺0.6g 沖擊治療，患者癥狀穩(wěn)定，囑其繼續(xù)服用潑尼松片20 mg 頓服及補鈣、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)等，加強鍛煉，1 m 后來院復查等，于10 月20 日帶藥出院。

2013 年11 月19 日患者再次來院復查，訴仍有輕度雙下肢麻木感，日常生活不受影響，肢體活動正常，飲食睡眠等均可，大便仍有干結，小便正常。復查常規(guī)生化檢查、血沉、C反應蛋白及超敏C 反應蛋白檢查等均基本正常，結締組織全套檢查示:抗SS-A 抗體陽性，抗核抗體(1:80)陽性(均質顆粒型)，余未見異常，抗心磷脂抗體陽性。繼續(xù)予以營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、抗血小板聚集等對癥支持治療，并于11 月21 日及11 月28 日分別予以環(huán)磷酰胺粉針0.4 g 治療后，患者病情穩(wěn)定，予以辦理出院。囑患者出院后繼續(xù)服用潑尼松片15mg 頓服維持，注意補鈣、護胃、營養(yǎng)及鍛煉，定期隨診。

2 討論

該患者為中年女性，根據(jù)其突起四肢麻木乏力等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)、既往面部光過敏史及四肢大關節(jié)酸痛史、血清抗體檢測結果、脊髓核磁共振影像等，符合最新的2009 年SLE 國際協(xié)作組對SLE 分類標準的協(xié)定［3］，可確診為SLE 并狼瘡性脊髓炎。該患者起病突然，臨床表現(xiàn)嚴重，血清抗體檢查明顯異常，尿沉渣檢查亦可見管型，根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南［4］，可評估為狼瘡活動期，需要及時的藥物控制。

狼瘡性脊髓炎的發(fā)病機制目前仍不清楚，包括抗心磷脂抗體相關假說、神經(jīng)脫髓鞘病變、脊髓血管炎等，對上述發(fā)病機制目前仍有爭議。有學者認為，結締組織病并發(fā)血管炎的發(fā)病機制主要包括細胞介導、免疫復合物介導及自身抗體介導性炎癥3 大類，三者相互作用.以后兩者為主，內皮細胞經(jīng)自身抗體或免疫復合物黏附而活化是常見的發(fā)病途徑［5］，研究表明，46%～80%的SLE 患者中存在抗內皮細胞抗體，而內皮細胞在炎癥及凝血中發(fā)揮了關鍵作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害的病理特征為不同部位的小血管損害，包括血管結構的破壞、出現(xiàn)類纖維素性或透明變性伴有壞死、合并有小血管增殖性改變伴有閉塞等。具體到狼瘡性脊髓炎，其損害主要為脊髓本身的血管閉塞導致脊髓軟化。狼瘡性脊髓炎多見于疾病早期的年輕患者，其臨床表現(xiàn)因病變累及脊髓的不同節(jié)段而有所差異，因胸髓最細長，且血液供應相對其他階段為差，所以胸髓最易受損，故其臨床表現(xiàn)以雙下肢乏力最常見，并多伴有膀胱、肛門括約肌功能障礙而導致二便障礙，雙下肢感覺減退或消失，頸段脊髓受損時，則有雙上肢乏力［6］。診斷狼瘡性脊髓炎除常規(guī)的抗體檢測等外，最重要的檢查之一為脊髓的核磁共振，其典型改變于相應脊髓節(jié)段出現(xiàn)異常信號影，T1、T2信號延長，脊髓節(jié)段增粗，部分有強化［7］。部分患者脊髓MRI 檢查無異常發(fā)現(xiàn)，可能與病變尚未造成脊髓明顯破壞或部分已進入緩解期脊髓異常信號影及脊髓腫脹消失有關。目前評價狼瘡活動的指標較多。使用較多的有抗內皮細胞抗體檢測、抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體滴度檢測等。有研究表明，不同的系統(tǒng)性血管炎和SLE 患者血清中均有較高的抗內皮細胞抗體陽性率，且此抗體與系統(tǒng)性血管炎的臨床活動度明顯相關，其可作為觀察病情活動的指標之一［8］。而ANA、抗ds-DNA 抗體的滴度會隨著病情的變化而改變，因而也可作為SLE 患者活動期與非活動期判斷指標之一［9］。

在目前的醫(yī)療水平下尚無法根治SLE，但合理的藥物治療可以控制狼瘡癥狀，尤其是在早期的患者。糖皮質激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首選用藥，其中以潑尼松及甲潑尼龍為主，地塞米松只應用于鞘內注射。糖皮質激素療效肯定，但因為激素的不良反應，其劑量與服藥的總時間是臨床面對的一個問題。2009 年美國費城的風濕病會議上，Petri 教授根據(jù)SLE 的活動性指數(shù)，提出皮質激素的用量標準［輕度活動:潑尼松≤0.75 mg/(kg·d);中度活動:潑尼松＞0.75 mg/(kg·d)，但＜1.5 mg/(kg·d);重度活動:潑尼松≥1.5mg/(kg·d)］，比我們多年來的習慣用量要小1/4～1/3。激素治療劑量應個性化，在使用的過程中應密切注意激素的副作用，如骨質疏松和股骨頭壞死、血糖、血壓升高、感染、肥胖等，還有較少見的精神障礙［10］、青光眼等。對于有重要臟器受損的狼瘡，甚至是狼瘡危象的患者，可進行激素沖擊治療［11］。對于活動程度嚴重的SLE，應同時給予大劑量激素和免疫抑制劑［12］，后者常用的為環(huán)磷酰胺。也有研究顯示免疫抑制劑合并中藥、中成藥治療SLE 有效［13］。還可以采用血漿置換等方法清除免疫復合物以及游離的抗體、免疫球蛋白及補體成分。國外一項研究表明，對于有癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)病、視神經(jīng)炎等的SLE 患者，環(huán)磷酰胺比四甲基強的松龍有更好的療效，但在狼瘡性脊髓炎的患者，其治療效果差異不大［14］。目前還有許多新方法，給SLE 的治療帶來了新的希望［15］。SLE 患者的存活率較前已經(jīng)明顯提高，其5 y 生存率達到93%，20 y 生存率達到68%［16］。在配合藥物治療的前提下，加強肢體康復訓練以及專業(yè)護理［17］對于狼瘡性脊髓炎患者生存質量的提高將有重要意義。

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