經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)(PTGC)治療復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛2 例報(bào)告

賈 彬，陳志峰

經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛由Mulla 和Lichtor 于1978 年開始應(yīng)用于臨床，并于1983 年發(fā)表［1］。這項(xiàng)技術(shù)最初的目的是為了緩解由于其他技術(shù)失敗而不能控制的三叉神經(jīng)痛。近年來，由于這項(xiàng)技術(shù)的易操作性及其安全性，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種三叉神經(jīng)痛的治療［2］。本文將介紹我們施行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)的一些經(jīng)驗(yàn)，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)治療三叉神經(jīng)痛的多種外科治療方法提出一些臨床治療方針。

1 病例與方法

例1，女，65 歲。右側(cè)下頜(V3)電擊樣疼痛10 y，先期服用卡馬西平治療，不能有效緩解疼痛癥狀。2.5 y 前在我院接受經(jīng)右側(cè)乙狀竇后入路微血管減壓手術(shù)，術(shù)后疼痛解除。但是，3 m 前患者發(fā)生右側(cè)上頜(V2)電擊樣疼痛，口服卡馬西平仍不能有效控制。考慮到再次行乙狀竇后入路微血管減壓手術(shù)會(huì)面臨組織粘連等問題，同時(shí)患者也害怕開顱手術(shù)。因此，我們決定為患者施行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)。

例2，男，35 歲。左側(cè)上下頜電擊樣疼痛4 y?？诜R西平僅僅輕微減輕患者疼痛。2 y 前在外院接受微血管減壓手術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀未減輕。8 m 前再次接受伽馬刀放射治療，疼痛癥狀仍然未見緩解。6 m 前患者來我院門診，我們將各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者，患者最終決定接受經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)。

手術(shù)過程 全身麻醉后患者取仰臥位，肩下墊適當(dāng)高度包布卷以保證頸部輕度伸展。采用改良的Mulla 和Lichtor于1983 年發(fā)表的手術(shù)過程［1］。術(shù)中以C-arm 定位，進(jìn)針點(diǎn)選在口角旁開2.5 cm 處皮膚。尖刀片切開穿刺點(diǎn)皮膚，以14 號(hào)導(dǎo)管針穿刺。穿刺沿著平行矢狀面的方向以避免刺穿口腔黏膜。C-arm 置于前后位，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入卵圓孔(見圖1)，但不要刺穿卵圓孔上緣。拔除穿刺針針芯，用帶細(xì)小管心鋼絲的4 號(hào)Fogarty 球囊導(dǎo)管沿穿刺針管心插入，插入深度約為超過穿刺針針尖約10～15 mm。進(jìn)入Meckel`s 孔時(shí)常常會(huì)遇到輕微的阻力。接下來拔出管心鋼絲，以水溶性泛影葡胺注入導(dǎo)管使其末端球囊膨脹，并將C-arm 置于側(cè)位監(jiān)測(cè)球囊膨脹狀況。注射泛影葡胺的劑量以球囊剛好填滿Meckel`s 孔為宜，可通過鄰近的骨性標(biāo)志(斜坡、蝶鞍、顳骨巖部)去確定球囊的形狀及位置。如果球囊的位置不正確，應(yīng)該立即抽掉泛影葡胺并重新調(diào)整導(dǎo)管位置(見圖2)。最理想的球囊形狀為梨形外觀(見圖3)。然后將球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)1 min。再抽出造影劑，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫10 min以防止出血。穿刺點(diǎn)切口以美容膠布貼合。

2 結(jié)果

手術(shù)過程完全無痛，手術(shù)2 d 即出院。這2 例患者的疼痛癥狀術(shù)后完全消失，僅有受累區(qū)域輕微的麻木，沒有咀嚼肌癱瘓、角膜反射減弱等并發(fā)癥。術(shù)后追蹤3 m，患者毫無疼痛，且沒有其他并發(fā)癥，面部麻木感逐漸消失?；颊咝g(shù)后非常滿意。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一種令人十分痛苦的疾病。主要表現(xiàn)為在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域短暫的、反復(fù)發(fā)作的閃電樣劇痛。從病因?qū)W上分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，發(fā)病率約為1.8‰，70%～80%病例發(fā)生于40 歲以上，高峰年齡為50 歲組。血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選卡馬西平治療，75%的患者藥物治療不能獲得長(zhǎng)期的緩解，此外藥物的毒副作用對(duì)某些患者影響較大也限制其使用?，F(xiàn)在，有多種外科治療手段可以治療耐卡馬西平的三叉神經(jīng)痛患者。理想的手術(shù)方式為經(jīng)乙狀竇后入路行微血管減壓術(shù)。該手術(shù)從病因入手解決了絕大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的解剖缺陷，有效率高，同時(shí)避免了面部的感覺缺失。盡管如此，該項(xiàng)手術(shù)也有顯而易見的缺點(diǎn)。已文獻(xiàn)報(bào)道，其手術(shù)死亡率約為1%，術(shù)后的并發(fā)癥也不容忽視，腦神經(jīng)損害的幾率也較其他方式明顯。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不是致命性疾病，也不會(huì)造成神經(jīng)學(xué)上的缺損。因此，將患者置于較高風(fēng)險(xiǎn)的開顱手術(shù)中并不一定可取。雖然經(jīng)皮操作的手術(shù)可能帶來輕微的感覺損害，但由于其有效性及相對(duì)安全性也為臨床神經(jīng)外科醫(yī)師提供了另外的選擇。包括經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)半月池?zé)o水甘油注射術(shù)以及經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)。

圖1 穿刺針進(jìn)入卵圓孔

圖2 C-arm 側(cè)位監(jiān)視球囊膨脹后的形態(tài)及位置，壓迫無效

圖3 C-arm 側(cè)位監(jiān)視球囊膨脹后的形態(tài)及位置，標(biāo)準(zhǔn)的梨形

經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)能術(shù)中立即緩解患者疼痛，有效率高，復(fù)發(fā)率較低。但是由于解剖及技術(shù)的限制，對(duì)眼支及上頜支處理具有一定困難。同時(shí)由于此操作在局麻狀態(tài)進(jìn)行，患者會(huì)有較強(qiáng)的痛苦及不適感，從而誘發(fā)血壓升高，有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，縱向的神經(jīng)生理學(xué)研究表明，射頻熱凝術(shù)引發(fā)的面部感覺缺失改善較球囊壓迫術(shù)明顯緩慢且?guī)缀醪荒芡耆徑狻?/p>

三叉神經(jīng)半月池?zé)o水甘油注射術(shù)也是在局麻下進(jìn)行的，術(shù)中患者有嚴(yán)重疼痛和不適。術(shù)中及術(shù)后患者需要維持特定的姿勢(shì)，保證無水甘油侵泡在三叉神經(jīng)池中，這其實(shí)并不容易。在一些研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，此方法的失敗率及復(fù)發(fā)率較其他方法高［3，4］。

經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)其主要優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，患者在全身麻醉下接受整個(gè)手術(shù)，過程中幾乎沒有疼痛和不適感;手術(shù)時(shí)間短，約在1 h 內(nèi);術(shù)后疼痛緩解率高，可達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率也較為低;如病患對(duì)于疼痛不滿意，可于隔日再接受同一手術(shù)。住院天數(shù)少(3 d)，可治療眼支所引起的疼痛;術(shù)后感覺缺失較輕微，并發(fā)癥發(fā)生幾率低(＜1%)，病患滿意度高;主要缺失為咀嚼肌力減弱。這些優(yōu)點(diǎn)已在Mulla 和Lichtor 于1983 年發(fā)表的研究中得以證實(shí)。［1］當(dāng)然，這項(xiàng)技術(shù)不可能選擇性的限定壓迫于三叉神經(jīng)的某一具體分支。

盡管經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)操作較為容易，但是有時(shí)也會(huì)遇到一些難題。在C-arm 引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入卵圓孔一般較為簡(jiǎn)單快速，偶爾也有穿刺針致靜脈或動(dòng)脈出血流出的情況發(fā)生。靜脈出血一般是由于刺穿橫跨卵圓孔的靜脈竇，但大多不會(huì)給手術(shù)操作帶來麻煩。動(dòng)脈出血一般是由于刺傷穿越卵圓孔的頸動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈分支引起。如刺穿海綿竇中的頸動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)是巨大的。如果先天性的破裂口與卵圓孔融合，以及有些患者三叉神經(jīng)節(jié)與頸動(dòng)脈之間的骨性分隔極薄，甚至缺如，穿刺風(fēng)險(xiǎn)就不言而喻。［5～7］此外，如果扭曲的頸動(dòng)脈剛好通過卵圓孔等情況，要想在不穿刺到血管的情況下針端到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)基本上是不可能實(shí)現(xiàn)的。［8］一旦動(dòng)脈出血發(fā)生，應(yīng)該立即停止手術(shù)并拔穿刺針，手指壓迫10 min。觀察24～48 h 后可考慮重做手術(shù)。另外，腦脊液自穿刺針心流出表示針尖超過卵圓孔邊緣，但是未必意味著針尖進(jìn)入Meckel`s 孔，如果進(jìn)入太深，也可能從顳下蛛網(wǎng)膜下腔流出。［9］

有時(shí)導(dǎo)管的移位也是操作中的難題。在插入導(dǎo)管時(shí)，其尖端可能通過硬腦膜外、硬腦膜下或蜘蛛網(wǎng)膜下腔移位到中顱窩。有時(shí)球囊也可能移位到顱外或后顱窩。較寬的三叉神經(jīng)半月節(jié)壓跡可能是球囊移往后顱窩的原因［10］。通過觀察球囊與骨性標(biāo)志之間的相對(duì)關(guān)系以及其特征性的梨形外觀是否存在，C-arm 的監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)地看到異常。解決移位問題，需要稍微退出一點(diǎn)導(dǎo)管，在C-arm 引導(dǎo)下注射造影劑進(jìn)行調(diào)整。

目前我們對(duì)大部分三叉神經(jīng)痛患者施行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)。當(dāng)僅僅為三叉神經(jīng)下頜支受累時(shí)可考慮選擇經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。年輕患者建議采用經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)。

最后，針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療，我們提出以下的外科診療臨床路徑。首先，臨床醫(yī)師確定病例診斷十分重要。［11～15］如不明確的鑒別診斷，其他類似原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的疾病可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，從而引起治療失敗。一旦確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，所有患者必須接受卡馬西平實(shí)驗(yàn)性治療。如卡馬西平治療無效，臨床醫(yī)師有必要仔細(xì)地重新評(píng)估診斷。行顱腦MRI 檢查排除橋小腦角占位性病變、脫髓鞘性疾病、多發(fā)性硬化以及血管畸形等。

治療方案的選擇:如果有較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(如復(fù)雜的全身性疾病、年齡超過65 歲、脫髓鞘疾病)以及不愿接受經(jīng)乙狀竇后入路行微血管減壓手術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者，可以選擇經(jīng)皮部分毀損三叉神經(jīng)半月節(jié)。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)適合所有典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。如果僅僅累計(jì)下頜支的三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。如果不能完全緩解，上述操作可以適當(dāng)重復(fù)。對(duì)于年輕且不在上述人群的患者，考慮到微血管減壓術(shù)復(fù)發(fā)率較低，仍建議行該手術(shù)治療。如果微血管減壓手術(shù)不成功，或者疼痛癥狀復(fù)發(fā)且不能以藥物控制，可選擇經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)。微血管減壓術(shù)中如未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，可考慮部分切開鄰近腦干的三叉神經(jīng)感覺后根。用藥物及經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)均不能有效控制的復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛患者，也可考慮行乙狀竇開顱探查，必要時(shí)部分切開鄰近腦干的三叉神經(jīng)感覺后根。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療，選擇較少組織損害的球囊壓迫手術(shù)明顯優(yōu)于其他有較大傷害的手術(shù)方式，且更容易治療復(fù)發(fā)的疼痛［16］。

［1］Mullan S，Lichtor T.Percutaneous microcompression of the trigeminal gnaglion for trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，1983，59:1007 -1012.

［2］Jeffrey A，Brown JA，Gouda JJ.Percutaneous balloon compression ofthe trigeminal nerve［J］.Neurosurg Clin North Am，1977，8:53 -62.

［3］Arias MJ.Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia.A prospective study of 100 cases［J］.J Neurosurg，1986，65:28 -31.

［4］Lunsford LD，Bennett MH.Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for tic douloureus:Part 1.Technique and results in 112 patients［J］.Neurosurgery，1984，14:424 -430.

［5］Sekhar LN，Heros RC，Kerber CW.Carotid-cavernous fistula following percutaneous retrogasserian procedures.Report of two cases［J］.J Neurosurg，1979，51:700 -706.

［6］Sondheimer FK.Basal foramina and canals，in Newton TH，Potts DG(eds):Radiology of the Skull and Brain［J］.St Louis:CV Mosby，1971(1):287 -347.

［7］Harris FS，Jr Rhoton AL.Anatomy of the cavernous sinus-a microsurgical study［J］.J Neurosurg，1976，45:169 -180.

［8］Wepsic JG.Complications of percutaneous surgery for pain［J］.Clin Neurosurg，1976，23:454 -464.

［9］Hakanson S.Transoval trigeminal cisternography［J］.Surg Neurol，1978，10:137 -144.

［10］Henderson WR.The anatomy of the gasserian ganglion and the distributio of pain in relatio to injections and operations for trigemninal neuralgia［J］.Ann R Coll Surg Engl，1965，37:346 -373.

［11］Lunsford LD，Apfelbaum RI.Choice of surgical therapeutic modalities for treatment of trigemninal neuralgia:microvascular decomrpession，percutaneous retrogasserian hermal，or glycerol rhizotomy［J］.Clinical Neurosurgery Baltimore，1984，319 -333.

［12］Apfelbaum RI.Advantages and disadvantages of various techniques to treat trigeminal neuralgia［M］.Baltimore，1990.239 -250.

［13］Burchiel KJ，Steege TD，Howe JF.Comparison of percutaneous radiofrequency gangliolysis and microvascular decompression for the surgical management of tic douloureux［J］.Neurosurgery，1981，9:111 -119.

［14］Ferguson GG，Brett DC，Peerless SJ.Trigeminal neuralgia:a comparison of the results of percutaneous rhizotomy and microvascular decompression［J］.Can J Neurol Sci，1981，8:207 -214.

［15］Apfelbaum RI.A comparsion of percutaneous radiofrequency trigeminal neurolysis and microvascular decompression of the trigeminal nerve for the treatment of tic douloureus［J］.Neurosurgery，1977，1:16 -21.

［16］Taarnhoj P.Decompressionof the poserior trigeminal root in trigeminal neuralgia:a 30-year follow-up review［J］.J Neurosurgery，1982，57:14 -17.