Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞29例分析

余天壘 于耀宇 韓新巍 水少鋒 李騰飛 李延良

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 鄭州大學(xué)介入治療研究所 河南省介入治療與臨床研究中心 鄭州 450003 2）天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)介入中心 天津 300162

Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞29例分析

余天壘1）于耀宇1，2）△韓新巍1）水少鋒1）李騰飛1）李延良1）

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 鄭州大學(xué)介入治療研究所 河南省介入治療與臨床研究中心 鄭州 450003 2）天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)介入中心 天津 300162

目的 探討Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞療效和安全性。方法 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2010-04—2014-06 29例使用Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞患者臨床及影像學(xué)資料，使用腦梗死溶栓分級(jí)（TICI）評(píng)估術(shù)后即刻造影血管再通情況，圍手術(shù)期行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NISS）評(píng)分評(píng)估，判斷手術(shù)近期療效；觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)其安全性；術(shù)后180d通過門診MRA隨訪了解病變血管再通情況并根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，判斷其中期療效。結(jié)果 26例（89.66％）血管再通。術(shù)前NISS評(píng)分（16±8）分，出院時(shí)（10±4）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后23例獲得完整隨訪，術(shù)后180dmRS評(píng)分≤2分13例（56.52％）。結(jié)論 Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞有較高的再通率和安全性，其中期隨訪顯示較好療效。

Solitaire AB支架；腦動(dòng)脈閉塞；介入治療

腦動(dòng)脈急性閉塞常導(dǎo)致急性腦卒中發(fā)生，具有較高致死和致殘率［1］。傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療再通率為35％～52％，而血管再通后患者神經(jīng)功能恢復(fù)僅占22％～24％［2］，同時(shí)靜脈溶栓治療具有較高的再灌注出血、血管再次閉塞等發(fā)生率。近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)動(dòng)脈插管進(jìn)行接觸性溶栓越來(lái)越得到應(yīng)用，與靜脈溶栓相比，其再通率高、并發(fā)癥較低［3］，并將原來(lái)靜脈溶栓治療窗的4.5h擴(kuò)展為6h內(nèi)［4］。但部分患者因血栓范圍較大，大劑量的尿激酶應(yīng)用有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)個(gè)別患者病因?yàn)樾脑葱运ㄗ踊蛸樕锩撀渌?，?dǎo)致溶栓效果較差，限制了其臨床應(yīng)用；血管內(nèi)Solitaire支架機(jī)械取栓因其支架完全釋放仍可回收，可控性好、操作簡(jiǎn)單，為盡可能早的打通阻塞血管，恢復(fù)腦組織血流量，提高閉塞動(dòng)脈再通率提供可能，并得到廣泛臨床應(yīng)用［5］。我們回顧性分析2010-04—2014-06鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院使用Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞29例患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-04—2014-06鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院使用Solitaire AB支架（ev3USA）取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞29例患者，男17例，女12例，平均年齡（64±14）歲。合并糖尿病3例，高血壓5例，房顫2例，冠心病3例。其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞10例（34.48％），大腦中動(dòng)脈閉塞13例（44.82％），基底動(dòng)脈閉塞4例（13.79％），椎動(dòng)脈閉塞2例（6.9％），平均發(fā)病時(shí)間（6.34±2.54）h，術(shù)前NISS評(píng)分（16±8）分。

1.2 治療方法 患者綠色通道入院，完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查并急診頭顱CT檢查，排除顱內(nèi)出血后，右側(cè)股動(dòng)脈入路，5F豬尾導(dǎo)管（Cook，USA）和椎動(dòng)脈導(dǎo)管（Cook，USA）完成全腦血管造影并了解血管閉塞情況。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis，USA）置入椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈近端，在0.014英寸或0.010英寸微導(dǎo)絲配合下Headway微導(dǎo)管打通閉塞處血管進(jìn)入遠(yuǎn)端正常血管，造影明確血栓范圍、長(zhǎng)度后，交換引入Rebar-18微導(dǎo)管。后將Solitaire AB支架（4mm×15mm、4mm×20 mm或6mm×30mm）經(jīng)Rebar-18微導(dǎo)管送入閉塞動(dòng)脈區(qū)域遠(yuǎn)端，造影證實(shí)無(wú)誤后，緩慢釋放支架并保持釋放狀態(tài)3～4min，同時(shí)緩慢后撤支架和微導(dǎo)管，對(duì)血栓進(jìn)行清除。若一次取出不徹底，可重復(fù)取栓。對(duì)于閉塞部位合并血管狹窄患者球擴(kuò)后行永久性Solitaire支架植入術(shù)。取栓完成后即刻造影根據(jù)TICI分級(jí)評(píng)估血管再通情況，同時(shí)行Dyna CT（Siemens，Germany）檢查了解是否并發(fā)顱內(nèi)出血。術(shù)后患者保持肝素化，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣5 000U/d，連續(xù)3d并口服阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，3個(gè)月后改為阿司匹林100mg/d。

1.3 術(shù)后療效評(píng)估和隨訪 術(shù)后即刻造影根據(jù)TICI分級(jí)明確血管再通情況，并定義TICI分級(jí)≥2b或3級(jí)為血管再通標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)術(shù)后24h內(nèi)行頭顱CT判斷是否并發(fā)顱內(nèi)出血和其他未知并發(fā)癥。電話或門診隨訪，使用mRS評(píng)分評(píng)估患者臨床預(yù)后，復(fù)查MRA了解有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻造影情況及圍手術(shù)期NISS評(píng)分 29例患者中術(shù)后即刻造影再通26例（TICI分級(jí)≥2b或3級(jí)），再通率為89.66％；2例因血栓范圍較長(zhǎng)，微導(dǎo)絲多次嘗試未能打通，因術(shù)中患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降，遂放棄手術(shù)，后患者死亡；另1例患者術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重基底動(dòng)脈痙攣，經(jīng)給予解痙藥物后未見好轉(zhuǎn)，遂終止手術(shù)，轉(zhuǎn)ICU重癥支持治療。余26例血管再通患者術(shù)前NISS評(píng)分（16±8）分，出院時(shí)（10±4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥和隨訪情況 術(shù)后24h內(nèi)CT檢查所有患者均未見明顯顱內(nèi)出血，術(shù)后180d23例患者活動(dòng)完整隨訪，門診和電話隨訪mRS評(píng)分≤2分13例（56.52％）；MRA提示遲發(fā)性基底動(dòng)脈再狹窄1例（4.3％），遲發(fā)性大腦中動(dòng)脈狹窄1例（4.3％），椎動(dòng)脈損傷1例（4.3％）。

3 討論

腦動(dòng)脈急性閉塞可引起致命性卒中、致殘率高達(dá)70％～80％［6-7］。目前其治療主要包括rt-PA靜脈溶栓和血管內(nèi)治療。傳統(tǒng)的靜脈rt-PA溶栓對(duì)大血管閉塞所致急性腦卒中治療有效，但具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)；血管內(nèi)治療包括：動(dòng)脈溶栓治療、機(jī)械取栓裝置取栓等。近年來(lái)，隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展和材料研發(fā)，機(jī)械取栓裝置如SolitaireAB支架、Merci系統(tǒng)、Penumbra抽吸系統(tǒng)等被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，在血管再通和降低并發(fā)癥方面展示了極大的優(yōu)越性和前景。同時(shí)在非血栓引起的血管閉塞治療中，聯(lián)合機(jī)械取栓治療效果明顯優(yōu)于單一應(yīng)用動(dòng)靜脈單純?nèi)芩?。Roth等［8］報(bào)道使用Penumbra導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)抽吸血栓聯(lián)合靜脈溶栓治療12例急性腦動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)后mRs評(píng)分＜2分占33％，并發(fā)癥發(fā)生率約33％。

Solitaire AB支架屬于機(jī)械取栓裝置的一種，是目前世界上第一個(gè)可回收的整體開環(huán)、網(wǎng)孔閉環(huán)設(shè)計(jì)的顱內(nèi)支架［9］，目前進(jìn)入國(guó)內(nèi)的型號(hào)包括4mm×15mm、4mm×20 mm、6mm×20mm、6mm×30mm。因支架完全解脫前可多次完全回收特性，因此可反復(fù)取栓，提高閉塞血管的再通率。文獻(xiàn)報(bào)道Solitaire AB支架從股動(dòng)脈穿刺至責(zé)任動(dòng)脈血流恢復(fù)時(shí)間及臨床預(yù)后均明顯優(yōu)于Merci、Penumbra系統(tǒng)和單純動(dòng)靜脈溶栓［8，10-11］。Koh等［12］報(bào)道262例，術(shù)后即刻再通率為89.7％，mRs評(píng)分＜2分47.2％，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.1％。Pereira等［11］報(bào)道14個(gè)中心202例使用Solitaire支架治療急性腦動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)后即刻再通率為94.7％，mRs評(píng)分＜2分57.9％，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.9％。本組患者中Solitaire AB支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞再通率為89.66％，180d后mRs評(píng)分＜2分占56.52％，高再通率（89.66％）和較滿意的臨床預(yù)后（56.52％），與既往報(bào)道基本一致，驗(yàn)證了其在急性腦動(dòng)脈閉塞開通中的優(yōu)越性。3例未能急診開通閉塞血管的患者中分析原因，2例因血栓范圍較長(zhǎng)，長(zhǎng)節(jié)段閉塞，微導(dǎo)絲雖多次嘗試但未能打通，考慮一味暴力開通有出血或夾層的風(fēng)險(xiǎn)，加之操作時(shí)間過長(zhǎng)，試開通時(shí)間分別為2.3h和3.2h，術(shù)中患者一度出現(xiàn)心率增快、血壓下降，遂放棄手術(shù)，最終患者分別于術(shù)后3h和1d后死亡。另1例患者術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重基底動(dòng)脈痙攣，經(jīng)給予解痙藥物后未見好轉(zhuǎn)，遂終止手術(shù)，轉(zhuǎn)ICU重癥支持治療，目前仍成淺昏迷，繼續(xù)治療中。本組患者23例獲得完整隨訪其中底動(dòng)脈再狹窄1例（4.3％），遲發(fā)性大腦中動(dòng)脈狹窄1例（4.3％），椎動(dòng)脈損傷1例（4.3％），隨訪結(jié)果令人滿意。

總之，Solitaire AB支架治療急性腦動(dòng)脈閉塞是一種相對(duì)較安全、有效的方法。這可能與Solitaire AB支架操控性高、可完全回收等多種因素有關(guān)。但本研究樣本量較少，且缺乏對(duì)照，研究結(jié)果有待于大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Schonewille WJ，Algra A，Serena J，et al.Outcome in patients with basilar artery occlusion treated conventionally［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆Psychiatry，2005，76（9）：1 238-1 241.

［2］Lindsberg PJ，Mattle HP.Therapy of basilar artery occlusion a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis［J］.Stroke，2006，37（3）：922-928.

［3］Khalessi AA，Natarajan SK，Orion D，et al.Acute stroke intervention［J］.JACC：Cardiovascular Interventions，2011，4（3）：261-269.

［4］del Zoppo GJ，Higashida RT，F(xiàn)urlan AJ，et al.PROACT：a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke［J］.Stroke，1998，29（1）：4-11.

［5］Ribo M，Molina CA，Jankowitz B，et al.Stentrievers versus other endovascular treatment methods for acute stroke：comparison of procedural results and their relationship to outcomes ［J］.Journal of neurointerventional surgery，2014，6（4）：265-269.

［6］Archer CR，Horenstein S.Basilar artery occlusion：clinical and radiological correlation［J］.Stroke，1977，8（3）：383-390.

［7］Ohe Y，Dembo T，Horiuchi Y，et al.Clinical review of 28patients with basilar artery occlusion［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2013，22（4）：358-363.

［8］Roth C，Mielke A，Siekmann R，et al.First experiences with a new device for mechanical thrombectomy in acute basilar artery occlusion［J］.Cerebrovascular Diseases，2011，32（1）：28-34.

［9］Ribo M，Molina CA，Jankowitz B，et al.Stentrievers versus other endovascular treatment methods for acute stroke：comparison of procedural results and their relationship to outcomes ［J］.Journal of neurointerventional surgery，2014，6（4）：265-269.

［10］Dávalos A，Pereira VM，Chapot R，et al.Retrospective multicenter study of Solitaire FR for revascularization in the treatment of acute ischemic stroke［J］.Stroke，2012，43（10）：2 699-2 705.

［11］Pereira VM，Gralla J，Davalos A，et al.Prospective，multicenter，single-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke［J］.Stroke，2013，44（10）：2 802-2 807.

［12］Koh JS，Lee SJ，Ryu CW，et al.Safety and efficacy of mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke：a systematic review［J］.Neurointervention，2012，7（1）：1-9.

（收稿2014-07-11）

R743

A

1673-5110（2015）10-0038-02

△通訊作者：于耀宇，主任醫(yī)師，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)介入和顯微神經(jīng)外科治療。

E-mail：yuyaoyu666＠aliyun.com