丁曉,鄧麗影
不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的感覺運(yùn)動障礙疾病,顯著影響患者的睡眠及生活質(zhì)量,1685年由Willis首先報道,1945年由瑞典Ekbom作了詳細(xì)的總結(jié)及描述,故又稱為Willis-Ekbom病[1-2]。按國際不寧腿綜合征研究組(International Restless Legs Syndrome Study Group,IRLSSG)的最低標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計,RLS患病率為3.9%~14.3%,不同種族和人群RLS的發(fā)病率有所不同,北美及歐洲成人患病率為4%~29%,且隨年齡而增加,總患病率高于亞洲人群的0.8%~2.2%;多數(shù)研究顯示女性患病多于男性患者[2-5]。我國2013年上海社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示大于50歲的人群中RLS患病率為0.69%[6]。亞洲人群患病率低可能與睡眠中心調(diào)研數(shù)據(jù)不足,醫(yī)師對RLS的認(rèn)識不足有關(guān)。近年幾項(xiàng)大型長期隨訪及橫斷面的研究顯示,RLS可能是高血壓及心腦血管疾病重要的危險因素,而腦梗死患者發(fā)生RLS概率增加[7-12]。本研究的目的是了解急性腦梗死后RLS臨床特征及其對腦梗死預(yù)后的影響,以期更好地防治RLS及卒中。
1.1 研究人群 2012年5月~2013年5月期間,對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)的住院急性腦梗死患者進(jìn)行RLS的連續(xù)篩查和隨訪,分析其臨床特征及預(yù)后。
入選標(biāo)準(zhǔn):RLS組:①經(jīng)顱腦計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,證實(shí)為腦梗死患者[13];②單發(fā)梗死病灶,年齡>18歲;③首次發(fā)病,病程<7 d;④符合IRLSSG對RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];⑤入選者知情臨床研究全過程并簽署知情同意書。非RLS組:①與RLS組前3項(xiàng)相同;②無RLS癥狀及體征;③年齡、性別、病灶與RLS組匹配;④入選者知情同意臨床研究全過程。
排除標(biāo)準(zhǔn):①除本次卒中外有其他可能導(dǎo)致RLS疾病的患者;②因病情嚴(yán)重,語言障礙、認(rèn)知障礙不能表述清楚,不能配合檢查者;③排除有嚴(yán)重或多種腦部并發(fā)癥,有可能影響評估結(jié)果的患者;④正在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者;⑤既往明確的卒中病史。
IRLSSG診斷標(biāo)準(zhǔn)包括4項(xiàng)[14]:強(qiáng)烈的活動下肢的愿望;常伴有各種不適的感覺癥狀;靜息時出現(xiàn)或加重,活動后部分或完全緩解;夜間加重。
1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓[15]、糖尿病[16]、鐵蛋白、肝功能、腎功能、貧血[17][成年男性血紅蛋白<120 g/L,成年女性(非妊娠)血紅蛋白<110 g/L]以及影像學(xué)確定的梗死病灶部位等資料。其中,BMI計算方法為:體重(kg)/身高2(m2)。影像學(xué)檢查采用美國GE公司3.0磁共振,在發(fā)病7 d內(nèi)完成顱腦MRI掃描,梗死部位依據(jù)MRI結(jié)果判斷。
1.2.1 視頻多導(dǎo)睡眠圖檢查(polysomnography,PSG) 采用日本光電的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對所有初篩RLS患者進(jìn)行常規(guī)檢查。按照美國睡眠醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn),呼吸暫停低通氣程度可分為:輕度:低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)5~15次/小時;中度:AHI 16~30次/小時;重度:AHI≥30次/小時[18]。周期性腿動(periodic leg movement,PLMS)指數(shù),PLMS≥15次/小時為異常[19]。
1.2.2 神經(jīng)功能及睡眠評分 所有患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師專人進(jìn)行:①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS);②改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS):0~2分提示預(yù)后良好[20],卒中發(fā)病后7 d、90 d、180 d評分;③Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS):>10分為異常[2];④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI):總分范圍為0~2l分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差,>15分為異常[20];⑤日常生活能力評分(Barthel Index,BI):總分100,得分高,則獨(dú)立性好,依賴性小;⑥國際不寧腿綜合征研究組(International RLS Study Group,IRLSSG)分級[21]:極重度:31~40分;重度:21~30分;中度:11~20分;輕度:1~10分;無癥狀:0分。
1.2.3 干預(yù)與隨訪 RLS組均在診斷明確后,連續(xù)每晚在患者入睡前半小時給予普拉克索0.125~0.25 mg治療,癥狀消失者繼續(xù)服藥2~4周后未復(fù)發(fā)即停藥,仍有RLS癥狀的患者繼續(xù)按有效劑量服用藥物,并于卒中后90 d、180 d通過電話隨訪或者門診預(yù)約復(fù)診對患者進(jìn)行IRLSSG和mRS的評分。
1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),符合正態(tài)的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)(四分位)表示,采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示,采用Pearson卡方檢驗(yàn)分析。P<0.05為有顯著差異。
2.1 RLS組與非RLS組的臨床特征比較 研究期間共篩查275例急性腦梗死患者,符合RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)19例,患病率19/275(6.91%),男性11例,女性8例,年齡52~82歲,平均年齡(62.89±10.26)歲。非RLS組19例,為年齡、性別、病灶匹配的急性腦梗死患者,男性11例,女性8例,年齡42~88歲,平均年齡(62.63±9.96)歲。RLS組血紅蛋白顯著低于非RLS組,ESS>10分提示有日間思睡,RLS組ESS>10分的比例高于非RLS組,表明RLS組的日間思睡程度高于非RLS組;PSQI>15分提示夜間睡眠質(zhì)量差,RLS組高于非RLS組,表明RLS組夜間睡眠質(zhì)量較非RLS組差(表1)。
2.2 急性腦梗死后RLS臨床特點(diǎn) RLS組均在腦梗死后1~3 d出現(xiàn)RLS癥狀。根據(jù)MRI的檢查結(jié)果RLS組與非RLS組患者腦梗死部位均為:大腦皮質(zhì)4例(21.05%);基底節(jié)9例(47.37%),其中6例為右側(cè)基底節(jié);丘腦2例(10.53%);內(nèi)囊3例(15.79%);腦橋1例(5.26%)。RLS組中6例RLS癥狀出現(xiàn)在梗死部位對側(cè)的肢體,13例表現(xiàn)為一側(cè)腦梗死病灶,雙下肢的RLS癥狀。
2.3 RLS嚴(yán)重程度及合并周期性腿動的患病率 按照IRLSSG嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn),19例RLS者嚴(yán)重程度為17~39分,其中≤30分(中重度組)10例(52.63%),>30分(極重度組)9例(47.37%)。極重度組糖尿病患病率和合并PLMS的比率高于中重度組(表2)。
表1 兩組臨床特征比較
表2 RLS嚴(yán)重程度及其相關(guān)影響因素
PSG檢查顯示RLS組中15例(78.90%)患者合并阻塞性睡眠呼吸障礙,AHI為7.49~58.30次/小時,RLS評分≤30分組有8例,AHI為14.49(9.00,46.47)次/小時,RLS評分>30分組7例,AHI為18.26(15.08,35.89)次/小時。RLS組14例(73.68%)患者合并PLMS,腿動指數(shù)為21.20~113.30。RLS評分≤30分組合并PLMS 6例,PLMS指數(shù)25.10(8.43,41.32),RLS評分>30分組合并PLMS 8例,PLMS指數(shù)44.5(41.7,76.35),差異有顯著性。2.4 合并RLS腦梗死者的預(yù)后 RLS組和非RLS組腦梗死后7 d時BI及mRS評分差異無顯著性;腦梗死后90 d和180 d,RLS組BI低于非RLS組,mRS評分顯著高于非RLS組;RLS組90 d和180 d預(yù)后良好率與非RLS組差異無顯著性(表3)。
2.5 RLS的干預(yù)與隨訪 19例急性腦梗死后RLS患者均在診斷明確后給予每晚普拉克索0.125~0.25 mg治療,并于腦梗死后7 d,90 d、180 d進(jìn)行IRLSSG的評分,癥狀消失者在2~4周停藥。在腦梗死病后7 d IRLSSG評分為30(22,36)分,90 d后為17(9,20)分,180 d后為6(0,12)分,其中有8例(42.11%)患者癥狀完全消失,停藥患者目前未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。一例老年女性患者在服用普拉克索治療1周后出現(xiàn)明顯的夜間性欲增強(qiáng),停藥后癥狀消失。
表3 RLS組及非RLS組預(yù)后比較
近年,RLS與腦血管病關(guān)系的研究得到了較大關(guān)注,越來越多的研究顯示未治療的RLS,尤其是頻發(fā)的RLS,可以明顯增加卒中的風(fēng)險,而卒中本身也可能是RLS原因,RLS不僅影響卒中患者睡眠質(zhì)量,還影響患者神經(jīng)功能康復(fù)及預(yù)后[21-22]。目前有關(guān)卒中后RLS的國外研究多為小樣本或個案報道,主要集中在缺血性卒中后RLS,腦出血后RLS僅見個案報道[23-25]。卒中人群調(diào)查顯示RLS的患病率為11.96%~37.7%,高于冠狀動脈粥樣硬化性心
臟病人群,排除卒中前可能RLS后,其患病率為12.4%~23.5%,而且神經(jīng)功能缺損癥狀消失后RLS癥狀仍可能持續(xù)1年以上[26-28]。本研究采用前瞻性連續(xù)篩查方法,在符合入選條件的275例急性腦梗死中顯示,急性腦梗死后RLS患病率為6.9%(19/275),在腦梗死后1~3 d出現(xiàn),其患病率低于國外相關(guān)報道,考慮與人種、地域以及本實(shí)驗(yàn)研究的隨訪時間不同有關(guān)。發(fā)生RLS的腦梗死部位主要分布在皮層下(78.95%),基底節(jié)區(qū)最高,大腦皮質(zhì)為21.05%?;颊呖杀憩F(xiàn)為病灶對側(cè)RLS癥狀(31.58%),也可表現(xiàn)雙側(cè)RLS癥狀(68.42%)。在一般人群中
RLS多合并PLMS[24],本研究結(jié)果與觀點(diǎn)一致。本組73.68%卒中后RLS患者合并PLMS,并與RLS嚴(yán)重性密切相關(guān)。卒中后RLS組3個月日常生活能力及6個月日常生活能力及神經(jīng)功能恢復(fù)不及非RLS組,提示RLS癥狀的出現(xiàn)對于急性腦梗死的預(yù)后有不良影響,考慮與RLS疾病導(dǎo)致的睡眠障礙及RLS合并焦慮抑郁等其他疾病有關(guān)。所有RLS患者對多巴胺受體激動劑普拉克索均反應(yīng)良好,RLS嚴(yán)重程度隨時間推移減輕,隨訪6個月時,所有患者癥狀明顯減輕,42.11 %癥狀消失。
本研究的不足之處,由于RLS患病率較低,樣本含量有限,沒有與普通人群中RLS患病率作對比,無法明確急性腦梗死是否是RLS的危險因素;在RLS組中予以患者普拉克索藥物治療,未設(shè)立安慰劑組,不能明確其1個月內(nèi)日常生活質(zhì)量的提高是否有RLS伴隨急性缺血性腦梗死好轉(zhuǎn)的自然轉(zhuǎn)歸。今后可以擴(kuò)大樣本量、延長研究周期進(jìn)一步探討RLS與急性腦梗死之間的相關(guān)性。
綜上所述,應(yīng)該關(guān)注腦梗死患者的RLS,急性腦梗死后并發(fā)RLS睡眠質(zhì)量差、神經(jīng)功能恢復(fù)滯后。
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