自發(fā)性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)

杜萬(wàn)良，荊京，王伊龍，王擁軍

自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH）是指大腦凸面的非創(chuàng)傷性出血，位于1個(gè)或幾個(gè)相鄰腦溝內(nèi)，不累及相鄰的腦實(shí)質(zhì)，不進(jìn)入縱裂、側(cè)裂、基底池或腦室[1]。cSAH是一類不同于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦血管疾病，臨床上比較少見。學(xué)者依據(jù)單個(gè)的病例報(bào)道或小的病例組研究提出了各種病因，包括可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、血管炎、煙霧病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈夾層、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、凝血障礙、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等[2-3]。目前國(guó)際上對(duì)cSAH的認(rèn)識(shí)差異較大，對(duì)其特征了解不多，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)非常有限。本研究的目的是在較大的患者群體中對(duì)cSAH的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，并探討血管因素在發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2001年12月～2013年1月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院或急診就診的cSAH患者。cSAH定義為出血局限于1個(gè)或幾個(gè)相鄰的腦溝，基底池、腦室、側(cè)裂、腦實(shí)質(zhì)中沒有出血，發(fā)病前無外傷[1]。cSAH依據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷。cSAH在CT上表現(xiàn)為大腦凸面腦溝內(nèi)的高密度；在腦MRI上表現(xiàn)為大腦凸面腦溝內(nèi)的異常信號(hào)，T1加權(quán)序列為高信號(hào)，T2加權(quán)序列為低信號(hào)。1.2 方法 對(duì)入選患者進(jìn)行回顧性分析，收集的數(shù)據(jù)包括人口學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像。人口學(xué)包括年齡、性別；病史包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史、腦梗死病史、腦出血病史、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)史、頸動(dòng)脈支架史、大腦中動(dòng)脈支架史、當(dāng)前服用抗血小板藥物、當(dāng)前服用抗凝藥物等。臨床表現(xiàn)包括頭痛、癇性發(fā)作、意識(shí)喪失、肢體無力、麻木、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)、視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀和體征。腦影像學(xué)資料收集出血部位、腦血管異常等。腦血管異常的診斷主要依靠CT、MRI、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CT包括平掃、增強(qiáng)、動(dòng)脈造影、靜脈造影、灌注等；MRI包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)像（diffusion weighted imaging，DWI）、動(dòng)脈造影、靜脈造影、T1增強(qiáng)、T2*、磁敏感加權(quán)（susceptibility weighted imaging，SWI）序列。腦動(dòng)脈狹窄率按照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）公式計(jì)算[4]：［（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑］×100%，腦動(dòng)脈狹窄率≥50%記錄為腦動(dòng)脈狹窄。影像資料由一名神經(jīng)放射科高級(jí)職稱醫(yī)師及一名神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師共同判讀，確定病變部位和性質(zhì)?；颊叱醮尉驮\及隨訪的影像學(xué)資料都被納入研究范圍，以獲得盡可能充分的血管評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料用率表示。統(tǒng)計(jì)分析使用Microsoft Exel 2010軟件。

2 結(jié)果

本研究共納入符合cSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者54例。其中男性34例（63%），女性20例（37%），中位數(shù)年齡58.5（48.8，70.8）歲；37例為住院患者，17例為急診就診但未住院患者?；颊咧心X血管病危險(xiǎn)因素患病率較高：脂代謝紊亂23例（42.6%），高血壓21例（38.9%），糖尿病11例（20.4%），吸煙8例（14.8%），腦梗死病史7例（13.0%），飲酒史7例（13.0%），服用抗血小板藥物3例（5.6%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史2例（3.7%），頸動(dòng)脈支架史1例（1.9%），TIA病史1例（1.9%）（表1）。

2.1 臨床表現(xiàn) 因急診患者觀察時(shí)間短，癥狀學(xué)描述不充分，所以臨床表現(xiàn)部分只分析住院患者資料。37例住院患者的癥狀發(fā)生頻率依次為頭痛14例（37.8%）、肢體無力13例（35.1%）、麻木8例（21.6%）、構(gòu)音障礙8例（21.6%）、癇性發(fā)作3例（8.1%）、意識(shí)喪失2例（5.4%）、失語(yǔ)2例（5.4%）、視物不清1例（2.7%）、無癥狀1例（2.7%）；癥狀呈持續(xù)性21例（56.8%）、發(fā)作性16例（43.2%）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 54例患者中，出血多位于中央溝附近，額葉較多，頂葉次之，顳葉少見（表2）。39例完成了腦血管造影檢查（CTA、MRA或DSA），結(jié)果顯示病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞23例（59.0%），其中有3例合并對(duì)側(cè)血管狹窄或閉塞。在23處動(dòng)脈狹窄性病變中，大腦中動(dòng)脈狹窄7例，大腦中動(dòng)脈閉塞5例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞5例，頸總動(dòng)脈分叉狹窄1例（表3）（圖1）。出血病灶范圍內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。39例cSAH患者血管影像學(xué)表現(xiàn)在不同年齡、性別的分布特點(diǎn)為：50歲以上的cSAH患者（30例，76.9%）明顯多于50歲及以下的患者（9例，23.1%），并且50歲以上的30例患者中，腦動(dòng)脈狹窄或閉塞在各種病因中所占比例最高（66.7%），50歲及以下的9例患者中，腦動(dòng)脈狹窄或閉塞少見（33.3%）；就cSAH患者中腦動(dòng)脈狹窄或閉塞者的數(shù)量和所占比例來說，男性（18/26，69.2%）多于女性（5/13，38.4%）（圖2～3）。

表1 54例患者的人口學(xué)特征

表2 54例患者出血的部位

圖1 病例1，男，40歲；A圖：CT示左側(cè)中央溝出血（黑箭頭）；B圖：CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄（白色長(zhǎng)箭頭），遠(yuǎn)端分支減少（白色短箭頭）。病例2，男，71歲；C圖：CT示右側(cè)中央前溝出血（黑箭頭）；D圖：MRA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（白色長(zhǎng)箭頭），皮層側(cè)支循環(huán)豐富（白色短箭頭）；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描；CTA：CT血管造影；MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管造影

表3 39例有腦血管造影患者的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 不同性別的血管病變分布

圖3 不同年齡段的血管病變分布

3 討論

隨著臨床卒中團(tuán)隊(duì)和影像學(xué)的發(fā)展，研究者們得以在早期發(fā)現(xiàn)cSAH這樣一類不同于動(dòng)脈瘤性或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例。但由于病例數(shù)的缺乏和研究方法的局限，現(xiàn)有資料主要來自病例報(bào)道和病例組研究。加上人群和生活環(huán)境的差異，導(dǎo)致對(duì)這類患者的描述差異巨大[2，5-6]。

臨床表現(xiàn)有提示病因的意義。Rico等研究發(fā)現(xiàn)，頭痛在淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）引起的cSAH中非常少見，而劇烈的雷擊樣頭痛多見于RCVS[7]。本組患者一半以上在早期有頭痛，提示本組cSAH人群中CAA可能較少。在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中，定位體征少見。本組患者中，偏身無力、偏身麻木、構(gòu)音障礙等定位癥狀和體征出現(xiàn)頻率較高，考慮主要原因可能是血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死所致[8]。

Cuvinciuc等認(rèn)為，cSAH的病因具有高度異質(zhì)性。相對(duì)常見的原因有可逆性腦血管收縮綜合征、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、動(dòng)靜脈畸形等，比較少見的原因是腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈夾層、血管炎等[3]。據(jù)Kumar等研究，60歲以下的患者，可逆性腦血管收縮綜合征是cSAH的主要原因；而在老年患者，cSAH通常是由于腦淀粉樣血管病[9]。而據(jù)Nakajima等的觀察，一半以上的cSAH患者存在腦血管閉塞[10]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的cSAH同側(cè)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞占患者群體的一半以上。這從相關(guān)性上說明cSAH患者中腦動(dòng)脈狹窄或閉塞并不少見。cSAH者合并的高血壓、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素多，50歲以上cSAH患者患者腦動(dòng)脈狹窄或閉塞數(shù)量和比例明顯高于50歲以下患者，cSAH患者男性多于女性，都提示在中國(guó)人中動(dòng)脈粥樣硬化性腦動(dòng)脈狹窄或閉塞反倒有可能是cSAH最常見的病因，并且與腦血管病危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。在本組人群中，抗栓藥物的使用率很低，提示cSAH的發(fā)生并非抗栓治療的并發(fā)癥。

關(guān)于腦動(dòng)脈狹窄或閉塞如何導(dǎo)致cSAH？國(guó)外的一些個(gè)案研究提出了他們的假說。顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞時(shí)，軟腦膜動(dòng)脈代償性擴(kuò)張。在血流量增大或壓力升高時(shí)，這些小的代償血管由于管壁薄弱而破碎或者血管通透性增高[11-12]。血管影像學(xué)提供了很多證據(jù)。一是

cSAH常常出現(xiàn)于分水嶺區(qū)[3]，二是通過MRI的FLAIR或其他序列可以觀察到軟腦膜上擴(kuò)張的側(cè)支血管[13]，三是經(jīng)顱多普勒檢查可以觀察到動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)下降的低阻血流[6]。也有人認(rèn)為慢性低灌注導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺血缺氧，進(jìn)而引起血管新生，形成一些小的側(cè)支血管，這些血管由于結(jié)構(gòu)不佳而容易破裂。這個(gè)側(cè)支代償理論還可以部分解釋其他血管病變繼發(fā)的

cSAH，比如煙霧病[14]和大動(dòng)脈炎[15]。灌注減少之后，遠(yuǎn)端缺血缺氧，血管新生，這些新生的側(cè)支血管容易破裂。

在本研究中，觀察到cSAH發(fā)生在中央溝附近的概率較高，此處為分水嶺范圍，部分支持了側(cè)支代償理論。在圖1的病例2中，直觀顯示了一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄之后，皮層側(cè)支明顯增加，這也支持了側(cè)支導(dǎo)致cSAH的發(fā)病機(jī)制假說。但是目前正式發(fā)表的所有病例均未提供灌注成像。如果存在側(cè)支血流代償，可以預(yù)期在灌注成像上有可能觀察到相應(yīng)皮層腦血容量（cerebral blood volume，CBV）增高、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）正常、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）延長(zhǎng)等影像學(xué)改變[16]。這將是cSAH腦血管評(píng)估的重要方面，有助于鑒別血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的cSAH和CAA導(dǎo)致的cSAH，因?yàn)楹笳卟痪哂羞@些特點(diǎn)。

本研究是回顧性研究，無法用統(tǒng)一的方法對(duì)腦血管進(jìn)行評(píng)估。入選的患者中只有部分患者接受了DSA檢查，這意味著一些潛在的微小的動(dòng)脈瘤、微小的動(dòng)靜脈畸形和微小的軟腦膜或硬腦膜動(dòng)靜脈瘺會(huì)被漏診。由于大部分患者未接受MRI的T2*序列或SWI序列檢查，潛在的微出血會(huì)被漏診。本研究樣本量雖然比其他學(xué)者的研究有所增大，但不能涵蓋各種病因，仍然會(huì)存在較大偏倚，有待更大規(guī)模的研究驗(yàn)證。

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【點(diǎn)睛】

通過相對(duì)較多的病例分析提示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞可能是國(guó)人凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因。