兒童腦動靜脈畸形出血危險因素分析

陳曉霖，馬力，王書磊，趙元立

腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，CAVM）為缺乏正常發(fā)育毛細血管的粗大異常血管團，是引起兒童顱內(nèi)出血的原因之一，其年平均破裂出血率為2%～4%[1]，而且其破裂出血增加再出血風險，首次破裂后第一年再出血風險為6%～7%[2]，致死率達30%以上，致殘率約達40%[3]。與成人相比，兒童CAVM出血率并無明顯差異[4]，但近期有研究表明，兒童CAVM形態(tài)特征與成人不同，而且導致其破裂出血的原因也可能不同[5]。目前關于兒童CAVM出血危險因素的研究較少，有研究表明小型CAVM、合并深靜脈引流、單純深靜脈引流、單支靜脈引流、深部CAVM與兒童CAVM破裂出血有關[6-7]。對于兒童CAVM形態(tài)學特點進一步研究，有助于找到更有價值的出血危險因素和預測指標。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CAVM患兒數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示的CAVM特點進行回顧性分析，并研究其與患兒腦出血發(fā)生的關系，現(xiàn)將研究結果匯總如下。性檢驗后，符合正態(tài)分布，用表示，采用Student t檢驗進行兩組間比較，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗（Fisher確切概率法），P＜0.05表示具有顯著差異。對各項納入危險因素進行單變量Logistic回歸分析，對所有納入危險因素進行多變量Logistic回歸分析。竇匯、橫竇、乙狀竇病例視為淺靜脈引流[7]。

按照患兒在入院時是否合并CAVM破裂出血分為破裂出血組和未破裂出血組，對兩組的性別比例、年齡、CAVM側別、DSA最大徑、是否合并動脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流及靜脈引流類型（淺靜脈、深靜脈及淺靜脈合并深靜脈）等資料進行單因素分析和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 22.0（IBM公司）對數(shù)據(jù)進行分析。臨床資料中計量資料進行正態(tài)

1 對象與方法

1.1 研究對象 對首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2014年12月連續(xù)收治的兒童CAVM的資料進行回顧性分析。病例納入標準：①年齡≤14歲，性別不限；②入院后DSA確診或術后病理明確為CAVM。排除標準：①年齡＞14歲；②入院后未行本院DSA確診或術后病理明確非CAVM；③曾接受血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放療或開顱手術切除病變者；④動靜脈畸形合并海綿狀血管瘤、動靜脈瘺、硬及軟腦膜靜脈畸形、Glen靜脈畸形者。

1.2 影像診斷與臨床資料采集 病例信息采集包括年齡、性別、發(fā)病癥狀、病灶部位及側別。收集患兒的DSA影像資料，影像資料讀取及記錄由神經(jīng)影像科醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)作完成，收集記錄畸形血管團直徑、引流靜脈的深淺分類，引流靜脈是否純深部引流、畸形團是否合并動脈瘤等。動靜脈畸形團直徑通過DSA影像冠狀位上測量橫徑，矢狀位上測量前后徑及上下徑，選取最大徑線為畸形血管團最大直徑，最終結果取兩位測量者測量最大直徑平均值。深靜脈引流包括：大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、小腦中央前靜脈；小腦半球靜脈引流匯入直竇、

2 結果

2.1 病例臨床資料 研究共納入患兒73例，其中入院CAVM未破裂出血者24例（癲癇首發(fā)者15例，頭痛6例，神經(jīng)功能障礙3例），破裂出血者49例，破裂出血率為67.1%。男47例，女26例，年齡5～14歲，平均（10.0±2.8）歲，病灶直徑最小為11.91 mm，最大直徑為94.08 mm。

2.2 破裂出血組與未破裂出血組臨床和影像特點比較結果 分別對破裂出血組和未破裂出血組患兒的性別、年齡、CAVM側別、DSA顯示血管團最大徑、是否合并動脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流，以及靜脈引流類型（淺靜脈、深靜脈及淺靜脈合并深靜脈）進行比較。結果顯示CAVM破裂出血組DSA顯示血管團最大直徑較未破裂出血組小，差異具有顯著性；兩組靜脈引流類型也具有顯著差異。未發(fā)現(xiàn)CAVM破裂出血與性別、年齡、CAVM側別、是否合并動脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流有顯著差異（表1）。

表1 破裂出血組和未破裂出血組臨床特點及形態(tài)特點比較

2.3 兒童腦動靜脈畸形破裂出血因素的Logistic回歸分析結果 對CAVM患兒臨床特點及形態(tài)特點進行單變量及多變量Logistic回歸分析，結果顯示直徑小的CAVM是兒童CAVM出血的獨立危險因素（表2）。

3 討論

CAVM是一種先天性疾病，臨床上以破裂出血為首發(fā)癥狀的有40%～50%[8]，以癲癇為首發(fā)癥狀的占20%～40%[9]。CAVM是引起兒童顱內(nèi)出血的原因之一，研究顯示腦出血占兒童卒中約50%[5]。本組研究病例中CAVM的出血發(fā)生率為67.1%，無死亡病例。

表2 兒童腦動靜脈畸形出血危險因素的單變量及多變量Logistic回歸分析

目前，CAVM形態(tài)學與其破裂出血相關研究主要是針對成人，對兒童CAVM出血的研究較少。Kellner等[7]研究了77例兒童CAVM的影像學特點，發(fā)現(xiàn)出血率為62%，小CAVM病變、功能區(qū)病變及深靜脈引流是出血的獨立危險因素。Zheng等[10]對127例年齡小于18歲的兒童CAVM患者進行了影像學研究，發(fā)現(xiàn)畸形血管團小及深靜脈引流是兒童CAVM出血的獨立危險因素。Spetzler研究發(fā)現(xiàn)兒童CAVM破裂出血與引流靜脈形態(tài)特點有關，深靜脈引流、單支深靜脈引流、引流靜脈狹窄均增加引流靜脈回流阻力[11]，引流靜脈回流阻力升高易引起此類CAVM出血。雖然出血的病理生理學機制還不是很明確，但有些學者提出CAVM大小與供血動脈壓力有關系。da Costa[12]在臨床手術治療中觀察到小的CAVM病變具有更大的供血動脈壓力。盡管研究提示小的CAVM可能與出血性改變有關，但目前前瞻性的研究并沒有發(fā)現(xiàn)病變大小可以用來預測出血[13]。在本課題研究中，單因素分析及多因素統(tǒng)計分析結果均提示，小CAVM病變是兒童CAVM出血的獨立危險因素，與以上研究結果類似。

深靜脈引流在成人CAVM的課題研究中被普遍認為與出血密切相關，而該指標是否能作為兒童CAVM出血的預測因素，目前相關研究有限。Sahlein[13]和Kim[14]的研究表明，性別、既往出血史、深部動靜脈畸形、深靜脈引流及伴發(fā)相關動脈瘤等臨床特點和形態(tài)特征被認為是動靜脈畸形破裂出血的主要危險因素。Marks等[15]發(fā)現(xiàn)出血病例更多見于中央深靜脈引流（94%），而皮層引流（37%）及混合引流（50%）出血較少。Miyasaka等[16]的研究得到類似的結論，94%的出血伴隨著極深靜脈引流。前瞻性研究也證明了深靜脈引流[17]和極深靜脈引流[1]是CAVM預測將來出血的危險因素。本項研究中只有7例為深靜脈引流，雖然均出現(xiàn)于出血組，但由于病例數(shù)量少，不具有統(tǒng)計學意義，有待進一步擴大樣本進行研究，深部病變一般被認為具有深靜脈引流，故深靜脈引流與深部病變具有同樣的預測意義，在本研究中，深部病變及深靜脈引流均不是出血的獨立危險因素。

本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)少，下一步應擴大樣本例數(shù)，設計前瞻性研究，以進一步論證兒童CAVM出血相關因素。另外，本組研究病例死亡率為0，考慮納入病例均為神經(jīng)外科入院病例，且可行DSA檢查明確診斷的患者，部分急診顱內(nèi)出血未能明確病因的兒童病例未納入本研究，因此，本次研究未能完全描述兒童CAVM出血相關因素。

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【點睛】

本研究對73例兒童腦動靜脈畸形的特點進行多因素分析，顯示畸形血管團的直徑較小是其破裂出血的危險因素。