酒后腦梗死的溶栓治療

杜萬(wàn)良，李子孝，鄭華光，林琳，白波，王伊龍，王擁軍

飲酒是腦梗死的危險(xiǎn)因素[1]，也是腦梗死的誘發(fā)因素[2]。中國(guó)飲酒者眾多，尤其是成年男性。酒后腦梗死是一種在急診室經(jīng)常遇到的情況。如果酒后腦梗死的患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)急診室，就有可能進(jìn)入溶栓綠色通道接受溶栓治療，但目前的腦梗死急性期治療指南中并未提到酒后腦梗死的特點(diǎn)、溶栓的特殊性以及病因和結(jié)局[3]。本文擬對(duì)此類患者進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性收集2012年9月～2013年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診溶栓綠色通道的酒后腦梗死患者11例。

急診溶栓綠色通道的入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；臨床考慮為急性腦梗死，并引起可評(píng)估的神經(jīng)缺損，如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知、凝視障礙，視野缺損和視覺(jué)忽視；發(fā)病時(shí)間0.5～8 h。

急診溶栓綠色通道的排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或嚴(yán)重的腦梗死癥狀［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞25］；發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作；3個(gè)月內(nèi)有過(guò)卒中史；發(fā)病時(shí)間＞2 h且既往卒中遺留明顯后遺癥［改良Rankin量表（modifed Rankin Scale，mRS）評(píng)分＞2］；目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾??；已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）；既往有卒中史且合并糖尿病病史；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）；出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼部病變；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；延長(zhǎng)的或外傷性心肺復(fù)蘇（＞2 min），過(guò)去10 d內(nèi)分娩或近期非壓力性血管（如鎖骨下靜脈或頸靜脈）的穿刺；急性胰腺炎、已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾?。?個(gè)月內(nèi)）或嚴(yán)重肝臟疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓等；妊娠期或哺乳期者；動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或具有增加出血危險(xiǎn)的腫瘤。

腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史、體征等臨床特點(diǎn)提示是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀持續(xù)超過(guò)1 h[4]。酒后腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：飲酒后1 h內(nèi)發(fā)病的腦梗死。飲酒指飲用白酒、葡萄酒、啤酒，不包括其他含酒精飲料[2]。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 腦梗死發(fā)病后2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者，接受平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。發(fā)病后2～8 h到達(dá)醫(yī)院的腦梗死患者，先接受平掃CT檢查排除出血，再接受多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。本研究的MRI檢查均在1.5Tesla磁共振機(jī)上完成，掃描序列包括彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁敏感加權(quán)（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列及灌注加權(quán)成像（perfusion-weighted imaging，PWI）。接受溶栓治療的患者，24 h后接受MRI或CT復(fù)查。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT檢查排除腦出血后，采血送檢。檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、血生化、凝血像。以下指標(biāo)被視為溶栓禁忌證：血小板數(shù)＜100 000/mm3；血糖＜50 mg/dl（2.7 mmol/L）或＞400 mg/dl（22.2 mmol/L；發(fā)病前48 h內(nèi)應(yīng)用肝素，并且活化的部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限；患者在口服抗凝劑（如華法林）且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.5。

1.2.3 溶栓流程 發(fā)病后2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的急性腦梗死患者，如果沒(méi)有明顯溶栓禁忌證，接受靜脈重組組織纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。發(fā)病后2～8 h到達(dá)醫(yī)院的急性腦梗死患者，如果存在DWI和PWI的不匹配[5]，接受靜脈或動(dòng)脈rt-PA溶栓。靜脈溶栓rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。動(dòng)脈溶栓rt-PA使用劑量根據(jù)需要而定，最大劑量不超過(guò)20 mg。

1.2.4 病因分型 所有腦梗死患者，根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，按急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型[6]。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集 對(duì)入選患者進(jìn)行登記分析。收集的數(shù)據(jù)包括人口學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像和結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Microsoft Exel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡等計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，性別等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

11例患者皆為男性，中位數(shù)年齡59歲（四分位數(shù)間距53.5～60），到達(dá)醫(yī)院時(shí)中位數(shù)發(fā)病時(shí)間為120 min（四分位數(shù)間距45～250）。就診時(shí)主要癥狀：9例（82%）為偏身無(wú)力，1例（9%）為偏身不自主運(yùn)動(dòng)，1例（9%）為單肢麻木。11例患者中，NIHSS評(píng)分≤4分者為8例（73%）。臨床過(guò)程及轉(zhuǎn)歸：2例（18%）接受靜脈溶栓后明顯改善，1例（9%）接受動(dòng)脈溶栓后明顯改善，2例（18%）拒絕溶栓后自發(fā)緩解，3例（27%）因癥狀輕微而未溶栓且自發(fā)緩解，2例（18%）發(fā)病超過(guò)3 h的患者因PWI正常而未溶栓，1例（9%）發(fā)病超過(guò)3 h的患者因DWI和PWI均正常而未溶栓。最終5例（45%）在影像上有明確的新發(fā)梗死灶。出院時(shí)mRS評(píng)分=0者9例，mRS評(píng)分=1者1例，mRS評(píng)分=2者1例（表1）。接受溶栓的3例患者中，2例為大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞（圖1～2），1例為小動(dòng)脈閉塞。拒絕和未接受溶栓的8例患者均為小動(dòng)脈閉塞。

3 討論

飲酒可以誘發(fā)腦梗死。多中心研究顯示，飲酒后1 h內(nèi)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，飲酒者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)是未飲酒者的2.3倍，白酒、啤酒和紅酒間腦梗死風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)顯著性[2]。另一項(xiàng)研究顯示，中度（151～300 g）和重度（＞300 g）飲酒使未來(lái)1周腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增高3.6和3.7[7]。重度飲酒使纖溶活性下降[8]，增加血小板活化[9]，興奮交感神經(jīng)、抑制副交感神經(jīng)、升高血壓和心率[10]，使血管反應(yīng)性下降、內(nèi)皮功能下降[11]，也有可能導(dǎo)致大量脫水，誘發(fā)腦梗死。中度飲酒使血液中纖溶酶原激活物抑制劑升高[12]。相反，也有研究認(rèn)為輕度飲酒和中度飲酒可能減少腦梗死發(fā)生。但是個(gè)體對(duì)于酒精的敏感程度差異很大。因此本研究中只根據(jù)飲酒的行為劃分酒后腦梗死，而不規(guī)定飲酒量的閾值。

本研究顯示，酒后腦梗死患者多為小卒中，病因多數(shù)為小動(dòng)脈閉塞，提示酒精對(duì)于局部小動(dòng)脈的影響可能比大動(dòng)脈更常見(jiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，酒精可以誘發(fā)腦小動(dòng)脈痙攣[13]。本研究中，因?yàn)榘Y狀輕而拒絕溶栓或未接受溶栓者均完全緩解。盡管患者癥狀持續(xù)時(shí)間都超過(guò)1 h，仍有相當(dāng)比例的患者未能見(jiàn)到明確梗死灶。

表1 11例酒后疑似腦梗死患者的人口學(xué)資料、臨床、影像表現(xiàn)和治療、結(jié)局

圖1 病例1的影像變化注：患者為男性，67歲，飲酒后出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力。發(fā)病后6 h達(dá)到急診，NIHSS=6。DWI顯示右側(cè)大腦前動(dòng)脈流域高信號(hào)（圖A，圖B），PWI顯示右側(cè)大腦前動(dòng)脈流域平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)（圖C，圖D），存在DWI和PWI不匹配。靜脈溶栓后24 h，NIHSS=5，右側(cè)大腦前動(dòng)脈流域梗死灶較前增大，但小于溶栓前低灌注區(qū)域。出院時(shí)，功能恢復(fù)良好，mRS=0。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；DWI：彌散加權(quán)成像；PWI：灌注加權(quán)成像；mRS：改良Rankin量表

圖2 病例3的影像變化注：患者為男性，59歲，飲酒后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不能、反應(yīng)遲鈍。發(fā)病后2 h達(dá)到急診，NIHSS=7。DWI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈流域高信號(hào)（圖A，圖B），MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞（圖C），存在DWI和PWI不匹配（略）。動(dòng)脈溶栓后24 h，NIHSS=1，左側(cè)大腦中動(dòng)脈流域梗死灶較前增大（圖D，圖E），但低灌注區(qū)域顯著縮?。裕?，左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通（圖F）。出院時(shí)，功能恢復(fù)良好，mRS=1。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；DWI：彌散加權(quán)成像；MRA：磁共振血管成像；PWI：灌注加權(quán)成像；mRS：改良Rankin量表

本研究中，接受溶栓者在溶栓前癥狀相對(duì)較重，但無(wú)論靜脈溶栓還是動(dòng)脈溶栓都取得良好效果。一方面有可能是溶栓方案選擇比較合理；另一方面，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，酒精在體內(nèi)的作用很快衰減。與之相應(yīng)，酒精作用引起的纖溶抑制在數(shù)小時(shí)后回復(fù)到基線水平[12]。結(jié)局良好的具體機(jī)制可能是多方面的。

總之，目前對(duì)于酒后腦梗死的研究還非常缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)，酒后腦梗死多數(shù)預(yù)后好，有可能從溶栓中獲益。病因多為小動(dòng)脈閉塞，有相當(dāng)比例的患者在影像上未顯示病灶。

本研究有一定的局限性。樣本量較?。晃茨芡耆懦榫w等其他誘發(fā)因素的影響；部分患者緩解后從急診室直接出院以至于未能進(jìn)行更加全面檢查，病因判斷可能存在偏倚。酒后腦梗死需要進(jìn)一步的研究，包括更大樣本、更詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查和更長(zhǎng)期的隨訪。

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【點(diǎn)睛】

總結(jié)腦梗死溶栓綠色通道中酒后腦梗死患者的特點(diǎn)和結(jié)局，為溶栓決策提供參考。