基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的困惑與建議

傅寶宏

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的開(kāi)展及深入，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有達(dá)到理想的預(yù)期效果，反而出現(xiàn)負(fù)面影響，但這屬于正常現(xiàn)象，醫(yī)改仍需繼續(xù)進(jìn)行，以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展，并提高自身的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為此本文將現(xiàn)行醫(yī)改政策及在執(zhí)行過(guò)程中存在的困惑和問(wèn)題入手，分析醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，并結(jié)合我縣情況提出合理化建議。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；困惑；建議

我縣作為全區(qū)第一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)縣，從2012年2月28日啟動(dòng)至今，歷時(shí)5年的醫(yī)療體制改革進(jìn)程，筆者認(rèn)為并沒(méi)有達(dá)到溫總理提出的"讓人民群眾得實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞"這一檢驗(yàn)醫(yī)改成效的標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有達(dá)到讓"醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意、群眾滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意"的預(yù)期效果，相反還出現(xiàn)了很多的負(fù)面影響，或許，這可以說(shuō)是改革時(shí)期出現(xiàn)正常的現(xiàn)象，但改革既然已經(jīng)到了"深水區(qū)"如果再不進(jìn)行拯救，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將重新會(huì)陷入半死不活的狀態(tài)，醫(yī)改也勢(shì)必失?。?/p>

人、財(cái)、物是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的根基，這三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互促進(jìn)和制約。而現(xiàn)行的醫(yī)改政策對(duì)這三方面有著什么樣的改革和保障？在執(zhí)行中又存在著什么問(wèn)題呢？現(xiàn)行醫(yī)改政策及在執(zhí)行過(guò)程中存在的困惑和問(wèn)題如下。

1 編制問(wèn)題

《廣西壯族自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制管理暫行規(guī)定》明確：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制綜合考慮服務(wù)人口數(shù)、年門(mén)診量、年住院量、公共衛(wèi)生等因素核定。人員編制實(shí)行總量控制，各縣（市、區(qū)）的人員編制總數(shù)原則上控制在服務(wù)人口的1.2‰以?xún)?nèi)，所涉及的服務(wù)人口指戶(hù)籍人口數(shù)，不包括流動(dòng)人口。

以我縣為例，全縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總?cè)丝跀?shù)35.8萬(wàn)人，按1.2‰比例重新核定后的編制433名，但實(shí)際在崗人數(shù)為名，其中編外聘用名。導(dǎo)致這種編制人員仍然不能滿(mǎn)足衛(wèi)生院工作需要，仍需大量臨時(shí)聘用人員的原因，筆者認(rèn)為，主要是計(jì)算核定的口徑不對(duì)等，醫(yī)改政策是按服務(wù)人口核定，而在實(shí)際的臨床工作中是按照床位數(shù)來(lái)配備醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于患者的！按綜合醫(yī)院建設(shè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，臨床編制按病床與工作人員之比為基數(shù)計(jì)算，每千人口按0.6-1.5張床位配備，每個(gè)床位按1：1.4～1.6配備醫(yī)生和護(hù)士，如此計(jì)算，我縣35.8萬(wàn)人口應(yīng)該擁有2148～5370張床位，3007～8592名醫(yī)護(hù)人員，缺口名。

2 人員管理問(wèn)題

按照《廣西壯族自治區(qū)關(guān)于加快建立基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位用人新機(jī)制的通知》要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重新核定人員編制后，所有新進(jìn)人員（包括醫(yī)改中聘用的原編外人員和通過(guò)公開(kāi)招聘新進(jìn)入單位人員）實(shí)行新的用人機(jī)制，即實(shí)行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。

按照新的用人機(jī)制，即實(shí)行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)很明顯的不穩(wěn)定，①按照新的用人機(jī)制，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有四類(lèi)身份的人員，分別是原來(lái)在編在崗、定編定崗不定人、后勤控制數(shù)、臨時(shí)聘用四類(lèi)，人員相互之間心存有差別；②"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)更加重了新進(jìn)人員心理上產(chǎn)生差別的想法；③其它部門(mén)對(duì)醫(yī)改政策不了解，在培養(yǎng)和選拔人才方面不予以認(rèn)同，如新進(jìn)人員由于不再辦理入編手續(xù)，在選拔或推薦干部時(shí)，組織部門(mén)認(rèn)為不辦理入編的人員不予以考慮，直接造成新進(jìn)人員心理上落差。

3 崗位設(shè)置和競(jìng)聘上崗問(wèn)題

衛(wèi)生事業(yè)單位崗位分為管理崗位、專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位三種類(lèi)別，具體結(jié)構(gòu)比例為：管理崗位占單位崗位總量的10%左右；專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位一般不低于單位崗位總量的80%；工勤技能崗位一般不超過(guò)單位崗位總量的10%。而專(zhuān)業(yè)技術(shù)高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)崗位內(nèi)部不同等級(jí)崗位之間的結(jié)構(gòu)比例又有規(guī)定，如高級(jí)的二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)崗位之間的比例為1：3：6；五級(jí)、六級(jí)、七級(jí)崗位之間的比例為2：4：4；中級(jí)的八級(jí)、九級(jí)、十級(jí)崗位之間的比例為3：4：3；初級(jí)的十一級(jí)、十二級(jí)崗位之間的比例為5：5。

目前基層醫(yī)療衛(wèi)生單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本上是高級(jí)人才少，同時(shí)，也因?yàn)殚L(zhǎng)期不增加編制沒(méi)有新進(jìn)人員，初級(jí)專(zhuān)業(yè)人員也少，形成兩頭小中間大的現(xiàn)狀，由于崗位比例設(shè)置的限制，迫使不少中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員被"高職低聘"，一些同志考上中級(jí)職稱(chēng)卻近10年尚未獲聘，不僅極大地挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，隨之引發(fā)的申訴、上訪及不良情緒也使各項(xiàng)工作陷于被動(dòng)。

4 績(jī)效工資與績(jī)效考評(píng)問(wèn)題

依據(jù)有關(guān)精神要求，按"托底不限高"的原則核定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資水平和總量，對(duì)績(jī)效工資結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，也就是說(shuō)個(gè)人的績(jī)效工資總量=托底工資+季度獎(jiǎng)勵(lì)工資+年終績(jī)效工資增量。

從工資結(jié)構(gòu)來(lái)看，托底工資是各地按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相接的原則核定并按月發(fā)放，也就是說(shuō)衛(wèi)生事業(yè)單位人員工資不得比其它事業(yè)單位人員工資相差太大；其次獎(jiǎng)勵(lì)性工資是通過(guò)考核合格的按季度發(fā)放，而年終績(jī)效工資增量必須在當(dāng)年收支收支結(jié)余部分的30%以?xún)?nèi)提取發(fā)放。要想激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員只有發(fā)展業(yè)務(wù)爭(zhēng)取收支結(jié)余量增大才能有獎(jiǎng)金。

然而，在實(shí)際中實(shí)行績(jī)效工資后效果低微，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。①醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資總量核定低（托底線底）；②獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資按季度發(fā)放，發(fā)放周期長(zhǎng)，與實(shí)施前（按月發(fā)放）相比，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；③一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于一定的客觀條件，單位要想通過(guò)增長(zhǎng)業(yè)務(wù)提高收入受到限制只能保基本，沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)；而一些有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在通過(guò)自身的業(yè)務(wù)發(fā)展大幅度地提高收入以后，卻因只充許發(fā)放結(jié)余的30%而大感受挫，其未體真正現(xiàn)出"托低不限高"的激勵(lì)機(jī)制。

5 經(jīng)費(fèi)保障問(wèn)題

國(guó)家醫(yī)改方案明確規(guī)定：政府必須負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

不可否認(rèn)，醫(yī)改實(shí)行這幾年國(guó)家著實(shí)投入了大量的財(cái)力做到了"?；?，然而投入的資金是否到位產(chǎn)生效益；是不是在財(cái)政支撐為主的新體制下又形成新的大鍋飯？從我縣調(diào)研來(lái)看，主要有如下問(wèn)題。

5.1按"核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核、差額補(bǔ)助"的原則來(lái)核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性收支，對(duì)核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)核定的經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其差額部分根據(jù)隸屬關(guān)系由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同級(jí)政府統(tǒng)籌財(cái)力予以足額安排。換句話說(shuō)，衛(wèi)生院年終虧損了財(cái)政才有補(bǔ)助，這樣一來(lái)衛(wèi)生院與其拚命地發(fā)展業(yè)務(wù)得到微薄的年終結(jié)余30%的獎(jiǎng)勵(lì)，還不如悠然自得，"干多不如干少，到著吃勞保"的想法和行動(dòng)已見(jiàn)分曉。

5.2公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助不按實(shí)際戶(hù)籍人口數(shù)拔付，而是一直采用醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)當(dāng)年年報(bào)數(shù)據(jù)，比實(shí)際戶(hù)籍人口數(shù)少存在資金缺口，以至于鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為衛(wèi)生行政部門(mén)克扣應(yīng)給的補(bǔ)助，被動(dòng)地工作，補(bǔ)助沒(méi)有產(chǎn)生效果。

5.3地方政府投入依舊不足，配套資金有承諾但沒(méi)兌現(xiàn)，衛(wèi)生院仍然靠自身業(yè)務(wù)發(fā)展舉步為艱，想要發(fā)展業(yè)務(wù)得增加投入，投入的增大會(huì)影響到員工年終結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的分配，衛(wèi)生院發(fā)展勁頭不足。

5.4財(cái)政投入的基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目，項(xiàng)目建設(shè)方案落后于衛(wèi)生院實(shí)際需求，項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期落后于實(shí)際需求；每次下達(dá)的項(xiàng)目資金量小，無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)要求建設(shè)；由于標(biāo)準(zhǔn)太低要達(dá)到與實(shí)際需求的業(yè)務(wù)用房，則資金缺口較大導(dǎo)致衛(wèi)生院負(fù)債，純屬于"送領(lǐng)帶，配西服"工程。

5.5上級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的設(shè)備難以使用。采購(gòu)到的設(shè)備并不實(shí)用，設(shè)備功能、參數(shù)多數(shù)落后于實(shí)際所需，且無(wú)售后服務(wù)或聯(lián)系不到廠家，一旦出現(xiàn)小毛病只能自行修理或直接作廢，浪費(fèi)資金。

醫(yī)改是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一蹴而就。國(guó)家明確了近幾年的重點(diǎn)改革任務(wù)重心是?；?、打基礎(chǔ)、強(qiáng)基層、建機(jī)制是正確的，但也看出在改革實(shí)行的過(guò)程中確實(shí)存在有很多問(wèn)題，特別是在人事制度改革方面沒(méi)有真正地起到激發(fā)醫(yī)務(wù)人員這支醫(yī)改主力軍的作用，醫(yī)務(wù)人員不受鼓舞，老百姓又如何得受益，社會(huì)和政府又怎能滿(mǎn)意。結(jié)合我縣醫(yī)改以來(lái)的調(diào)研分析提幾條建議：①醫(yī)改是政府的重要職能必須承擔(dān)責(zé)任，在組織、協(xié)調(diào)、人員、經(jīng)費(fèi)上確確實(shí)實(shí)地給予保障；②人員編制的核定應(yīng)該廣泛綜合人事、衛(wèi)生等部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算口徑既要符合人事部門(mén)要求又能滿(mǎn)足衛(wèi)生臨床工作需要。同時(shí)，還要考慮到改革后新進(jìn)人員的政治身份導(dǎo)向；③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效增量獎(jiǎng)勵(lì)是醫(yī)改目前激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的有效制度，提取30%收支結(jié)余作為獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)不到改革前效果，在保障提取單位事業(yè)發(fā)展基金后，提高收支結(jié)余比例到40%～50%作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放，將會(huì)有較為大的改觀；④醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是純技術(shù)人員，不等同于其它機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷鉆研和學(xué)習(xí)提高醫(yī)療技術(shù)才能不斷培養(yǎng)出人才，建議取消醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位職稱(chēng)等級(jí)指標(biāo)比例限制，由各單位按實(shí)際需要聘任以穩(wěn)定人心，留住人才；⑤基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目：一是集中資金，分期分批，以市、縣為單位逐個(gè)逐個(gè)地一次性完成市、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)，既節(jié)約成本資金量又充足可達(dá)到建一個(gè)達(dá)標(biāo)一個(gè)衛(wèi)生院。避免出現(xiàn)一個(gè)衛(wèi)生院二次、三次建設(shè)，重復(fù)投入前期經(jīng)費(fèi)且浪費(fèi)土地建設(shè)又不達(dá)標(biāo)，同時(shí)由于建設(shè)周期長(zhǎng)，浪費(fèi)大量人力物力，影響衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展；⑥將采購(gòu)醫(yī)療器械資金下?lián)艿娇h級(jí)，由縣級(jí)廣泛征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的意見(jiàn)后以縣為單位集中采購(gòu)比較合理，售后服務(wù)也相對(duì)更好；⑦建議制定醫(yī)療設(shè)備投入標(biāo)準(zhǔn)及5年、10年規(guī)劃，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)準(zhǔn)備投入的資金、設(shè)備項(xiàng)目心中有底，盡量避免重復(fù)投資導(dǎo)致的浪費(fèi)；⑧必須強(qiáng)調(diào)地政府保障衛(wèi)生院正常性的財(cái)政投入到位，不能加重衛(wèi)生院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決打斷衛(wèi)生院買(mǎi)不起設(shè)備，留不住人才，陷入"缺錢(qián)-缺人-更缺錢(qián)-更缺人" 的不良循環(huán)鏈。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾文利，衛(wèi)慧敏.對(duì)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思考和評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：310-312.

[2]王斐，田佳，王宗強(qiáng)，等.精細(xì)化管理在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（2）：25-27.

[3]郭衛(wèi)華.論中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道德難題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（11）：44-45，48.

編輯/哈濤