基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施高、低仿真模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生知識(shí)技能及自我效能的影響

朱樹(shù)貞+雷美容+白寶鑫

摘要：目的 觀察與評(píng)價(jià)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施高、低仿真模擬教學(xué)對(duì)護(hù)理本科生知識(shí)技能及自我效能的影響。方法 選擇湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院2012級(jí)全日制護(hù)理本科生40名學(xué)生為研究對(duì)象；研究對(duì)象完成相同的心肺腦復(fù)蘇術(shù)理論課程學(xué)習(xí)后，隨機(jī)分為應(yīng)用高仿真模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)組（SimMan 3G訓(xùn)練組）和使用低仿真模擬教學(xué)對(duì)照組（Resusi Anne）。兩組學(xué)生進(jìn)行相同時(shí)間的訓(xùn)練后，再采用高級(jí)心臟生命支持（ACLS）模擬人系統(tǒng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)操作技能測(cè)試，將兩組學(xué)生操作技能評(píng)分分?jǐn)?shù)運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生操作技能測(cè)試總平均分高于對(duì)照組（P<0.05）；而在按壓質(zhì)量和復(fù)蘇成功率方面兩組學(xué)生平均分差異之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高仿真模擬人可以很好地模擬患者的病情變化和進(jìn)行反饋，對(duì)提高護(hù)理本科學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練有明顯的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)；模擬教學(xué)；心肺復(fù)蘇術(shù)；護(hù)理本科學(xué)生

臨床實(shí)踐是護(hù)理教育的重要組成部分[1-3]，它不僅提供給護(hù)理學(xué)生一個(gè)真實(shí)的環(huán)境促進(jìn)其理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合而鞏固和發(fā)展實(shí)踐技能[1，4-5]，而且也是學(xué)生社會(huì)化而成為一個(gè)職業(yè)護(hù)士的必要環(huán)節(jié)[6]。然而，隨著近年來(lái)我國(guó)護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大[7]以及患者及家屬的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，造成學(xué)生在患者身上進(jìn)行臨床技能操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少[8-9]，嚴(yán)重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[9]。因此，尋求一條行之有效的培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的途徑顯得越來(lái)越重要[10]。

高仿真模擬教學(xué)就是基于計(jì)算機(jī)控制的高仿真模擬人代替真實(shí)患者而進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的方法，為學(xué)生提供一個(gè)直觀的、真實(shí)的、可重復(fù)的、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，不僅給學(xué)生創(chuàng)造了更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的興趣，而且有利于發(fā)展和提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力、評(píng)判性思維等綜合能力[11-17]。然而研究還證實(shí)高仿真模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生的知識(shí)和技能[18-20]、評(píng)判性思維能力[21]、以及認(rèn)知和自信心[22-24]均無(wú)影響。因此，是否高仿真模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能更有效的促進(jìn)學(xué)生的知識(shí)和技能的提高有待進(jìn)一步研究。因此本研究借鑒國(guó)內(nèi)外開(kāi)展高仿真模擬教學(xué)的實(shí)踐，結(jié)合自身實(shí)際，制定高仿真模擬教學(xué)方案，將其應(yīng)用到護(hù)理本科基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（急救技術(shù)-徒手心肺復(fù)蘇術(shù)）中，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)比學(xué)生的技能、評(píng)判性思維能力和自我效能影響效果，從而幫助我校高仿真模擬教學(xué)的開(kāi)展以及教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，合理選用教學(xué)方法，有效利用高、低模擬教學(xué)設(shè)備提供理論參考。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究對(duì)象為自愿參加的40名入校1年的2012級(jí)全日制護(hù)理本科生。其中男生2人，女生38人。先將40名學(xué)生逐一編號(hào)，然后由計(jì)算機(jī)執(zhí)行獲得隨機(jī)數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共20次，最后取單數(shù)學(xué)生的隨機(jī)數(shù)字為對(duì)照組，雙數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，每組20名。實(shí)驗(yàn)前獲得每位學(xué)生的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。兩組同學(xué)在年齡、性別等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定測(cè)試病例 測(cè)試病例選擇由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[25]。 教學(xué)案例的病例設(shè)置為院外突發(fā)急性心肌梗死患者：模擬患者剛送入急診搶救室，被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有反應(yīng)，隨后出現(xiàn)心跳與呼吸驟停。學(xué)生立即實(shí)施判斷意識(shí)、胸外按壓等徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，最后模擬患者可能恢復(fù)自主循環(huán)被判定為復(fù)蘇成功，或不能恢復(fù)自主循環(huán)被判定為復(fù)蘇失敗。本病例重點(diǎn)考查學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)的操作技能。

1.2.2教學(xué)方法 在徒手心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)教學(xué)前，所有學(xué)生均參加由同一教師教授的徒手心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，然后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的教師實(shí)施在模擬心跳驟?；颊卟±校瑢?duì)患者進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓等心肺復(fù)蘇術(shù)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。具體方法如下：首先在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前40名學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20名學(xué)生。然后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的教師分別對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均進(jìn)行40 min的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練。對(duì)照組使用低仿真、普通模擬人（Resusi Anne）作為訓(xùn)練模型；實(shí)驗(yàn)組使用由挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的全功能高仿真模擬患者（SimMan 3G）作為訓(xùn)練模型。訓(xùn)練的場(chǎng)景與病例測(cè)試內(nèi)容相同，操作規(guī)范與要求嚴(yán)格按照《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》進(jìn)行。訓(xùn)練結(jié)束后兩組學(xué)生統(tǒng)一采用挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的高級(jí)心臟心臟生命支持ACIS組合模擬人系統(tǒng)中相同病例作為測(cè)試工具，從對(duì)照組學(xué)生開(kāi)始，然后是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，兩組學(xué)生依次交替進(jìn)行，其測(cè)試的內(nèi)容和步驟完全一致。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)包括學(xué)生的知識(shí)技能和自我效能感，以此評(píng)價(jià)高、低仿真模擬教學(xué)的效果。一共測(cè)定2次，①為分組前，②為實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)。

1.2.3.1知識(shí)技能的評(píng)價(jià)方法 對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)結(jié)束后知識(shí)技能的評(píng)價(jià)選擇由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[25]中設(shè)定的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為150分，即包括計(jì)算機(jī)記錄的客觀分值100分和計(jì)算機(jī)無(wú)法記錄的主觀分值50分。其中，主觀分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估、人工呼吸、胸外按壓、電除顫、藥物應(yīng)用及搶救結(jié)果六大部分內(nèi)容（在該研究中主觀分值的評(píng)分選擇其中的評(píng)估、人工呼吸、胸外心臟按壓及搶救結(jié)果），每一部分又包含多項(xiàng)指標(biāo)及操作時(shí)間，操作越好分值越高。

1.2.3.2自我效能評(píng)價(jià)方法 對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)結(jié)束后自我效能感的評(píng)價(jià)選擇自我效能量表（General Self-Efficacy Scale GSES）：該量表由Sherer & Adam共同編制[32]，主要評(píng)價(jià)學(xué)生在學(xué)習(xí)中處理各種壓力的能力， 共10個(gè)問(wèn)題，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自信心越高。其Cronbach's a系數(shù)為0.87。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生自身前后及組間的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用χ2檢驗(yàn)比較成功率；用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)比較開(kāi)放氣道時(shí)間，首次通氣的時(shí)間，首次判斷脈搏的時(shí)間，首次胸外按壓的時(shí)間；用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較通氣質(zhì)量、胸外按壓質(zhì)量、通氣時(shí)間和質(zhì)量、按壓時(shí)間和質(zhì)量及平均成績(jī)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般人口學(xué)資料 調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放80份，收回問(wèn)卷80份，回收率100%。實(shí)際有效問(wèn)卷80份，有效率100%。研究對(duì)象的年齡在18～21歲，平均（19.14±1.03）歲。學(xué)生的性格特征如下：家庭氛圍中只有10%的家庭是父母做主；與父母經(jīng)常交流的占90%，在成長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)中父母對(duì)其生活、學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)的占51.3%，當(dāng)遇到挫折時(shí)能夠得到父母鼓勵(lì)的占73.1%。研究對(duì)象中30%的性格偏外向，高度自覺(jué)、獨(dú)立的占90%，而且當(dāng)專注一件事情時(shí)有87.5%能排除外界的干擾，且大部分學(xué)生（78.8%）有閱讀習(xí)慣和自我效能感較高（33.15±1.031）及超過(guò)一半（61.5%）的學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)是因?yàn)楹谜夜ぷ鳎?1.3%的學(xué)生人生追求是為了實(shí)現(xiàn)自己的理想。

2.2兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)知識(shí)技能和自我效能的得分情況 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比中，通氣質(zhì)量、復(fù)蘇成功率及自我效能等平均分均有所提高，且兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后平均分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。然而在按壓質(zhì)量及復(fù)蘇成功率方面，兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后平均分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)后心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)知識(shí)技能和自我效能的得分情況 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生訓(xùn)練后測(cè)試結(jié)果比較，其結(jié)果與兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后比較結(jié)果一致，即除了按壓質(zhì)量及復(fù)蘇成功率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他各項(xiàng)指標(biāo)平均分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

本研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生訓(xùn)練前后組內(nèi)比較，各組學(xué)生訓(xùn)練后成績(jī)均高于訓(xùn)練前成績(jī)，且高仿真模擬教學(xué)在提高學(xué)生開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)按壓部分環(huán)節(jié)上訓(xùn)練效果顯著，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外部分研究一致[27，11-17]。如吳雪紅[27]的研究也證實(shí)，模擬教學(xué)對(duì)提高學(xué)生的技能操作能力有效。同時(shí)，本研究中90%的學(xué)生家庭氛圍是民主的，且經(jīng)常同父母溝通交流，同時(shí)78.8%的學(xué)生有閱讀習(xí)慣及較高的自我效能，良好的家庭氛圍和閱讀習(xí)慣不僅可以開(kāi)拓視野，獲得豐富的知識(shí)，同時(shí)還能提高自身的認(rèn)知水平及分析、解決問(wèn)題能力，有利于評(píng)判性思維的發(fā)展[28]，從而幫助學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用。

然而兩組學(xué)生經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，盡管整體成績(jī)有明顯提高，但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生較對(duì)照組學(xué)生在各單項(xiàng)指標(biāo)訓(xùn)練效果上優(yōu)勢(shì)并不明顯，尤其組內(nèi)及組間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在心肺復(fù)蘇術(shù)的按壓質(zhì)量及復(fù)蘇成功率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與國(guó)外研究一致[18-20，22-24]，分析其原因如下：在我校以往基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中多采用傳統(tǒng)的低仿真模擬教學(xué)方法，不利于學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)。且本研究中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練由于使用的是普通的、低仿真、靜態(tài)的Resusi Anne 模型，許多操作（如判斷呼吸、觸脈搏等）都無(wú)法實(shí)施，使得學(xué)生在此環(huán)節(jié)練習(xí)時(shí)都是以口述為主，而沒(méi)有真正操作，造成了教學(xué)和實(shí)踐的脫節(jié)，不利于其理論與實(shí)踐的聯(lián)系及應(yīng)變能力的培養(yǎng)。而SimMan 3G高仿真模擬人卻具有可操作性，外形接近真人的模擬人具有模擬患者和現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的特征，具有與其連接的監(jiān)護(hù)儀器顯示和記錄的各種生理數(shù)據(jù)，在這些特征和數(shù)據(jù)的協(xié)同作用下，可以真正提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維、實(shí)際動(dòng)手和相互協(xié)調(diào)配合等能力[29]。但由于尤其對(duì)照組學(xué)生的低仿真模型訓(xùn)練時(shí)不知道自己按壓的質(zhì)量，所以沒(méi)有心理影響，而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生由于有反饋，發(fā)現(xiàn)自己通氣質(zhì)量很差，但又沒(méi)有足夠的時(shí)間去弄清真正錯(cuò)誤的原因，反而可能會(huì)造成心理影響，所以未能很好地達(dá)到預(yù)期的訓(xùn)練效果而導(dǎo)致按壓質(zhì)量和復(fù)蘇成功率均較低。

4結(jié)論

高仿真模擬教學(xué)可以很好地模擬患者的臨床癥狀，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇能力有明顯的促進(jìn)作用，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中值得應(yīng)用和推廣。同時(shí)建議教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)背景，合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及難度，有利于提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性。而且建議教師能與學(xué)生一起參與到模擬教學(xué)中來(lái)，在學(xué)生執(zhí)行任務(wù)時(shí)能及時(shí) 提問(wèn)、提示，任務(wù)結(jié)束后與學(xué)生多溝通、討論，增強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)知識(shí) 有更深的理解，并能更靈活地應(yīng)用。此外，教師進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)理論 與實(shí)踐的結(jié)合，設(shè)計(jì)更好的模擬病例，并在模擬教學(xué)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更好的開(kāi)展模擬教學(xué)。

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[28]Koch FT， Speers AT.It is time to move from the nursing process to critical thinking[J]. AORN Journal，1997，66（2）：318-320.

[29]Srinivasan M，Hwang JC，West D，et a1.Assessment of clinical skills using simulator technologies[J]. Acad Psychiatry，2006，30（6）：505-515.

編輯/肖慧

[22]Brannan J， White A & Bezanson J. Simulator effects on cognitive skills and confidence levels[J]. Journal of Nursing Education， 2008，47（11）：495-500.

[23]Scherer YK，Bruce SA & Runkawatt V.A comparison of clinical simulation and case study presentation on nurse practitioner students'knowledge and confidence in managing a cardiac event[J]. International Journal of Nursing Education Scholarship ， 2007，4 （1）： 22.

[24] White A.Comparison of Instructional Methods： Cognitive Skills and Confidence Levels[J]. Clinical Simulation in Nursing，2013.

[25] Emergency Cardiovascular Care Committee and Subcommittees of the American Heart Association.（2005）. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation，112（6）：58-64.

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編輯/肖慧