CT引導下胸交感神經化學阻斷術治療手多汗癥的臨床觀察

原發(fā)性多汗癥是一種以不可控制的、過多出汗為特點的疾病，多汗部位主要在手掌、腋窩和足底處。約3%的人患有多汗癥，其生活質量會受到明顯影響，并可能導致社交焦慮障礙[1]。本研究評估CT引導下使用無水酒精行胸交感神經阻斷治療多汗癥的療效、并發(fā)癥及患者滿意程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2009年1月年至2012年12月在我院神經內科收治的原發(fā)性手多汗癥患者26例，男9例，女17例；年齡15～36歲，平均21歲；其中合并足多汗23例（88.5%），合并顏面多汗18例（69.2%）。參照多汗癥程度分級標準（hyperhidrosis disease severity scale，HDSS）[2]，手汗分為 4 級：“0 級”為平時無汗，或在緊張、炎熱等特殊情況下輕微出汗；“1級”為平時輕微出汗，或在緊張、炎熱等特殊情況下明顯出汗，但不影響生活；“2級”為平時明顯出汗，或在緊張、炎熱等特殊情況下較多出汗，輕度影響生活；“3級”為平時大量出汗，或在緊張、炎熱等特殊情況指尖不斷滴汗，嚴重影響生活。本研究入選患者均HDSS≥2級。

1.2 方法

1.2.1 儀器及試劑 神經叢刺激針A型，購于德國貝朗公司；無水酒精由廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院提供；顯影劑伊索顯（loytrolan，碘濃度 300 mg/支），CT 機購于菲利普公司。

1.2.2 操作方法 在CT的引導下化學毀損T2和T4椎體兩側的交感神經鏈：建立外周靜脈通道后，患者俯臥在CT掃描床上，在T2～T4水平之間進行薄層（層厚3 mm）掃描。選擇第T2和T4胸椎兩側椎間孔前方的胸交感神經鏈所在處為穿刺目標，根據CT成像模擬經背部穿刺到胸交感神經鏈的進針點及進針的深度和角度，在患者皮膚上標記4個穿刺部位。常規(guī)鋪巾，以2%利多卡因麻醉穿刺部位，根據CT成像模擬的進針的深度和角度將22-gauge 15-cm穿刺針穿刺到在椎體側方椎間孔前方，見圖1。注意針尖盡量靠近椎體，以防發(fā)生氣胸。再次CT掃描，調整穿刺針到目標部位，注射2%利多卡因和伊索顯（各50%）的混合液2 mL，再次CT掃描確定造影劑分布在椎體側方椎間孔前方的目標區(qū)域，未進入椎間孔及椎管內。如果造影劑彌散部位滿意，觀察5 min，患者手掌皮膚溫度較術前升高，而且轉干燥者視為交感神經阻斷有效。觀察胸部及下肢麻木、無力癥狀等并發(fā)癥。經穿刺針注射無水酒精2 mL進行化學毀損，以求長期療效。

1.2.3 療效評定 注射后1、4、12周及6、12個月進行手部出汗情況進行分級評估及對比，并觀察并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

本組患者術后數分鐘開始自覺汗液減少，3 d～1周后療效最明顯且穩(wěn)定，16例（61.5%）幾乎無汗。與治療前比較，術后1、4、12 周及 6、12 個月患者 HDSS 評分均顯著減少（P＜0.01），見圖 2。隨訪 12個月時，本組均無多汗復發(fā)現象。并發(fā)癥：2例（7.7%）出現少量氣胸，未予特殊處理，1周后自行吸收；4例（15.4%）出現胸部或上臂內側麻木，持續(xù)2～3個月后消失；12例（46.1%）出現足部和頭面部代償性出汗增多；2例（7.7%）出現 Hornor’s綜合征，持續(xù)1個月后消失。

圖1 CT引導下胸交感神經化學阻斷術

圖2 胸交感神經阻斷治療手汗癥前、后患者HDSS評分比較

3 討論

原發(fā)性多汗癥是一種植物神經功能紊亂性疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，可能由于支配出汗區(qū)域的交感神經過于興奮，乙酸膽堿分泌增多，引起相應區(qū)域的皮膚汗腺分泌過多的汗液。該病在亞洲人和西班牙裔猶太人中有較高的發(fā)病率[3]。

人體的汗腺主要接受交感膽堿能纖維支配，絕大多數手部的交感神經支配來自T2與T3節(jié)段，少數人自T2與T3直接通過kuntz束抵達上肢。自1944年以來，切除或切斷T2、T4交感神經一直是傳統(tǒng)手術的金標準[4,5]。但由于開放手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，未能得以推廣。目前胸腔鏡下胸交感神經切斷術是治療原發(fā)性手汗癥最為有效、常用的方法之一[6]。該手術療效維持時間長、復發(fā)率低、療效可靠；但需要全麻，創(chuàng)傷相對較大，需要住院手術，費用較高。

使用經皮穿刺化學阻斷胸交感神經的技術主要是使用酒精、苯酚、射頻等方法消融或阻斷交感神經，調節(jié)其支配的腺體功能[7]。初始時為盲穿，但盲穿極易引起氣胸等并發(fā)癥。有學者在X線引導下胸交感神經毀損術治療手汗癥[8]，但X線定位準確性差。Dondelinger等[9]1987年首次提出CT引導下穿刺化學阻斷胸交感神經治療手汗癥。該方法治療手汗癥安全有效，近期和長期效果好，且并發(fā)癥發(fā)生率低[10，11]。本研究發(fā)現術后數分鐘開始患者自覺汗液減少，3 d～1周后療效最明顯且穩(wěn)定，HDSS評分顯著減少，該治療方法的止汗效果顯著、起效快、療效持久。其副作用少，僅少數患者出現氣胸、胸部或上臂內側麻木、Hornor’s征等，這些副作用輕微而且一過性。術后代償性多汗發(fā)生率較高（46.1%），與胸腔鏡下胸交感神經切斷術（28.9%～98%）相當[4,5]。CT引導下經皮穿刺圖像清晰，定位準確，CT隨機軟件上的工具尺可輔助選擇最佳穿刺層面及路徑，更易于在術中發(fā)現并發(fā)癥，從而提高了手術的安全性及有效性[11]。除多汗癥外，交感神經阻滯還可應用于治療神經痛[12,13]。

綜上所述，CT引導下胸交感神經化學切除術是一種有效、安全且實用的治療方法，技術操作靈活，不需全麻，相對微創(chuàng)，不需要胸腔鏡等儀器，手術費用低，省時。值得臨床上進一步推廣應用，特別適用于基層醫(yī)院。

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