葡萄糖在成人腹腔鏡手術中應用的研究▲

黃劍峰 陳麗妮 蔣宗濱 冼海燕

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院手術麻醉科，南寧市 530027，E-mail:295812612@qq．com)

1946 年，Mendelson［1］首次報告 Mendelson 綜合征之后，術前禁食、禁飲成為術前準備的一項重要內容。禁食使患者容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒［2］，同時也會影響各種激素分泌和代謝水平，導致低血糖等諸多負面影響［3－6］。另一方面，麻醉及手術創(chuàng)傷可引起應激性高血糖［7］。施行腹腔鏡手術患者在圍麻醉期間需要長時間禁食，術中是否需要輸注葡萄糖液成為臨床醫(yī)師關注的問題。本研究觀察腹腔鏡手術麻醉期間輸注葡萄糖液對患者血糖及麻醉復蘇的影響，探討腹腔鏡手術患者長時間禁食期間輸注葡萄糖液的可行性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年6月至2013年6月在我院施行腹腔鏡手術患者60例，其中男39例，女21例，年齡18～60歲。腹股溝疝修補術20例，子宮切除術10例，膽囊切除/膽總管切開取石術30例。納入標準:ASAⅠ～Ⅱ 級;術前禁食12 h、禁飲6 h以上;手術時間2 h以上的擇期腹腔鏡手術患者。排除標準:糖尿病、甲狀腺功能亢進癥以及肝、腎功能不全的患者;術中輸血、使用激素類藥、兒茶酚胺類藥、β受體阻滯藥的患者;手術時間不足2 h患者。60例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級和手術種類差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料(x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法:患者術前1d下午6時禁食，晚上10時后禁飲，手術當日上午8∶30接患者入手術室，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SPO2)和無創(chuàng)血壓;在左前臂用18 G套管針開通靜脈通道輸液;局麻下穿刺左側橈動脈并連接壓力傳感器監(jiān)測動脈壓，抽動脈血檢測血氣、電解質、血糖;按計劃輸液擴容30 min，9∶00按計劃完成麻醉誘導，9∶30開始手術。所有患者均采用全憑靜脈全麻。麻醉誘導:為了減輕循環(huán)抑制采用滴定麻醉，咪唑安定0．1 mg/kg、枸櫞酸芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0．12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)(BIS)為45～60時，用2%利多卡因3 ml噴喉，待順阿曲庫銨注入4 min后經(jīng)口插ID7．0(女性)或7．5(男性)帶囊氣管導管，接麻醉機行機械通氣。麻醉維持:丙泊酚60～180 μg/(kg·min)，順勢阿曲庫銨1 ～3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼 0．25 ～ 4 μg/(kg·min)微泵靜脈注射，根據(jù)手術操作調節(jié)麻醉深度使BIS值維持在40～50。機械通氣潮氣量(VT)8～10 ml/kg，頻率10 ～12 次/min，吸呼比1 ∶2．5，吸入氧濃度(FiO2)50%，隨手術進程根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)的變化調節(jié)呼吸機參數(shù)維持PETCO2在35～45 mmHg。術中監(jiān)測 BIS、有創(chuàng)血壓(橈動脈)、ECG、SPO2、中心靜脈壓(CVP)、血氣、電解質、血糖。手術結束時靜脈注射枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，停止所有的麻醉藥、肌松藥，送患者至復蘇室。手術室和復蘇室的室溫均維持在24℃。

1．2．2 麻醉期間的液體治療:按照我院統(tǒng)一的液體治療方案操作。麻醉誘導前擴容量=麻醉因素引起血管擴張血容量相對不足部分(5～7 ml/kg)+術前禁飲所至的生理需要量部分(按4-2-1法則);術中液體維持量=手術失血量+第三間隙分布量(2 ml/kg)+術中生理需要量(按4－2－1法則)。觀察組8∶30進入手術室檢測基礎血糖后即給予50%葡萄糖注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司，10 g/20 ml)3 mg/(kg·min)微量泵泵注，直至手術結束。對照組不輸注葡萄糖。

1．2．3 手術方法:手術均采用標準三孔法腹腔鏡下手術，由氣腹機自動充入CO2，充氣速度為5 L/min，氣腹壓力為12 mmHg。根據(jù)患者不同病因，采取不同的術式。手術結束盡量排盡腹腔內殘余CO2。

1．3 觀察指標 (1)觀察兩組患者麻醉時間、手術時間、麻醉藥用量、術后自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、離開復蘇室時間及術后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生例數(shù);(2)分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹后90 min(T5)、氣腹后120 min(T6)、手術結束時(T7)觀察兩組患者血糖水平。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者術中各指標比較 兩組患者禁食時間、麻醉時間、手術時間、各種麻醉藥用量、輸注液體種類和用量、出血量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，見表2。

表2 兩組患者術中指標比較(x±s)

2．2 兩組患者術中血糖水平比較 觀察組血糖水平高于對照組(F分組=23．120，P ＜0．001);組內各時點血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=2．017，P ＜0．001)，觀察組內各時點血糖水平均高于麻醉誘導前;血糖變化與時間存在交互作用(F交互=1．542，P ＜0．001)。見表3。

表3 兩組患者術中血糖水平比較(x ± s，mmol/L)

2．3 兩組術后麻醉復蘇情況 兩組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼喚睜眼時間、離開復蘇室時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表4。

表4 兩組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼喚睜眼時間、離開復蘇室時間比較(x ± s，min)

2．4 兩組患者術后復蘇寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率比較 術后寒戰(zhàn)對照組有6例(20．0%)，觀察組0例，術后煩躁對照組有 8 例(26．7%)，觀察組 1例(3．3%)．對照組寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率均高于觀察組(χ2=4．056，P=0．024;χ2=4．706，P=0．030)。

3 討論

以往觀點認為麻醉手術刺激引起機體應激反應，導致術中血糖升高，加上術中機體不能有效利用葡萄糖，而使血糖水平升高，所以麻醉手術期間基本上不給予葡萄糖。但是患者術前常規(guī)禁食、禁飲，使患者處于饑餓狀態(tài)，而使血糖水平降低，引起胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，分解代謝加強，促進糖異生作用，很顯然這種代謝狀態(tài)并不利于患者術后康復。王麗姿等［8］研究認為長時間禁食不利于患者對手術的耐受和術后康復。本研究結果顯示，雖然麻醉期間不輸注葡萄糖的對照組與輸注葡萄糖的觀察組的麻醉蘇醒時間、拔管時間、離開蘇室時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，但是觀察組術后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率低于對照組(P＜0．05)。麻醉中輸注葡萄糖可以有效預防低血糖的發(fā)生，并可以改變機體的代謝狀態(tài)，持續(xù)高血糖可增加胰島素的分泌［9］。麻醉中輸注葡萄糖可能通過引起胰島素分泌而影響機體的代謝［10－11］。劉輝等［12］認為在控制血糖(4．4 ～6．1 mmol/L)的前提下，術前、術后給予足夠葡萄糖，可以有效降低胰島素抵抗。本研究中，觀察組輸注葡萄糖平均為49．77 g，術畢停止輸注葡萄糖后血糖都能迅速恢復到原來的水平。理論上轉運49．77 g葡萄糖進入細胞內大約需要10 U的胰島素。麻醉期間輸注葡萄糖會刺激胰島素分泌，促進全身組織對葡萄糖的利用，這可能是觀察組術后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率低于對照組的原因。

術中高血糖的原因主要有:(1)應激性高血糖:創(chuàng)傷、炎癥、疼痛、恐懼、寒冷等都可通過丘腦一垂體一腎上腺軸這途徑引起應激性高血糖［13］。(2)輸注庫血:紅細胞保存液中血糖值可達19．5 mmol/L以上，所以輸注庫血可以導致血糖水平升高［14］。(3)使用兒茶酚胺類血管活性藥物:兒茶酚胺類藥能促進糖原分解，高濃度腎上腺素可明顯抑制胰島素合成，從而導血糖升高。(4)使用糖皮質激素:糖皮質激素能促進糖異生和抑制組織中糖的氧化，而使血糖水平升高。腹腔鏡手術因對機體創(chuàng)傷小，在適當麻醉深度下可以很好的抑制應激反應。本研究兩組患者均未出現(xiàn)嚴重高血糖。目前對應激性高血糖的控制目標尚未統(tǒng)一。2009年6月，美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國糖尿病學會(ADA)專家共識小組發(fā)表了關于住院患者血糖控制的共識聲明［15］，提出危重住院患者的持續(xù)性高血糖需要控制，當血糖水平＞10 mmol/L時，應該靜脈輸注胰島素控制血糖，血糖控制目標為7．8～10 mmol/L，在某些特殊情況下，如采用腸外營養(yǎng)的外科ICU患者，血糖控制目標為6．1～7．8 mmol/L可能是合理的，但血糖水平＜6．1 mmol/L或＞10 mmol/L可能是不可以接受的。研究表明成年人葡萄糖利用能力是2～4 mg/(kg·min)［16］。本研究觀察組術中血糖水平為6．1～7．2 mmol/L，因此腹腔鏡手術患者麻醉期間持續(xù)輸注3 mg/(kg·min)的葡萄糖其血糖水平是可以接受的。

需要說明的是，由于術中血糖水平受諸多因素的影響，而應激性高血糖是否代表了機體的一種自我保護機制，是否反映了傷害性刺激的存在和嚴重程度，關于麻醉期間是否需要輸注葡萄糖，仍應從全局和發(fā)展的角度去考慮。臨床上需要加強麻醉調控和血糖監(jiān)控，既要關注高血糖的危害，更要避免低血糖的風險，使血糖穩(wěn)定在可以接受范圍，并且使代謝狀態(tài)朝有利于機體康復的方向發(fā)展。

［1］ Mendelson CL．The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia［J］．Am J Obstet Gynecol，1946，52:191 －205．

［2］ Phillips S，Dahorn AK，Hatch DJ．Preoperative fasting for paediatric anaesthesia［J］．Br J Anaesth，1994，73(4):529－536．

［3］ Moro ET．Prevention of pulmonary gastric contents aspiration［J］．Rev Bras Anestesiol，2004，54(2):261 －275．

［4］ Crenshaw JT，Winslow EH．Preoperative fasting:old habits die hard［J］．Am J Nurs，2002，102(5):36 －43．

［5］ Crenshaw JT，Winslow EH．Actual versus instructed fasting times and associated discomforts in women having scheduled cesarean birth［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2006，35(2):257－264．

［6］ Green SM，Roback MG，Miner JR，et al．Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia:a consensus-based clinical practice advisory［J］．Ann Emerg Med，2007，49(4):454 －461．

［7］ 劉 玲，姚尚龍．圍術期應激性高血糖發(fā)生機制及調控措施研究進展［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31(6):554 －556，577．

［8］ 王麗姿，李亞潔．傳統(tǒng)術前禁食原則對病人影響的探討［J］．中華護理雜志，2004，39(4):262 －264．

［9］ 熊正南，陳治貴．診斷學［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2008:10．

［10］ van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1 359 －1 367．

［11］朱 嶺，張應天，彭開勤，等．腹部大手術后胰島素抵抗和高糖血癥的臨床處理策略［J］．中華醫(yī)學雜志，2005，85(19):1 358－1 359．

［12］劉 輝，王麗姿．擇期手術術前不同禁食水時間對血壓的影響［J］．中國實用護理雜志(上旬版)，2006，22(10):21－23．

［13］胡興國，張云翔，曾因明．危重病人應激性高血糖的研究進展［J］．國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2005，26(3):140 －143．

［14］王麗君，汪小海．術中庫血輸注對脊柱手術患者血糖的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2007，23(6):469 －471．

［15］ ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes．American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemie control［J］．Endocr Pract，2006，12(4):458 － 468．

［16］羅 俊，薛玉良．小兒麻醉期間葡萄糖液的使用［J］．醫(yī)學綜述，2007，13(22):1 753 －1 754．