高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因在胸科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較▲

裴圣林 潘靈輝 阮 林 黃 冰 林 飛 杜學(xué)柯 葛萬(wàn)運(yùn)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，E-mail:pshlin2013@163．com)

胸科手術(shù)后疼痛劇烈，產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能改善心肺功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。Tuncer等［1］證實(shí)小劑量局麻藥用于胸科手術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)。左旋布比卡因，化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似于布比卡因，但心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較布比卡因小。本研究比較高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因鎮(zhèn)痛液在胸科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果及安全性。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 2008年1月至2010年12月于我院行擇期開(kāi)胸手術(shù)的肺癌患者58例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)式均為肺葉切除術(shù)。剔除心功能不全、呼吸功能不全、肝腎功能明顯受損、精神性疾病不能合作者及無(wú)法使用語(yǔ)言溝通者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將58例患者隨機(jī)分為高濃度/低容量組(A組)與低濃度/高容量組(B組)，每組29例。A組男16例，女13例，年齡(59±14)歲，體重(70±21)kg;B組男15例，女14例，年齡(58±15)歲，體重(69±19)kg。兩組性別、年齡、體重、病因、術(shù)式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min常規(guī)肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0．5 mg。入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，行橈動(dòng)脈穿刺，接Mindray BeneView T5多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。兩組均于全麻誘導(dǎo)前選擇T5～6椎間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭則置管4 cm。給予1%利多卡因4 ml作試驗(yàn)劑量，確定硬膜外麻醉效果后行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案:咪達(dá)唑侖0．075 mg/kg，丙泊酚 1．5 ～ 2 mg/kg，苯磺酸阿曲庫(kù)銨0．6 mg/kg，芬太尼 3 ～ 4 μg/kg 靜脈推注誘導(dǎo)，時(shí)間8～10 min，后行雙腔支氣管插管術(shù)，機(jī)控呼吸。行右頸內(nèi)深靜脈穿刺。麻醉維持方案:丙泊酚4～8 ml/(kg·h)，瑞芬太尼 0．1 ～1 μg/(kg·min)，苯磺酸阿曲庫(kù)胺0．2 mg/(kg·30 min)，七氟烷 0．5% ～ 2．0% 隨麻醉深度調(diào)控。術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸，完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管后送胸外ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

1．3 鎮(zhèn)痛方法 A組采用高濃度/低容量法:0．25%左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)100 ml，于手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外給予負(fù)荷劑量5 ml，背景輸注量2 ml/h，追加劑量0．5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。B組采用低濃度/高容量法:0．125%左旋布比卡因200 ml，于手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外給予負(fù)荷劑量5 ml，背景輸注量4 ml/h，追加劑量1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均維持48 h。

1．4 觀(guān)察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)［2］，觀(guān)察術(shù)后 4、8、12、24、48 h 的疼痛情況，0 分為無(wú)痛;10分為劇痛;＜3分為良好;3～4分為基本滿(mǎn)意;＞5分為差。(2)鎮(zhèn)靜效果:采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［3］，觀(guān)察術(shù)后 4、8、12、24、48 h 的 Ramsay 評(píng)分，1 分為煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，但通過(guò)物理刺激能喚醒;6分為深睡，呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。(3)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯:采用Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分［4］，觀(guān)察術(shù)后 4、8、12、24、48 h 的 Bromage 評(píng)分。0分為無(wú)阻滯;1分為不能直腿抬高，但能活動(dòng)膝關(guān)節(jié);2分為不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié);3分為完全阻滯，踝關(guān)節(jié)也不能活動(dòng)。(4)循環(huán)及呼吸變化:觀(guān)察術(shù)后4、8、12、24、48 h 的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、指脈氧飽和度(SpO2)。(5)不良反應(yīng):觀(guān)察術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分比較 A組、B組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=11．994，P時(shí)點(diǎn)=0．001);B 組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于 A 組(F組間=19．841，P組間＜0．001);分組與時(shí)間存在交互作用(F交互=8．645，P交互=0．005)。兩組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=1．643，P時(shí)點(diǎn)=0．205);但 B 組 Ramsay評(píng)分高于A組(F組間=4．562，P組間=0．037);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=0．138，P交互=0．712)。A、B 組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)Bromage評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=6．838，P時(shí)點(diǎn)=0．011);B組Bromage評(píng)分均低于 A 組(F組間=43．787，P組間＜0．001);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=1．071，P交互=0．305)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分比較(x± s，分)

2．2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 兩組間各時(shí)點(diǎn)心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1．340，P組間=0．252);兩組在組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)心率的比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=0．806，P時(shí)點(diǎn)=0．373);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=0．003，P交互=0．956)。兩組間SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0．264，P組間=0．609)，兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn) SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=0．155，P時(shí)點(diǎn)=0．695);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=0．244，P交互=0．623)。B 組各時(shí)點(diǎn)MAP 均低于 A 組(F組間=59．329，P組間＜0．001);兩組內(nèi)隨著隨時(shí)間延長(zhǎng) MAP有升高趨勢(shì)勢(shì)(F時(shí)點(diǎn)=6．231，P時(shí)點(diǎn)=0．016);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=3．173，P交互=0．080)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心率、MAP、SpO2比較(x±s)

2．3 不良反應(yīng) A、B兩組各發(fā)生嘔吐2例，給予昂丹司瓊靜脈推注后緩解。未發(fā)生皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要，它可以減輕切口疼痛，有利于咳嗽、排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上使用較多的是患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛［5］。由于自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，使用麻醉藥物劑量小，對(duì)全身影響相對(duì)較小，因此更值得推薦。局麻藥注入硬膜外間隙后，沿硬膜外間隙進(jìn)行上下擴(kuò)散。鑒于局麻藥在硬膜外腔中要進(jìn)行多處擴(kuò)散分布，所以容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素，大容量局麻藥使阻滯范圍廣。而濃度是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素，高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能均被阻滯。相反可通過(guò)稀釋局麻藥濃度，獲得分別阻滯，這種分別阻滯尤其適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，即僅阻滯感覺(jué)神經(jīng)而保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。通過(guò)調(diào)節(jié)局麻藥的量和濃度來(lái)達(dá)到所需的阻滯平面和阻滯程度［6］。本研究比較高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因鎮(zhèn)痛液在胸科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示:在相同質(zhì)的前提下，低濃度/高容量組(B組)比高濃度/低容量組(A組)鎮(zhèn)痛效果更完善，其可能原因是高容量的鎮(zhèn)痛液在硬膜外腔中擴(kuò)散的脊髓平面更廣，覆蓋手術(shù)切口的神經(jīng)支配脊髓水平;而神經(jīng)阻滯程度則比較輕微，因?yàn)闈舛仁菦Q定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素，高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能均被阻滯。但是低濃度/高容量組對(duì)血壓影響比高濃度/低容量組大，可能是因?yàn)樽铚募顾杵矫孑^廣，阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張血管所致。DeRossi等［7］研究證實(shí)隨著左布比卡因劑量的增大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響就越大。Demedde等［8］的研究結(jié)果顯示高濃度/低容量組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較低濃度/高容量組小，但是兩者的鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，可能是與藥物濃度、容量不同有關(guān)系。

上胸段硬膜外阻滯時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)致肋間肌麻痹，影響呼吸肌收縮，使呼吸運(yùn)動(dòng)受到不同程度的抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸減弱甚至消失，但只要膈神經(jīng)未被麻痹，就仍能保持基本的肺通氣量［9］。本研究顯示，低濃度/高容量組和高濃度/低容量組對(duì)氧飽和度的影響無(wú)區(qū)別，說(shuō)明兩組膈神經(jīng)未被阻滯，均能保持基本的肺通氣量，但不能排除高濃度/低容量組對(duì)肋間肌的阻滯比低濃度/高容量組深。這與Gregory等［10］的研究結(jié)果相一致。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，患者可自由呼吸，避免因傷口疼痛而減少呼吸活動(dòng)度、限制肺膨脹、減少潮氣量，并可早期恢復(fù)咳嗽、咳痰，從而增加患者最大肺活量、第一秒用力呼氣量，使肺功能明顯改善。

綜上所述，低濃度/高容量左旋布比卡因用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比高濃度/低容量組更好，且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、呼吸功能影響輕微，雖然對(duì)血壓的影響較大，但尚在安全范圍內(nèi)。

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