兒童非結核分支桿菌腦膜炎1例誤診分析

兒童非結核分支桿菌腦膜炎1例誤診分析

王志剛1，金夢2，金立民3，楊立彬3*

(1.乾安縣醫(yī)院，吉林 乾安131400；2.吉林大學臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制2011級3班；3.吉林大學第一醫(yī)院)

非結核性分枝桿菌(NTM)是指在分枝桿菌屬中，除了結核分枝桿菌復合群(人型、牛型、非洲型和田鼠型結核分枝桿菌)和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。非結核分支桿菌腦膜炎是由NTM 引起。由于非結核分支桿菌與結核分支桿菌同為分支桿菌屬，故非結核分支桿菌腦膜炎與結核分支桿菌腦膜炎的臨床癥狀、 X線胸片特點極為相似，單純靠胸片和痰液結核分枝桿菌抗酸染色涂片是無法區(qū)分的。 臨床上往往在沒有進行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，就給予充分抗結核治療是造成本病誤診的重要原因 ?，F(xiàn)將1 例兒童非結核分支桿菌腦膜炎誤診病例報道如下。

1臨床資料

患兒張×，女，13歲,吉林省長春市農(nóng)安縣人，學生。 曾于2個月前因“發(fā)熱、頭痛1周”，于2009年10月份就診于某醫(yī)院，腦脊液檢查類似化膿性腦膜炎早期改變，胸片檢查和PPT檢查結果均為未見異常，臨床疑似診斷：化膿性腦膜炎，不除外結核性腦膜炎？經(jīng)過頭孢曲松鈉抗炎治療一個月后病情略有好轉。同年11月份轉入專科醫(yī)院，臨床疑似診斷：結核性腦膜炎？經(jīng)過異煙肼、利福平、鏈霉素抗結核治療一個月病情好轉出院回家。因缺乏任何結核感染證據(jù)，故放棄繼續(xù)抗結核治療。入我院前7天患兒再次發(fā)熱，體溫最高38℃，入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，一天嘔吐數(shù)次，入院前1天出現(xiàn)嗜睡、昏迷。家長為求進一步診治而來我院，門診以“結核性腦膜炎？”收入我科住院。近1個月患兒精神狀態(tài)可，無咳嗽，無胸悶、氣短，無腹瀉，無皮疹，睡眠可，近3日進食差，尿量及尿色正常，使用開塞露后排出成形便。

患兒既往健康，否認結核接觸史。常規(guī)接種過卡介苗。

查體：體溫36.5℃，血壓100/60 mmHg，一般狀態(tài)尚可，滿月臉，無顱神經(jīng)癱，水平眼震，咽充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心腹未見異常。腦膜刺激征陰性，雙側膝腱反射正常，雙側病理征未引出。

入院后輔助檢查：(2009.12.15)急檢血常規(guī)WBC 4.9×109/L，GR 0.61，LY 0.31；頭MRI未見明顯異常，肺部X線片未見明顯異常。(2009.12.17)腦脊液示白細胞210×106/L，單核0.7，多核0.3，蛋白1.6 g/L，氯111 mmol/L，葡萄糖2.76 mmol/L，潘氏反應2+。(2009.12.29)腦脊液示白細胞240×106/L，單核0.8，多核0.2，蛋白1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖2.03 mmol/L，潘氏反應2+。(2010.01.13)腦脊液示白細胞60×106/L，單核0.9，多核0.1，蛋白1.08 g/L，氯11 9mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反應2+。血清及腦脊液結核抗體均陰性。PPD(-)。

因患兒無任何結核感染證據(jù)，但抗結核試驗治療有效，因此考慮有非結核分支桿菌感染的可能。因此，我們應用多重 PCR 聯(lián)合限制性片段長度多態(tài)性分析(mPCR-RFLP)方法在患兒腦脊液中，從菌種水平快速檢測和鑒別結核分支桿菌與非結核分支桿菌。該患兒腦脊液mPCR-RFLP結果顯示：非結核分支桿菌PCR呈陽性。結合臨床特征故明確診斷：非結核分支桿菌腦膜炎。

患兒經(jīng)過異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯(lián)抗非結核分支桿菌治療30天，病情明顯好轉出院。出院后繼續(xù)抗非結核分支桿菌治療1年半，復查腦脊液PCR結果顯示：非結核分支桿菌陰性，病情痊愈。

2討論

1982 年Wayne 按致病性及生物學特征將結核性分枝桿菌及非結核性分枝桿菌分為六個復合群：①結核桿菌復合群：包括人型、牛型、非洲型和田鼠型結核桿菌；②鳥-胞內分枝桿菌復合群(M.avium-intracellulae complex，MAIC)：包括鳥、胞內、瘰疬、副結核分枝桿菌等，為常見的條件致病菌；③戈登分枝桿菌復合群：包括戈登、亞洲、蘇加分枝桿菌等；④堪薩斯分枝桿菌復合群：包括堪薩斯、胃分枝桿菌等；⑤土地分枝桿菌復合群：包括土地、不產(chǎn)色、次要分枝桿菌等；⑥偶發(fā)分枝桿菌復合群：包括偶然、龜、膿腫分枝桿菌等[1]。我國對非結核分支桿菌的認識較晚，20 世紀60 年代鄭翼宗等首次分離出NTM,以后國內報道文獻也較少。1990 年我國對27 個省市自治區(qū)進行第三次全國結核病流行病抽樣調查，我國人群中NTM 總感染率為15.4% ，而且NTM 感染人群中90% 以上是引起NTM 肺病[2]，導致NTM腦膜炎的很少見。長春地區(qū)非分支桿菌約占5.2%左右[3]，低于我國人群中NTM 總感染率。

國外報道，NTM感染可發(fā)生在HIV感染患者[4]，并且可以侵入大腦引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[5-7]，其臨床表現(xiàn)頗似結核性腦膜炎，往往引起誤診，導致不正確的治療或死亡。國內曾報道了成年非結核分枝桿菌腦膜炎死亡一例[8]，還未見NTM 引起的兒童腦膜炎的報道。

分析本病例，患兒為非典型NTM感染，入我院前曾經(jīng)過抗癆治療，因此全身中毒現(xiàn)象不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱。但是，該病雖然臨床表現(xiàn)不典型，但是體征變化較快。頭MRI未見明顯異常，提示該菌繁殖速度較快，快速引起腦膜炎，引起顱內壓增高導致中樞性嘔吐。 由于在他院進行腦脊液檢測時未進行菌型鑒定，因此被誤診為化膿性腦膜炎或結核性腦膜炎。根據(jù)2000 年中國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》[9],非結核性分枝桿菌病的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、X 線胸片特征和細菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者為明確診斷的重要依據(jù)，因此，我們對患兒腦脊液進行mPCR-RFLP方法檢測了非結核分支桿菌，從而明確了非結核分支桿菌腦膜炎的臨床診斷。由于多數(shù)NTM細胞壁是抗結核藥進入細胞的屏障，以及NTM細胞表面高疏水性導致NTM耐藥性[10]，目前治療NTM 腦膜炎尚無特效藥物，因此，本病例的治療方案仍以多種抗結核藥物的聯(lián)合應用為主，采用異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯(lián)抗非結核分支桿菌治療1個月后，病情明顯好轉，出院后繼續(xù)抗非結核分支桿菌治療1年半后痊愈。

通過本病例我們總結出兒童非結核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點： (1)兒童患者可以發(fā)??；(2) 呼吸系統(tǒng)癥狀較輕，缺乏特異性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，且進展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變； (3)腦脊液檢查到NTM陽性； (4) 抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復,易復發(fā)；(5)經(jīng)長期規(guī)律抗癆治療可治愈。

由于本病進展快，且多數(shù)藥物不能透過血腦屏障，因此預后不好。所以，對NTM感染要提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑NTM 腦膜炎病例，要細致查體，應在懷疑本病早期就做菌型鑒定及藥敏試驗。一旦確診NTM 腦膜炎后，應根據(jù)藥敏結果，選擇敏感藥物，制定有效的抗NTM 治療方案，控制病情發(fā)展。近年來國內外學者發(fā)現(xiàn)了一些藥物對NTM病有效，如：利福類(利福布丁、利福噴丁)、喹諾酮類(左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星)、 新大環(huán)內酯類(克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)、頭孢類(頭孢西丁)和碳青霉烯類(亞胺培南/西司他丁)等[10]。

目前對NTM 肺病治療多主張4 至5 種藥物聯(lián)合治療，在痰菌陰轉后繼續(xù)治療18 至24 個月，至少12 個月。而NTM 腦膜炎的有效治療方案還有待通過臨床實踐進一步探討和確定。

參考文獻：

[1]Wayne LG.Microbiology of tubercle bacilli[J].Am Rev Respir Dis,1982,125(3 Pt 2):31.

[2]呂圣秀,蔣克珉.非結核分枝桿菌肺病39 例X 線征象[J].臨床肺科雜志,2003,8(2):145.

[3]王樂鳴,韓永德,王明春,等.長春地區(qū)非結核分枝桿菌試驗結果分析[J].吉林醫(yī)學,2007，28(17)：1889.

[4]Ohtomo K,Wang S,Masunaga A,et al.Secondary infections of AIDS autopsy cases in Japan with special emphasis on Mycobacterium avium-intracellulare complex infection[J].Tohoku J Exp Med,2000,192(2):99.

[5]Hsiu-Shan Wu,Peter Kolonoski,Yung Yee Chang,et al.Invasion of the Brain and Chronic Central Nervous System Infection after Systemic Mycobacterium avium Complex Infection in Mice[J].Infect Immun,2000,68(5):2979.

[6]Cegielski JP,Wallace RJ.Central nervous system infections with nontuberculous mycobacteria[J].Clin Infect Dis,1997,25(6):149.

[7]Weiss IK,Krogstad PA,Botero C,Von Seidlein L,Nash K.Fatal Mycobacterium avium meningitis after mis-identification of M tuberculosis[J].Lancet,1995,345(8955):991.

[8]鄭永強，席剛明，王世鳳.非結核分枝桿菌腦膜炎死亡一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(9)：95.

[9]中華醫(yī)學會結核病學分會.非核分支桿菌病診斷與處理指南[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(11):650.

[10]何國均，肖和平.非核分支桿菌病治療的探討[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(5):304.

收稿日期：(2013-10-25)

文章編號：1007-4287(2015)03-0499-02

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