老年女性高血壓之衰老病因與病理機(jī)制

白瑞娜，李立志

·理論探索·

老年女性高血壓之衰老病因與病理機(jī)制

白瑞娜，李立志

高血壓作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢(shì)。女性絕經(jīng)后高血壓呈高發(fā)病率、低控制率的特點(diǎn)，因此女性絕經(jīng)后高血壓的治療具有重要臨床意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為絕經(jīng)后女性存在肝腎陰虛，水不涵木；陽明脈衰，氣血乏源，陰不制陽；脾失健運(yùn)，痰濁中阻，因虛致實(shí)，痰濁上擾；善疑多慮，肝木失滋，肝郁氣滯，化熱傷陰等諸多病機(jī)，終致肝陽上亢挾痰挾熱而現(xiàn)眩暈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雌激素具有明顯血管內(nèi)皮保護(hù)和降壓作用，女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，加之與增齡相關(guān)的生理性血管老化均為老年女性高血壓發(fā)病機(jī)制。故從女性生理特點(diǎn)、中醫(yī)衰老理論與老年女性高血壓發(fā)病、雌激素、血管老化與高血壓發(fā)病之關(guān)系進(jìn)行論述，認(rèn)為老年女性高血壓與衰老密切相關(guān)。中醫(yī)之肝腎虧虛、沖任失調(diào)、脾虛失運(yùn)，因虛致實(shí)病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血管老化、雌激素水平下降等均系老年女性高血壓的發(fā)病機(jī)制，提示在臨床治療中應(yīng)充分重視滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、健脾化痰等扶正補(bǔ)虛及扶正祛邪治則的應(yīng)用，以期提高老年女性高血壓的臨床療效。

高血壓；女性；衰老；病機(jī)；雌激素；血管老化

高血壓主要發(fā)生在中老年人，與增齡、衰老密切相關(guān)。女性在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期高血壓患病率顯著低于同齡男性，但絕經(jīng)后高血壓患病率逐漸趨于或高于男性[1]，尤其70歲以后更為顯著。女性高血壓患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無高血壓患者增加4倍，且約35%的患者會(huì)出現(xiàn)臨床心血管事件[2]。即使經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化降壓治療，女性血壓控制率仍明顯低于男性。WHI的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，63.2%的絕經(jīng)后女性接受降壓治療，僅有29.3%的患者血壓得以控制。女性絕經(jīng)后高血壓的高患病率、低控制率與其自身生理特點(diǎn)及自然衰老過程密切相關(guān)。因此，針對(duì)絕經(jīng)后女性高血壓的理論及臨床研究具有重要價(jià)值。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)知

衰老是生物體隨增齡出現(xiàn)的全身各組織、各器官功能減退的現(xiàn)象，是諸多生理、病理過程綜合作用的結(jié)果，疾病與衰老常相伴出現(xiàn)。自《內(nèi)經(jīng)》開始中醫(yī)藥已對(duì)延緩衰老積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)多認(rèn)為衰老與體質(zhì)偏盛，陰陽臟腑虛損，瘀血、便秘、痰濁等實(shí)邪，情志不暢密切相關(guān)[3]，以上諸多因素均可使機(jī)體陰陽失調(diào)致疾病發(fā)生。

1.1 腎虛衰老與高血壓 《素問·上古天真論》中女子以七、男子以八為基數(shù)描述生、長、壯、老、已的生命進(jìn)程，認(rèn)為腎中精氣盛衰決定體質(zhì)強(qiáng)弱和壽命長短，人體生長發(fā)育隨腎氣盛衰產(chǎn)生相應(yīng)變化，《醫(yī)學(xué)心傳》亦指出：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。因此，腎精虧虛與人體衰老密切相關(guān)。肝腎同源，肝陰有賴于腎精的涵養(yǎng)，腎精虧虛則肝陰不足，水不涵木，陰虛不能斂陽，陰虛陽亢之病機(jī)始現(xiàn)，治療宜滋腎養(yǎng)肝，育陰潛陽，而陰虛陽亢也為高血壓的主要證型之一。針對(duì)老年女性高血壓陰虛陽亢證則更為顯著，女子七七腎精虛少、沖任虧虛而天癸竭，正式進(jìn)入衰老期，此階段先天之真精耗竭，沖任虧虛，雌激素水平下降，腎水不能涵養(yǎng)肝木，則“厥陽化風(fēng)鼓動(dòng)”，出現(xiàn)血壓升高、頭痛、眩暈、心悸等癥狀。因此認(rèn)為老年女性高血壓與腎虛衰老密切相關(guān)。

1.2 脾虛衰老與高血壓 脾胃虛損在中醫(yī)衰老學(xué)說中占有重要地位，李東垣指出“內(nèi)傷脾胃，必暗傷人壽數(shù)”“凡有此病(脾胃)者……已損天年……調(diào)理脾胃，老年當(dāng)先”。張景岳也指出“是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天之資”“養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先……善養(yǎng)脾胃之道，所以便能致壽”。脾胃為后天之本，“后天得先天之資則泉源不竭，先天得后天之助則生化無窮”，故可通過調(diào)養(yǎng)后天脾胃來滋養(yǎng)先天腎精?！吧w氣血足則陰陽和，陰陽和則邪火散，自不致于暈?！?，而女子五七，陽明脈衰，脾胃虧虛，則沖任失養(yǎng)，氣血生化乏源，水谷精微無力濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，從而出現(xiàn)面色萎黃，倦怠乏力，眩暈心悸等癥；同時(shí)“肝為木氣，全賴土以滋培”，脾胃虧虛不能涵養(yǎng)肝木以制陽則出現(xiàn)陽亢為患。脾虛氣血津液運(yùn)行異常，致痰濁內(nèi)生，上擾清陽，因虛致實(shí)，亦可出現(xiàn)眩暈諸癥。

1.3 肝虛肝郁衰老與高血壓 既往多認(rèn)為先天、后天的匱乏是衰老的根本[4]，但《靈樞·天年》指出“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”，而“女子屬陰，以肝為先天”“有余于氣，不足于血”，經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等生理階段，屢傷于血，故常陰血不足，年四十陰氣自半，必陰虛火旺諸癥自現(xiàn)；沖任皆起于胞宮，沖為血海，任為陰脈之海，掌管女子月經(jīng)及孕育功能，女子七七，任脈虛，肝失疏泄則現(xiàn)頭痛眩暈；同時(shí)，女性更年期腎精始虧，無力滋養(yǎng)肝木，致肝血虛少不能制陽，陽亢上擾頭目則頭痛、眩暈。

《素問·上古天真論》中有“志閑而少欲，心安不懼……所以能度百歲，而動(dòng)作不衰”的論述，充分說明情志在衰老中的作用，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主情志，女性心思細(xì)膩多善疑憂慮，加之更年期階段體內(nèi)激素水平波動(dòng)，更易肝氣郁結(jié)，正如《金匱·婦人雜病篇》：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)血壓升高，隨情志而波動(dòng)；肝郁日久化熱傷陰，陰虛陽亢上擾清竅致頭痛眩暈。此外，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肝郁日久必氣病及血而現(xiàn)血瘀，“血積既久，亦能化為痰水”，同時(shí)肝郁乘土，脾失健運(yùn)則痰濁中阻，痰濁瘀血上蒙清竅致眩暈之證。因此，肝虛肝郁所致衰老亦是老年女性高血壓發(fā)生的另一個(gè)重要病機(jī)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知

雌激素具有明顯的血管內(nèi)皮保護(hù)和降壓作用，女性雌激素水平下降是導(dǎo)致衰老的主要原因，老年女性患者血管失去雌激素保護(hù)作用，加之與增齡相關(guān)的生理性血管老化促進(jìn)了高血壓的發(fā)病。

2.1 血管老化與高血壓 衰老伴隨著血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的變化，稱為血管老化，是一種與增齡相關(guān)的生理性功能退化，被認(rèn)為是高血壓、糖尿病、冠心病等血管疾病的病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈管壁隨年齡增長其內(nèi)膜中層厚度變薄，血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)數(shù)量減少，同時(shí)伴有膠原沉積和彈性蛋白層的斷裂[5]，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁彈性減弱和僵硬度增加[6]，出現(xiàn)血壓升高等癥狀。高血壓亦可刺激膠原合成，加重血管僵硬度和內(nèi)皮功能紊亂，并同時(shí)促進(jìn)炎癥因子的分泌和脂質(zhì)攝取，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成[7]。因此，高血壓是與衰老密切相關(guān)的疾病。

2.2 雌激素與高血壓 老年女性高血壓具有高發(fā)病率、低控制率以及波動(dòng)性大的特點(diǎn)，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性患者和育齡期女性，不僅與血管的生理性功能和結(jié)構(gòu)退化相關(guān)，同時(shí)血管失去雌激素保護(hù)作用亦可增加老年女性高血壓的發(fā)病率[8]。近年來研究表明，雌激素不僅可通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)發(fā)揮降壓作用[9]；還可促進(jìn)血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的活化，一氧化氮(NO)的分泌，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂[10]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明雌激素具有血管內(nèi)皮系統(tǒng)的保護(hù)和降壓作用，因此，雌激素替代療法也許對(duì)高血壓及心血管事件的發(fā)生具有有益影響[11]。但WHI[12]和HERS[13]兩項(xiàng)研究均顯示，與安慰劑比較雌激素替代治療(HRT)只使血壓有微小的變化，并且增加絕經(jīng)后心血管風(fēng)險(xiǎn)和事件，因此HRT并沒有納入高血壓治療指南中。但是考慮此項(xiàng)臨床研究納入患者年齡在65周歲以上，多數(shù)具有較多心血管事件危險(xiǎn)因素，且使用的是合成雌激素，對(duì)雌激素受體親和力不足，在治療中提出了擇機(jī)治療概念，即考慮早期使用HRT或可取得更大的臨床獲益[14]。此外，雌激素水平下降特異性的加速了血管老化進(jìn)程，HRT可減少增齡帶來的血管功能紊亂[15，16]。近期一項(xiàng)研究顯示HRT可改善動(dòng)脈管壁順應(yīng)性，并通過改善動(dòng)脈管壁內(nèi)皮功能延緩血管老化進(jìn)程[17]。雌激素水平下降和血管老化均與增齡相關(guān)，是導(dǎo)致衰老的重要因素，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明老年女性高血壓是與衰老相關(guān)的疾病。

3 討 論

衰老是老年病發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素，將老年病發(fā)生的基礎(chǔ)建立在衰老機(jī)制之上，符合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)長期的研究結(jié)論，抗衰老是延緩老年病發(fā)生、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要對(duì)策[18]?！秲?nèi)經(jīng)》記載女性衰老始于陽明，陽明脈衰，氣血生化乏源，土不滋木，致肝血虧虛，肝陽上亢；更年期后女性正式進(jìn)入衰老階段，此期肝腎虧虛，沖任失調(diào)，陰虛陽亢；女性多憂慮善疑，易致肝郁化火傷陰；郁火灼津化痰，瘀血阻滯，亦可擾亂頭目，出現(xiàn)眩暈等癥，而諸癥皆與女性生理功能減退相關(guān)，故治療中應(yīng)注重健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽、活血化痰等扶正祛邪之法則，通過延緩衰老緩解高血壓相關(guān)諸癥。我國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上女性高血壓患病率為53.31%，控制率為4.88%；而男性患病率為49.56%，控制率為5.32%[19]，老年女性高血壓呈現(xiàn)高發(fā)病率、低控制率的特點(diǎn)，造成此種現(xiàn)象的原因可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降相關(guān)，雌激素早期替代療法可取得較大的臨床獲益?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為高血壓與衰老、血管老化密切相關(guān)，其中老年女性激素水平下降亦作為衰老的主要表現(xiàn)之一。因此，在老年女性高血壓治療中應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)充雌激素以延緩衰老、保護(hù)血管功能，從而減輕高血壓、冠心病等心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。臨床治療中雌激素的心血管保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議，尤其是長期進(jìn)行雌激素替代療法可能增加腫瘤、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。多種具有補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、平肝潛陽作用的中藥，如菟絲子[20，21]、枸杞子[22，23]、丹參[24，25]等同時(shí)具有抗衰老、類雌激素、降壓的藥理學(xué)功效，在臨床治療中以抗衰老為原則辨證加入具有類雌激素樣作用的中藥，從肝腎陰虛、脾虛濕盛、痰濁瘀血等病理機(jī)制進(jìn)行審因論治可提高老年女性高血壓的臨床療效，并為臨床老年女性高血壓治療提供新的辨證診療思路。

此外，認(rèn)知功能障礙、記憶力下降等均為衰老的主要表現(xiàn)，其中老年癡呆[阿茨海默病(AD)]亦是與增齡相關(guān)的神經(jīng)退行性病變。研究表明高血壓是影響認(rèn)知功能障礙的一個(gè)因素，可以加速血管性癡呆的發(fā)生[26]，因此，降壓對(duì)認(rèn)知功能障礙和癡呆的治療具有重要意義，間接的佐證了高血壓是一種衰老相關(guān)性疾病。女性高血壓患者是否加劇AD的發(fā)病尚未明確，但是雌激素在認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮關(guān)鍵性保護(hù)作用，對(duì)于老年女性患者，絕經(jīng)后AD亦非常常見。近期的一項(xiàng)研究顯示17β-雌二醇在絕經(jīng)后女性的治療中獲益，可保護(hù)或延緩AD的發(fā)生[27]。因此，老年女性高血壓較男性或可加劇AD的發(fā)病，在今后的研究中應(yīng)關(guān)注老年女性高血壓造成的血管性衰老對(duì)癡呆的影響，并通過抗衰老、降壓來發(fā)揮保護(hù)作用。

在基礎(chǔ)研究中，存在多種衰老動(dòng)物模型，深入探討了衰老的病理生理學(xué)機(jī)制，并對(duì)臨床治療起到了一定指導(dǎo)作用，其中，去卵巢快速老化小鼠記憶能力隨年齡增長而快速衰退，是研究老化、老年癡呆等疾病的理想模型[28]，但對(duì)于老年女性高血壓與衰老相關(guān)動(dòng)物模型尚欠完善，限制了老年女性高血壓與衰老的相關(guān)性研究，需在日后研究中加強(qiáng)，以期為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)室客觀依據(jù)。在臨床治療中也應(yīng)重視衰老與疾病的關(guān)系。首先，立足于真實(shí)世界研究，以真實(shí)世界療效為依據(jù)；其次，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，為老年女性高血壓的抗衰老治療提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從臨床水平驗(yàn)證既具有抗衰老功效又符合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論的中藥對(duì)血壓水平、生活質(zhì)量、衰老客觀理化指標(biāo)的相關(guān)證據(jù)支持。

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(本文編輯 郭懷印)

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(No.200707001)

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

李立志，E-mail：lilizhi1965@aliyun.com

R544.1 R255.3

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．041

1672-1349(2015)14-1690-03

2015-02-08)