頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合術(shù)和補(bǔ)片術(shù)臨床療效分析

辛海濱 梁俊君 黃韶華 張進(jìn)武 李 玉 付 強(qiáng)

1）山東安丘市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安丘 262100 2）山東聊城市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 聊城 252000

老年偏身感覺(jué)障礙主要是由于老年顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度硬化性狹窄所造成的，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)記載對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮窄（≥70%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)臨床治療中較為先進(jìn)的方法。本文分析頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)補(bǔ)片修補(bǔ)治療老年顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度硬化性狹窄所造成老年偏身感覺(jué)障礙的并發(fā)癥發(fā)生狀況和患者術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率，現(xiàn)將相關(guān)臨床報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)按照歐洲頸動(dòng)脈外科聯(lián)合研究組的標(biāo)準(zhǔn)［1］，選取2011-01-2013-12，分別采用動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合術(shù)（直接縫合組，50例）和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后補(bǔ)片術(shù)（補(bǔ)片組，50例）治療的100例頸動(dòng)脈老化狹窄所致老年偏身感覺(jué)障礙患者，年齡55～71歲，平均（59.3歲±6.6）歲，既往有缺血性腦卒中的患者50例，短暫性腦缺血19例，合并高血壓15例，糖尿病6例，高血脂9例。所有患者均經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒彩超檢查或DSAJ檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄≥70%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行常規(guī)準(zhǔn)備，包括對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的檢查、顱外頸動(dòng)脈彩超的檢查、顱腦CT或磁共振檢查及對(duì)患者動(dòng)脈進(jìn)行選擇性的血管造影（DSA）?；颊哳i動(dòng)脈狹窄的確診標(biāo)準(zhǔn)按照歐洲頸動(dòng)脈外科聯(lián)合研究組的標(biāo)準(zhǔn)（ECST），ECST狹窄度＝（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度／頸內(nèi)動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑）×100%，ECST狹窄度分為4級(jí)：（1）輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮?。?0%；（2）中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%～69%；（3）重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%；（4）完全閉塞［2］。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)給予降壓、降糖等相應(yīng)的治療和護(hù)理，保證患者在手術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組行頸叢麻醉術(shù)后，按照1mg／kg的比例行全身肝素化，對(duì)患者頸內(nèi)動(dòng)脈的殘端壓進(jìn)行測(cè)量，選擇性地行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管放置，縱向切開(kāi)患者頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，從頸總動(dòng)脈的近端性頸動(dòng)脈內(nèi)膜和斑塊剝離術(shù)，剝離后對(duì)手術(shù)區(qū)頸動(dòng)脈管腔進(jìn)行沖洗，對(duì)管腔內(nèi)的剝離后殘余頸動(dòng)脈內(nèi)膜片進(jìn)行徹底清除，用聚丙烯紡織纖維線(xiàn)行直接縫合術(shù)。觀(guān)察組在行常規(guī)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)中，應(yīng)用滌綸合成補(bǔ)片行修補(bǔ)術(shù)和頸動(dòng)脈成形術(shù)，術(shù)后注意檢測(cè)患者各項(xiàng)體征，術(shù)后給予口服阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷［2］。術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，包括神經(jīng)科檢查和DSA檢查，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后7d內(nèi)腦部并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者中術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血的患者22例，其中直接縫合組20例（40%），補(bǔ)片組2例（4%）；7d內(nèi)發(fā)生腦梗死6例，6例均為直接縫合組，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，且無(wú)后遺癥；發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合征10例，其中直接縫合組8例（16%），補(bǔ)片組2例（4%）。直接縫合組患者腦部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于補(bǔ)片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.8，P＜0.05）。

2.2 2組術(shù)后7d內(nèi)局部并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生局部血腫的直接縫合組患者5例（10%），補(bǔ)片組0例，5例經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。發(fā)生假性動(dòng)脈瘤局部并發(fā)癥的直接縫合組4例（8%），補(bǔ)片組1例（2%），5例經(jīng)治療后病情均達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。2組術(shù)后7d內(nèi)局部并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.44，P＞0.05）。

2.3 2組術(shù)后隨訪(fǎng)再狹窄發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)經(jīng)DSA檢查直接縫合組發(fā)生再狹窄10例（輕度狹窄8例，中重度各1例），補(bǔ)片組為1例。2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.27，P＜0.05）。

3 討論

顱外頸動(dòng)脈狹窄在60%～70%的無(wú)癥狀患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可有效預(yù)防患者腦卒中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中行頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)可預(yù)防直接縫合所造成的頸動(dòng)脈縮窄和早期血栓形成，降低患者圍手術(shù)期卒中率和病死率，預(yù)防遠(yuǎn)期頸動(dòng)脈再狹窄（患者頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑縮?。?0%）。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的心血管并發(fā)癥﹑腦血管并發(fā)癥和局部并發(fā)癥是臨床中較為常見(jiàn)的三種并發(fā)癥。補(bǔ)片術(shù)也可能存在各種并發(fā)癥，如血栓形成﹑血管破裂﹑假性動(dòng)脈瘤或術(shù)后感染等。患者腦部神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是腦血管外科手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括短暫性腦出血、腦梗死、腦過(guò)度灌注綜合征。目前雖有很多大型試驗(yàn)，如NASCET［3-5］均比較關(guān)注缺血性卒中的危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的療效與并發(fā)癥的預(yù)防及危險(xiǎn)因素，近年來(lái)更多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除中是否應(yīng)該使用補(bǔ)片的問(wèn)題。

臨床上在以下情況可考慮對(duì)患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后補(bǔ)片治療術(shù)：（1）患者頸動(dòng)脈比較細(xì)，直徑3cm以?xún)?nèi)或遠(yuǎn)端超出頸動(dòng)脈球范圍。（2）進(jìn)展性腦卒中等緊急情況下。（3）患者術(shù)后頸動(dòng)脈發(fā)生再狹窄，需要再次手術(shù)。補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)在術(shù)中可以通過(guò)縮短術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈的斷時(shí)間、減少轉(zhuǎn)流管的使用以及對(duì)患者頸叢神經(jīng)阻滯麻醉以及對(duì)患者術(shù)中的監(jiān)測(cè)和對(duì)患者側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來(lái)評(píng)估患者腦缺血的狀態(tài)，減少術(shù)后7d內(nèi)患者腦缺血性并發(fā)癥的出現(xiàn)［6-7］。2組患者腦部并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)中2組患者均需要使用抗凝藥物，因此老年患者和肝功能較弱的患者易造成血液持續(xù)低凝狀態(tài)，引發(fā)患者局部血腫并發(fā)癥的發(fā)生。作為心腦血管手術(shù)治療中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率一般為0.03%～0.3%［8］。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后補(bǔ)片術(shù)治療老年頸動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的偏身感覺(jué)障礙中，頸動(dòng)脈補(bǔ)片的合理選擇和裁剪可有效減少患者假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，補(bǔ)片過(guò)小會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，補(bǔ)片過(guò)大會(huì)造成患者局部血管膨出。補(bǔ)片組的假性動(dòng)脈瘤患者4例，對(duì)照組1例，經(jīng)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片組的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因?yàn)檠a(bǔ)片裁剪過(guò)大造成。相關(guān)文獻(xiàn)的隨訪(fǎng)資料顯示，患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后行直接縫合術(shù)治療后的再狹窄發(fā)生率在10%～30%，且其中半數(shù)左右的再狹窄發(fā)生在術(shù)后前2a內(nèi)。本文隨訪(fǎng)結(jié)果，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的頸動(dòng)脈再狹窄問(wèn)題一度成為困擾外科臨床醫(yī)生的難題，大量研究證明頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)片不僅可以對(duì)頸動(dòng)脈血管狹窄程度在70%～99%的重度頸動(dòng)脈硬化狹窄患者進(jìn)行治療降低患者腦卒中的發(fā)生率，還可有效防止患者在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，與頸動(dòng)脈切除后行直接縫合的治療方式相對(duì)比有更好的臨床效果。

目前，在臨床上應(yīng)用于頸動(dòng)脈手術(shù)的補(bǔ)片主要包括以下三種：自體靜脈（通常來(lái)源于大隱靜脈）補(bǔ)片、聚四氟乙烯血管補(bǔ)片及滌綸合成血管補(bǔ)片。自體靜脈補(bǔ)片有可能導(dǎo)致患者在補(bǔ)片切除的位置發(fā)生切除后并發(fā)癥。聚四氟乙烯血管補(bǔ)片可防止自體靜脈切除所導(dǎo)致的并發(fā)癥，但在行縫合的針眼處不易進(jìn)行止血。滌綸合成血管補(bǔ)片兼具以上兩種血管補(bǔ)片的優(yōu)點(diǎn)，比較適合臨床應(yīng)用。

［1］Domenig C，Hamdan AD，Belfield AK，et al.Recurrent stenos sand contra lateral occlusion：high risk situation s in Carotid Endear telecomm［J］.Ann Vass Surg，2003，17（6）：622-628.

［2］佘波，王鐵平，史偉浩，等.置腔內(nèi)轉(zhuǎn)流管和頸動(dòng)脈補(bǔ)片行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（附45例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：769-771.

［3］Bond R，Narayan SK，Rothwell PM，et al.Clinical and radiographic risk factors for operative stroke and death inthe European carotid surgery trial［J］.Euro J Vasc Endovasc Surg，2002，23（2）：108-116.

［4］Inzitari D，Eliasziw M，Gates P，et al.The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-retry stenos is.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators［J］.N Engle J Med，2000，342（23）：1 693-1 700.

［5］No authors listed.Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis，Study：Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis［J］.JAMA，1995，273（18）：1 421-1 428.

［6］劉長(zhǎng)建，黃佃.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄179例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（8）：660.

［7］焦力群，宋剛，李萌，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性及安全評(píng)估［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（5）：227-232.

［8］Kapral MK，Wang H，Austin PC，et al.Sex Differences in Carotid Endarterectomy Outcomes Results From the Ontario Carotid Endarterectomy Registry［J］.Stroke，2003，34（5）：1 120-1 125.

［9］Girard LP，F(xiàn)easby TE，Eliasziw M，et al.Complicatio rates after left-versus right-sided carotid endarterectomy［J］.Circ Cardiovasc Quall Outcomes，2009，2（6）：642-647.