良性陣發(fā)性位置性眩暈160例誤診分析

王 麗 盛 飛 李庭毅

湖北孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 孝感 432000

良性發(fā)作性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床上最常見的周圍性眩暈，據(jù)報道［1-2］統(tǒng)計，其發(fā)病率占眩暈患者的20%，在老年眩暈患者中BPPV的發(fā)病率可高達50%?，F(xiàn)將我科2009-01-2014-05我科收治的良性發(fā)作性位置性眩暈160例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中男51例，女109例，年齡30～85歲，平均57.1歲，既往有頸椎病史83例，高血壓史56例，糖尿病史31例，腦卒中史15例，梅尼埃病史6例，頭部外傷史5例。

1.2 診斷標準 參照2006年中華醫(yī)學會耳鼻喉科學制定的診斷標準［3］：（1）頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；（2）變位性眼震試驗（＋），且具有潛伏期（＜30s）和疲勞性。

1.3 療效評價 參照2006年中華醫(yī)學會耳鼻喉科學制定的療效評估方案［3］：短期為1周，長期為3個月。（1）痊愈：眩暈完全消失或位置性眼震完全消失；（2）有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；（3）無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.4 方法 回顧性分析160例患者的臨床資料，并隨訪3個月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者發(fā)病到就診時間為0.5h～7a，其中149例患者以頭位改變時出現(xiàn)短暫性眩暈伴嘔吐為主訴，11例以持續(xù)性頭暈、頭悶為主訴，151例眩暈不伴耳鳴，9例眩暈伴耳鳴。經(jīng)Dix-hallpike試驗診斷為后半規(guī)管BPPV 113例，經(jīng)Roll試驗診斷為水平半規(guī)管BPPV 38例，混合型BP-PV 9例。104例患者在外院及我院其他科室誤診，誤診為頸椎病57例，后循環(huán)缺血23例，軀體形式障礙11例，梅尼埃病9例，動脈硬化4例，其中97例行活血化瘀治療1周癥狀無緩解。

2.2 輔助檢查 160例患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查，其中腔隙性梗死改變74例，腦軟化灶改變15例；曾行頸椎MRI檢查55例，均有不同程度的椎間盤突出或退行性改變；行頸部血管彩超53例，其中27例均有不同程度的頸動脈硬化。

2.3 治療 所有患者均行手法復位，113例后半規(guī)管BPPV患者給予Epley復位法，1次復位成功106例，1次復位不成功7例患者次日再次行手法復位，復位后癥狀均消失；38例水平半規(guī)管BPPV患者給予Barbecue翻滾法復位，均1次復位成功；9例混合型BPPV，先復位嚴重側(cè)，次日復位病變相對較輕側(cè)，9例患者1次復位后病變側(cè)眩暈及眼震完全消失。合并高血壓、糖尿病、腦卒中等給予相應治療。

2.4 轉(zhuǎn)歸 1周療效：痊愈率92.5%；隨訪個3月，其中1眩暈、嘔吐反復發(fā)作8例，經(jīng)反復復位后癥狀消失后再發(fā)，3個月痊愈率為88.8%。

3 討論

BPPV是頭部運動到某一特定位置時出現(xiàn)的短暫眩暈，是一種具有自限性的前庭周圍性疾病，正確的診斷和手法復位可簡單而快速的治愈該病［4］。但臨床上由于對該病的認識不足，仍有許多患者得不到正確診斷和及時治療，患者承擔了不必要的醫(yī)療費用和疾病本身帶來的痛苦，據(jù)Li等［5］研究發(fā)現(xiàn)，由于不恰當?shù)脑\斷和無效的治療造成醫(yī)療費用每例超過2 000美元。

BPPV按病因分為特發(fā)性（50%～70%）和繼發(fā)性（30%～50%），特發(fā)性原因不明，繼發(fā)性BPPV多發(fā)生于梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、頭部外傷及手術(shù)、內(nèi)耳循環(huán)障礙、迷路炎、內(nèi)耳手術(shù)、頸部揮鞭傷等，少見原因有巨細胞動脈炎、糖尿病、高尿酸血癥、乳突手術(shù)等［6］；基于女性發(fā)病多見，王延生等［7］則認為激素在BPPV的發(fā)病中可能起了重要作用。目前對BPPV的發(fā)病機制不清，近年的報道［8］認為內(nèi)耳微循環(huán)障礙可能與特發(fā)性BPPV有關(guān)?；诮馄侍卣鳎蟀胍?guī)管最易受累；水平和上半規(guī)管不易受重力影響，故病變較少。本組中 特 發(fā) 性 占73.8%（118／160），繼 發(fā) 性 占26.3%（42／160），后半規(guī)管BPPV占70.6%（113／160），水平半規(guī)管BPPV占23.8%（38／160），混合型占5.6%（9／160）。

BPPV的典型臨床表現(xiàn)為頭位改變后出現(xiàn)短暫眩暈，伴短暫眼球震顫（＜10s），頭回到原位時眩暈再次出現(xiàn)；不伴耳鳴、聽力下降、四肢麻木等；無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；Dixhallpike及Roll試驗陽性；影像學檢查無與臨床表現(xiàn)相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)可診斷。此病的發(fā)病高峰年齡多在50～70歲，男女比例為1：2～3，男51例，女109例，年齡30～85歲，平均57.1歲。其中以持續(xù)性頭暈、頭悶為主訴11例，眩暈伴耳鳴，可能與合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等造成內(nèi)耳微循環(huán)障礙相關(guān)9例。在臨床工作中，常見到位置性眩暈癥狀非常明顯，但行誘發(fā)試驗結(jié)果陰性的主觀性BPPV患者，也可見以位置性失衡、頭重腳輕為主要表現(xiàn)的患者，這類患者也可試驗性行手法復位，并能收到良好效果。但由于臨床醫(yī)生對本病的認識不足，相當多的患者被誤診為頸椎病、后循環(huán)缺血發(fā)作、腦動脈硬化及高血壓的伴隨癥狀等，在外院及我院其他科室行活血化瘀治療1周以上癥狀無任何改善。故對持續(xù)性頭暈，伴或不伴耳鳴的患者在治療無效的情況下，需行變位試驗，排除BPPV，對長期頭暈、頭重腳輕等患者亦可實驗性行手法復位。

治療上，對后半規(guī)管BPPV 113例患者采用Epley手法復位，對水平半規(guī)管BPPV 38例采用Barbecue翻滾法復位，對混合型BPPV 9例患者，分別先后采用經(jīng)Epley及Barbecue復位法（嚴重側(cè)先復位）；1周治愈率達92.5%，3個月治愈率達88.8%，同時需兼顧患者基礎(chǔ)疾病的治療。對多次復發(fā)、耳石復位、常規(guī)治療無效并影響工作和生活者可行后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)或半規(guī)管阻塞術(shù)治療［9］。

BPPV臨床表現(xiàn)典型，治療方法簡單易行，且療效甚好，但臨床上的漏診及誤診率卻極高，究其原因，我們認為有如下幾點：（1）臨床醫(yī)生，尤其是基層及其他非神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科的醫(yī)生對此病認識不足，相當多的臨床醫(yī)生從未聞及此病，造成誤診的多數(shù)患者按頸椎病、后循環(huán)缺血等治療相當長時間后患者臨床癥狀任何緩解。（2）部分患者以持續(xù)性頭暈、頭重腳輕、頭悶等為主訴，尤其對處于更年期的女性，做了諸多檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，醫(yī)生更容易診斷其為軀體形式障礙。（3）BPPV多為中老年患病，且相當一部分患者合并高血壓、糖尿病、腦梗死、動脈粥樣硬化、頸椎病等基礎(chǔ)疾病，故很容易被這些基礎(chǔ)疾病所掩蓋，從而漏診。（4）過多的依賴頭部CT、MRI等檢查，對眩暈患者未行變位試驗。

總之，依據(jù)典型的癥狀及變位試驗陽性絕大部分BPPV的診斷不難，且手法復位經(jīng)濟、簡便，對臨床癥狀不很典型的患者，其他治療無效時應考慮BPPV的可能。

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［3］中華醫(yī)學會耳鼻喉頭頸外科編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2007，42（7）：163-164.

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