以急性腦血管病首發(fā)的低血糖腦病32例臨床分析

肖志剛 高平林 包振明（通訊作者）

1）南京軍區(qū)福州總醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院）干部病房一科 福州 350025 2）73311部隊(duì)科盾醫(yī)院 石獅350025

低血糖腦病是由多種原因引起的血葡萄糖過低（＜2.8 mmol／L），導(dǎo)致腦功能障礙（意識障礙、精神異常、肢體功能異常）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1－2］，極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。我們于2007－03—2013－03收治32例以神經(jīng)精神癥狀發(fā)病的老年性糖尿病低血糖腦病患者，首診誤診12例，誤診率37.5%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡63～85歲，平均75.12歲。13例均有糖尿病史，病程9～13a?；A(chǔ)病：高血壓7例，冠心病5例，慢性阻塞性肺病6例；均有口服降糖藥或注射胰島素史，格列苯脲7例，消渴丸＋格列齊特8例，格列齊特＋二甲雙胍10 例，二甲雙胍＋消渴丸3例，瑞格列奈2例，胰島素2例。誘發(fā)因素：服用降糖藥后未及時(shí)進(jìn)食4例，自行加大降糖藥用量5例，并發(fā)腎功能不全2例，發(fā)病前1周有上呼吸道感染發(fā)熱史2例。

1.2 臨床表現(xiàn)昏迷19例，意識模糊、躁動、多語、行為怪異6例，頭昏、心慌、出冷汗、一側(cè)肢體軟弱無力4例，頭昏、目眩、視物不清、說話不清3例，伴四肢抽搐1例，左側(cè)上、下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級20例，巴賓斯基征弱陽性17例，陽性4例，中樞性面癱6例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖1.2～2.6mmol／L 32例；腦CT 檢查32例，除2例右側(cè)基底節(jié)腔隙陳舊性梗死灶外余無異常。腦電圖示廣泛輕度異常1例，但未見癲癇波。心電圖示STT 異常改變（輕度）5例。尿蛋白＋＋～＋＋＋2例，尿素氮（BUN）16.4～20.2 mmol／L 2 例，肌 酐（Cr）256～464 μmol／L 2例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸12例被誤診為急性腦血管病者曾給予抗血小板聚集藥（阿司匹林）、低分子肝素治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，腦CT 未見明顯異常，檢測血糖發(fā)現(xiàn)低血糖后，即靜脈注射50%GS 40～100mL，繼之以5%或10%GS靜滴維持24～48h，于注射葡萄糖液后15～30min神志轉(zhuǎn)清楚，意識恢復(fù)后6～8h神經(jīng)體征消失，監(jiān)測血糖5～7d病情穩(wěn)定后予以出院，無死亡病例。服用消渴丸、格列苯脲者低血糖持續(xù)時(shí)間長，病情常有反復(fù)。

2 討論

2.1 發(fā)生低血糖腦病原因（1）對降糖藥使用不規(guī)范、不合理，本組11例（34.4%），其中8例在消渴丸基礎(chǔ)上加用格列齊特，3例在消渴丸基礎(chǔ)上隨意加用二甲雙胍。消渴丸并非是純中藥制劑，主要成分是格列苯脲。降糖藥原則上同類藥避免聯(lián)合使用，格列苯脲、格列齊特同屬磺脲類，格列苯脲口服后2～5h血濃度達(dá)峰值，持續(xù)16～24h，降糖強(qiáng)度大，半衰期8～12h，加上老年患者肝腎功能不同程度減退，藥物清除能力降低，作用時(shí)間長，容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖反應(yīng)［3－4］。本組18例（56.25%）使用格列笨脲，教訓(xùn)深刻。（2）服用降糖藥或注射胰島素后不及時(shí)進(jìn)食導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。本組4例（12.5%）服藥后未及時(shí)進(jìn)食，其中1例有糖尿病史10余年，并有冠心病史，長期服用消渴丸，當(dāng)日因過度勞累后仍按時(shí)用藥，但未及時(shí)進(jìn)餐就入睡休息，不久家人發(fā)現(xiàn)患者出汗、意識不清、行為怪異，急診入院。接診醫(yī)生以急性腦梗死處理，并做腦CT 未見異常，即床頭查指端末梢血糖1.80 mmol／L，給予50%GS 100 mL 約45 min 后清醒，隨后以10%GS靜滴36h維持，監(jiān)測5d血糖穩(wěn)定后出院。（3）老年糖尿病患者多有動脈硬化、血管狹窄，腦供血調(diào)節(jié)能力減退，并常合并血脂異常，血液黏度增高，低血糖時(shí)腦細(xì)胞容易發(fā)生能量代謝障礙，導(dǎo)致腦組織血供障礙，從而引起與缺血區(qū)相應(yīng)的臨床癥狀［5］。（4）糖尿病病程長，多有糖尿病神經(jīng)病變，失去對低血糖反應(yīng)分泌腎上腺素能力，因此常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀。

2.2 誤診原因與教訓(xùn)（1）接診醫(yī)生對低血糖腦病缺乏足夠的認(rèn)識，警惕性不高。診斷思路又狹窄，常孤立地看待某一項(xiàng)臨床表現(xiàn)，對臨床資料缺乏全面綜合分析，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷時(shí)，診斷只局限于心腦器官輔助檢查上，忽視血糖的檢測。低血糖腦病與急性腦血管病極為相似，由于急診時(shí)間短，醫(yī)生只看到神經(jīng)系表現(xiàn)，未詳細(xì)采集病史及體格檢查，加上老年人低血糖早期交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)不明顯，因此，急診科、臨床科醫(yī)生應(yīng)拓寬知識面，提高對低血糖腦病的認(rèn)識，克服以習(xí)慣定式思維作鑒別診斷，樹立整體觀，全面綜合分析病情［6－7］。（2）老年人往往與子女分居，加之腦動脈硬化，記憶力減退，或就診時(shí)已出現(xiàn)腦病無法提供病史，而有些家屬亦不能詳述病史，給病史采集帶來困難；腦CT 常發(fā)病24h內(nèi)不能顯示出梗死灶，接診醫(yī)生遇到年齡大的昏迷、偏癱者，滿足于腦CT 檢查無異常的結(jié)果，未能進(jìn)一步探究意識障礙原因，極易想到急性腦血管病；接診醫(yī)生應(yīng)掌握低血糖腦病的神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)，而且應(yīng)認(rèn)真鑒別，對有糖尿病、服用降糖藥物者，出現(xiàn)腦部障礙時(shí)，除想到腦血管病外，還應(yīng)考慮到低血糖腦病，及時(shí)檢測血葡萄糖，為預(yù)防低血糖造成的危險(xiǎn)，我們建議高齡老人血糖不宜控制過嚴(yán)［8］。（3）對糖尿病患者的健康教育不夠，農(nóng)村及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患者常選用價(jià)格低廉的消渴丸、格列苯脲，而其全然不知該藥藥理作用、藥代動力學(xué)、用藥注意事項(xiàng)，造成低血糖反應(yīng)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向糖尿病患者加強(qiáng)健康管理，向患者及家屬介紹糖尿病的相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)、飲食調(diào)整，提高患者用藥的依從性和自覺性，當(dāng)患者進(jìn)食量、機(jī)體發(fā)生較大變化時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥量，及時(shí)監(jiān)測血糖，一旦出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、手顫等疑似低血糖反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)食或口服糖水［9－10］。

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