女性冠心病危險因素及健康指導

李明明，馬鳳霞

? 綜述 ?

女性冠心病危險因素及健康指導

李明明，馬鳳霞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦钱斀駠乐赝{生命和健康的主要疾病之一，在冠心病的診斷和治療中，女性患者因其有雌激素保護作用，一直被視為冠心病低危人群，因此對女性患者的研究較少[1]。近20年來，隨著醫(yī)學科學的進步和冠心病常識的普及，男性患者的病死率不斷下降，而女性卻在上升[2]。因此，對女性冠心病患者進行科學的健康指導，提高女性健康水平是有意義的。針對女性冠心病患者這一特殊群體，既要重視疾病本身的治療，又要針對不同致病危險因素及臨床特點進行合理的健康指導。

1 女性冠心病危險因素

1.1 年齡、絕經(jīng)傳統(tǒng)觀點認為，女性冠心病發(fā)病時間比男性平均要晚10～15年，45歲前女性患病率明顯低于男性，45歲后女性患病率逐年增高，是因為絕經(jīng)失去了雌激素的保護作用后，女性常暴露于冠心病的危險中[3]。絕經(jīng)是女性不可控制的危險因素。流行病學研究表明，絕經(jīng)后婦女冠心病的發(fā)病率和病死率比絕經(jīng)前上升了4倍，雌激素水平下降是絕經(jīng)后女性發(fā)生冠心病的重要原因[4]。絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病率增加，至60歲男性和女性的患病率沒有明顯區(qū)別。近期研究表明，女性冠心病患者和男性一樣呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。尤其是伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙（包括主動吸煙和被動吸煙）等危險因素的人群，發(fā)病年齡更是明顯提前[5]。

1.2 肥胖肥胖是動脈硬化早期的重要危險因素之一。肥胖不僅增加冠心病的風險，也使高血壓、糖尿病、高脂血癥的風險增加。Wise研究結(jié)果顯示，女性超重的發(fā)生率低于男性，而肥胖的發(fā)生率卻高于男性。肥胖會加重心臟負擔，加速動脈粥樣硬化的發(fā)展[6]。因此，控制體重是防止冠心病的重要環(huán)節(jié)。

1.3 血脂異常血脂代謝紊亂是冠心病的一個重要易患因素。而女性血脂和男性存在差異，已有學者提出三酰甘油（TG）升高和高密度脂蛋白（HDL-C）降低與女性冠心病的發(fā)生有關(guān)。絕經(jīng)前女性的HDL較男性高5～10 mg/L，低密度脂蛋白（LDL-C）水平低于男性，絕經(jīng)期后LDL-C和TG開始升高、HDL降低，到了65歲以后其水平常超過男性[7,8]。

1.4 糖尿病糖尿病是冠心病最危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病對冠心病發(fā)病和預后的影響存在性別不同，女性糖尿病患者更加嚴重。有報道顯示女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的幾率是同齡非糖尿病患者的8倍，而男性僅為3倍[9]。

1.5 高血壓高血壓是一種常見疾病，也是冠心病的重要危險因素。高血壓患者冠心病患病率是正常血壓的2.8倍，一般認為高血壓病患者發(fā)生冠心病后死亡率高，預后差[10]。為了明確高血壓對女性冠心病的影響，在1997～2002年，科研人員進行了一項名為“上海女性健康研究”的科研活動，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血壓在正常高值（130～139/85～89 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）者冠心病病死率顯著升高[11]。

1.6 吸煙吸煙是女性冠心病的主要危險因素之一，尤其是50歲以下的女性[12,13]。有證據(jù)顯示，心肌梗死發(fā)生風險與尼古丁攝入量呈正比[14]，每天吸1～4支煙可使致死或非致死性心肌梗死率升高20%～30%[15]。與男性吸煙者相比，女性吸煙者更易發(fā)生心肌梗死[16]，且吸煙+口服避孕藥對血栓形成和冠心病有協(xié)同作用[17]，其患冠心病風險較兩者皆無者約高30倍[18]。女性吸煙人群的下降幅度明顯低于男性，受教育程度低的女性這一情況更為嚴重。

1.7 社會心理因素社會支持不足的男女患者預后較差，但對女性的影響更大。女性更易出現(xiàn)社會孤立及抑郁[19]。抑郁癥對冠心病的影響是近年來得到諸多學者的廣泛認可。

2 對女性冠心病的健康宣教

2.1 針對危險因素的健康宣教

2.1.1 年齡、絕經(jīng)是女性不可控制危險因素。45歲女性處于圍絕經(jīng)期，針對這一特殊人群要進行早期科學健康指導，進行綜合防治。包括生活方式和主要危險因素干預及藥物預防，對提高女性健康水平是非常必要。

2.1.2 肥胖女性體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～24為中度，25～29為超重，29～34為肥胖。在日常護理工作中，為就診的女性患者計算出體質(zhì)指數(shù)，并告知其目前BMI水平，指導合理飲食（低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，限制酒、蔗糖食物的攝入）。每日脂肪攝入低于總熱量的30%，膽固醇低于300 mg/d[20]。每日鈉鹽的攝入要小于6 g[21]。根據(jù)病情及身體耐受情況制定運動計劃，以不過多增加心臟負擔，不引起不適為原則，進行適當有氧運動，如快步走、保健操、韻律操等，使運動時的心率=170-年齡，3～4次/周，每天運動不超過1 h[22]。

2.1.3 血脂異常目前，對血脂異常的診斷主要依靠血脂四項水平的檢查。主要治療手段是依靠藥物，特別是他汀類是治療血脂異常最常用的藥物[23]。指導絕經(jīng)后女性冠心病患者定期檢測血脂、肝功和肌酸激酶，遵醫(yī)囑服用他汀類藥物，可大大降低冠心病患病率。有研究表明，睡前服用他汀類降脂藥物可能產(chǎn)生最大的降膽固醇的效果。此外，降脂藥物的最大副作用是會引起肝酶和肌酶的升高，需加強宣教，定期復查血脂、肝功等。

2.1.4 糖尿病女性發(fā)生冠心病和糖尿病的另一個重要高危因素就是飲食結(jié)構(gòu)，多數(shù)女性喜歡高糖高脂食物，又缺乏運動，造成糖代謝異常[24]。在臨床上及時發(fā)現(xiàn)糖尿病，科學控制血糖，積極做好一級預防，可控制冠心病的發(fā)生。絕經(jīng)后女性每年查血糖一次，如空腹血糖在6～7 mmol/l，即應該控制每日進食量[25]。飲食指導：控制糖分的攝入量，減少脂肪熱量占總熱量的比例，增加復合碳水化合物。對于應用胰島素治療的糖尿病患者，指導正確的皮下注射方法，督促患者養(yǎng)成定期監(jiān)測血糖的習慣。

2.1.5 高血壓血壓水平隨年齡的增長有升高趨勢，65歲以上的老年女性中有55%患高血壓病。絕經(jīng)前的女性如患有高血壓會使冠心病的機率增加[26]。指導正確測量血壓并記錄血壓水平，對于預防和治療高血壓有很大的益處。對高血壓患者，堅持長期服藥，監(jiān)測血壓變化，防止體位性低血壓的發(fā)生，每日食鹽攝入量在3～5 g為宜。

2.1.6 吸煙研究顯示，我國女性煙民特別是55歲以上吸煙人數(shù)較多，已構(gòu)成吸煙群體。吸煙會使絕經(jīng)前雌激素水平降低，LDL-C增加，HDL-C降低，損害血管內(nèi)皮細胞[27]，使冠心病發(fā)生率增加。然而這個群體遠遠少于男性，而被動吸煙女性的人數(shù)卻遠超男性，被動吸煙的女性患冠心病的危險性是不吸煙女性的3倍以上，需加強全民禁煙健康教育。

2.1.7 社會心理因素護士協(xié)助醫(yī)生做好患者的心理健康指導對心血管疾病的康復大有益處。進行心理疏導，耐心傾聽、仔細解釋和精神上的鼓勵，以及緩解情緒的放松療法和音樂療法[23]，可明顯消除患者的焦慮情緒。

2.2 針對臨床特點的健康宣教女性冠心病患者的臨床癥狀多種多樣，且更富有心理和感情色彩。她們很少出現(xiàn)胸痛這類典型癥狀，而多表現(xiàn)為胸背部刺痛、悶痛或放射痛等，疼痛的時間比較長，其發(fā)病與勞累的關(guān)系也不明顯[28]。有些患者甚至無胸痛癥狀，而表現(xiàn)為：頭暈、失眠、煩躁、不明原因的停經(jīng)、腹痛、腹脹、噯氣、惡心等[29]。在臨床中，我們對患者的不適要更加重視，避免病情延誤。

目前我國女性冠心病患者在預防或治療的效果不如男性患者。女性高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病的患病率高，而知曉率、治療率、控制率及達標率低。女性冠心病比男性發(fā)病年齡晚、患病率高、臨床表現(xiàn)不典型、癥狀重、預后差等獨特性。2007年《女性心血管病防治指南》提出，綜合防治，包括生活習慣和主要危險因素干預及藥物預防。改善不良的生活習慣，吸煙者戒煙，減肥，有效控制血壓、血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)，每天至少30 min的運動，根據(jù)危險分層口服藥物進行治療[30]。

總之，對圍絕經(jīng)期女性要進行冠心病風險意識教育，針對年齡不同及危險因素不同的女性，進行危險分層，通過積極的生活方式和行為的改變及必要的藥物干預，全方位控制危險因素。

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1674-4055(2015)03-0421-02

2014-11-15）

（責任編輯：田國祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管研究所一區(qū)

10.3969/j.1674-4055.2015.03.47