主動(dòng)脈夾層發(fā)病相關(guān)的血管炎性疾病

李楊，孫立忠

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主動(dòng)脈夾層發(fā)病相關(guān)的血管炎性疾病

李楊，孫立忠

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的心血管疾病。若不能及時(shí)診治，24 h內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1～2%，50%在48 h內(nèi)死亡，90%在一周內(nèi)死亡。其危險(xiǎn)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腦梗死、心肌梗死和惡性腫瘤。每年發(fā)病率約0.05‰～0.03‰，男性發(fā)病率是女性2～3倍。隨著疾病譜的改變及診斷技術(shù)的改善，近年來AD的患病率及檢出率有逐年增加的趨勢(shì)[1]。然而，AD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。國(guó)外學(xué)者通過研究分析，發(fā)現(xiàn)了一些可引起動(dòng)脈壁損傷導(dǎo)致AD的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、Marfan綜合癥、Ehlers-Danlos綜合癥、主動(dòng)脈二瓣化畸形、醫(yī)源性損傷等。此外，AD形成與血管炎性疾病也密切相關(guān)。血管炎性疾病破壞主動(dòng)脈壁的中層，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁變薄、擴(kuò)張及夾層形成。另外，血管壁的自身免疫過程也影響動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管功能，引起血管壁的營(yíng)養(yǎng)缺失，為夾層形成的病理基礎(chǔ)。本文對(duì)AD相關(guān)的血管炎性疾病進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容如下：

1 大動(dòng)脈炎（takayasu arteritis，TA）

TA為T細(xì)胞介導(dǎo)的全層動(dòng)脈炎，常呈節(jié)段性分布[2]。該疾病是由日本眼科醫(yī)生高安（Takayasu）于1908年首次報(bào)道，故又稱為“高安病”[3]。TA早期表現(xiàn)為非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭暈、盜汗、體重下降等，由于無典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷十分困難。本病多見于年輕女性，女性發(fā)病率大約是男性的10倍，發(fā)病年齡多為20～30歲。TA是一種慢性的血管炎癥，管壁纖維化增厚，這可能是導(dǎo)致AD慢性起病的主要原因。此病也存在地區(qū)差異性，在亞洲和拉丁美洲比較多見，北美和歐洲的發(fā)病率較低。日本患者的TA病變常累及胸主動(dòng)脈，而印度患者的病變多見于腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。TA可導(dǎo)致主動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤形成。主動(dòng)脈狹窄較動(dòng)脈瘤更常見，70%發(fā)生在腹主動(dòng)脈段[4]。動(dòng)脈壁纖維化和中層組織壞死，是導(dǎo)致AD形成的主要原因之一。同時(shí)腹主動(dòng)脈TA導(dǎo)致腎血管狹窄引起血壓升高，進(jìn)一步促進(jìn)了AD形成。本病為慢性進(jìn)行性血管病變，受累后的動(dòng)脈由于側(cè)支循環(huán)形成豐富，故大多數(shù)患者預(yù)后良好。

2 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giant cell arteritis，GCA）

GCA屬于肉芽腫性動(dòng)脈炎的特殊型，是以彈性基膜為中心的廣泛性全層動(dòng)脈炎。受累動(dòng)脈病變呈節(jié)段性跳躍分布，為斑片狀增生性肉芽腫。發(fā)病率可達(dá)每年15～30/10萬人，男女比例為1∶3。約10%～15%大動(dòng)脈如主動(dòng)脈弓、近端及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈受累。目前GCA發(fā)病機(jī)制尚不明確。GCA炎癥反應(yīng)主要發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)彈力膜，可能與自身抗原有關(guān)。此外，標(biāo)本中白介素2（IL-2）、干擾素γ（IFN-γ）mRNA水平升高，均提示發(fā)病過程存在T細(xì)胞依賴的免疫病理反應(yīng)。家族發(fā)病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GCA的一級(jí)親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示有基因易感性。多項(xiàng)臨床研究報(bào)告表明GCA與AD發(fā)病密切相關(guān)[5-7]。在炎癥反應(yīng)的動(dòng)脈壁內(nèi)有免疫球蛋白沉積。炎癥區(qū)域組織切片顯示淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。激活的T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞加劇平滑肌細(xì)胞的損傷和基質(zhì)的降解，是促進(jìn)AD形成的病理基礎(chǔ)。另外自身免疫過程也可加重動(dòng)脈壁的營(yíng)養(yǎng)缺乏，進(jìn)一步促進(jìn)了中層組織壞死和基質(zhì)降解，血管壁的損傷是AD發(fā)生發(fā)展的重要原因。

3 白塞氏?。˙ehcet’s disease，BD）

白塞氏病是由1937年土耳其皮科醫(yī)生Behcet首先報(bào)道的[9]。該病在土耳其最常見，發(fā)病率為80～370/10萬，我國(guó)發(fā)病率為10～40/10萬，男女發(fā)病比例相似。發(fā)病年齡多為25～35歲。30%BD患者有血管受累表現(xiàn)?；颊咧鲃?dòng)脈受累不常見。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為BD的發(fā)病原因主要與病毒和細(xì)菌感染、自身免疫、遺傳及環(huán)境等因素相關(guān)。累及動(dòng)脈時(shí)常表現(xiàn)為動(dòng)脈壁密集的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜破壞、中膜纖維化增厚，可導(dǎo)致閉塞、形成動(dòng)脈瘤或夾層，甚至突然破裂導(dǎo)致死亡[9]?；颊咧鲃?dòng)脈主要為淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，多見于中膜和外膜的滋養(yǎng)血管周圍。研究表明血管炎性反應(yīng)通常與HLA-B51基因有關(guān)。此外，BD可以導(dǎo)致非血管疾病，例如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、胃腸道癥狀（如腹瀉、胃腸道出血、穿孔）。該疾病診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡記錄病史及臨床表現(xiàn)，而目前多采用國(guó)際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。國(guó)外報(bào)道白塞氏病是術(shù)后再次形成假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因之。國(guó)內(nèi)報(bào)道的白塞氏病多合并腹部AD，早期無癥狀，當(dāng)瘤體直徑大于6cm時(shí)約有20%的患者出現(xiàn)破裂[11]。白塞氏病患者應(yīng)盡早積極的干預(yù)治療，降低AD發(fā)病率及病死率。

4 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylits，AS）

AS是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。由于AS也可侵犯外周關(guān)節(jié)，并在臨床、影像學(xué)和病理表現(xiàn)方面與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，故長(zhǎng)時(shí)間以來一直被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種變異型，稱為類風(fēng)濕性脊柱炎。1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）將兩種疾病分開命名，以強(qiáng)直性脊柱炎代替類風(fēng)濕性脊柱炎。AS的病因目前尚未完全闡明。有研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的陽性率高達(dá)90%以上，提示AS與遺傳有關(guān)[12]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素等有關(guān)。Taylan等[13]發(fā)現(xiàn)AS患者主動(dòng)脈壁彈性下降、管壁僵硬，這直接導(dǎo)致高血壓的發(fā)病率增加。Sari等[14]發(fā)現(xiàn)AS患者血管內(nèi)皮功能失調(diào)，而內(nèi)皮功能失調(diào)則是早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要特征?，F(xiàn)已證實(shí)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞調(diào)控炎癥反應(yīng)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病。AS引起的主動(dòng)脈炎癥病理改變可促使AD形成。

5 感染性疾病

梅毒性主動(dòng)脈炎是AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。梅毒螺旋體可以侵犯任何部位的主動(dòng)脈，其中以升主動(dòng)脈受損最為常見。主動(dòng)脈中層彈性組織被梅毒侵入產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，發(fā)生阻塞性血管內(nèi)膜炎，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，引起組織過度增生。動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的破壞是導(dǎo)致AD的主要原因之一[15]。此外，其他引起AD的常見病原體包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙門菌和鏈球菌等。AD多發(fā)生于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎發(fā)作后或主動(dòng)脈噴射性損傷處。原發(fā)性細(xì)菌感染可破壞主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈梭狀或囊狀動(dòng)脈瘤，增加了AD形成的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

6 歐蒙病

Ormond于1948年首先報(bào)道了2例“腹膜后纖維化”患者資料[17]。腹膜后纖維化和慢性主動(dòng)脈周圍炎為同一種疾病的不同名稱。慢性主動(dòng)脈周圍炎是特發(fā)性纖維炎性疾病的總稱，是腹主動(dòng)脈的纖維炎癥反應(yīng)擴(kuò)展到腹膜后，包繞鄰近組織而引起的一系列臨床綜合征，包括炎癥性腹主動(dòng)脈瘤（IAAAs）、特發(fā)性腹膜后纖維化（IRF）和動(dòng)脈瘤周圍腹膜后纖維化。IAAAs表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈擴(kuò)張，纖維組織沿?cái)U(kuò)張的動(dòng)脈生長(zhǎng)；IRF是腹膜后纖維組織沿腹主動(dòng)脈周圍增生、包繞輸尿管等周圍組織，從而引起相應(yīng)臨床癥狀；動(dòng)脈瘤周圍腹膜后纖維化是IAAAs周圍的炎性纖維組織包繞了周圍器官。該疾病以40～60歲多見，男性發(fā)病較多見，是女性的2～3倍。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜后纖維化可能與免疫過敏反應(yīng)有關(guān)，是全身性免疫系統(tǒng)疾病的一種局部表現(xiàn)[18]。其病理改變以腹膜后纖維組織增生并導(dǎo)致腹膜后廣泛纖維化為特征。纖維化過程可發(fā)生于腹膜后的大血管周圍，引起主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈不同程度的狹窄，伴有炎癥反應(yīng)，誘發(fā)AD形成。近年發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維化多發(fā)生于動(dòng)脈壁有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈中層薄弱的主動(dòng)脈區(qū)域，發(fā)病機(jī)制不明。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為歐蒙病是一種自身免疫性疾病，是機(jī)體對(duì)主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊誘發(fā)的免疫反應(yīng)[19]。目前尚無有效治療手段，外科手術(shù)治療主要是解除腹膜后纖維化腫塊引起的壓迫癥狀。目前采用主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)處理，近期效果良好。

血管炎性疾病是導(dǎo)致AD形成的重要原因之一，常見引起AD的血管炎性疾病包括了TA、GCA、白塞氏病、AS、梅毒性主動(dòng)脈炎、感染性主動(dòng)脈炎和歐蒙病。本文對(duì)上述疾病臨床特征簡(jiǎn)要概括，為AD診斷和治療提供參考和依據(jù)。但這些疾病引發(fā)AD的機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步深入研究。

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1674-4055(2015)03-0412-02

2015-02-12

責(zé)任編輯：姚雪莉

北京市博士后工作經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(2015ZZ-50)

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管外科 北京市大血管疾病診療研究中心

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10.3969/j.1674-4055.2015.03.43