經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后前臂血腫原因分析及護(hù)理對(duì)策

周建軍, 李海燕

? 短篇論著 ?

經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后前臂血腫原因分析及護(hù)理對(duì)策

周建軍, 李海燕

1 資料與方法

1.1 臨床資料自2011年1月至2012年10月北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈途徑1689例次，其中有25例次橈動(dòng)脈失敗改行肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑獲得成功。平均年齡68.3（33～89）歲，＞65歲組為986例，＜65歲組為849例。男性1180例，女性509例。僅行冠狀動(dòng)脈造影（DSA）者為926例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入治療者為763例。術(shù)前患者均常規(guī)使用阿斯匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，術(shù)后僅DSA患者停用氯吡格雷，而支架置入治療者仍服用阿斯匹林及氯吡格雷，同時(shí)加用低分子肝素100 u/kg/12 h，24～48 h，部分急性冠脈綜合癥患者加用欣維寧5～7 ml/h，12～24 h。

1.2 前臂血腫的護(hù)理對(duì)于術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)的前臂血腫，返回病房后，測(cè)量患肢的腫脹程度，觀察腫脹局部張力，加壓腕帶的松緊程度，同時(shí)觀察末梢循環(huán)功能、指端皮溫，觀察皮膚感覺(jué)、握拳和外展等活動(dòng)，評(píng)價(jià)神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。每隔15 min進(jìn)行上述觀察，如未發(fā)現(xiàn)腫脹程度及局部張力明顯進(jìn)展，則在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下，囑患者抬高患肢，改善靜脈回流。如在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)現(xiàn)患肢腫脹程度加劇，局部張力增高，則在腫脹局部及近心端采用彈力繃帶或紗布輕度加壓包扎，防止進(jìn)一步出血和血腫加重。

對(duì)于術(shù)中未出現(xiàn)血腫的患者，應(yīng)詢問(wèn)術(shù)中情況，了解術(shù)中是否出現(xiàn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管推送不順利，術(shù)后是否需應(yīng)用低分子肝素及欣維寧等抗凝、抗血小板等。一旦發(fā)現(xiàn)前臂血腫，即采用上述彈力繃帶或紗布輕度加壓包扎方法，此外，應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)師能否停用抗凝藥物等，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)展。對(duì)于采用上述方法處理后的前臂血腫，局部張力依然較高，給予25%甘露醇125 ml靜脈注射，降低腫脹程度。

心理護(hù)理，關(guān)心體貼患者，重視他們對(duì)疼痛的主訴。注意詢問(wèn)疼痛的變化，進(jìn)行疼痛評(píng)分記錄，觀察疼痛的伴隨癥狀，如有無(wú)面色蒼白、大汗淋漓等。在不引起出血的前提下，盡可能松解加壓腕帶，減輕患者的疼痛。同時(shí)轉(zhuǎn)移患者注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于前臂血腫患者，一旦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、暈厥等癥狀，或患者感到心慌、氣促、乏力，常伴有打哈欠，及時(shí)匯報(bào)，進(jìn)行有效處理，防止長(zhǎng)時(shí)間的低血壓/低灌注導(dǎo)致支架血栓形成等不良后果。

張力性水泡是前臂血腫加壓包扎后易于出現(xiàn)的合并癥。對(duì)于直徑＜1 cm的張力性水泡，可予以局部消毒、無(wú)菌紗布覆蓋等簡(jiǎn)單處理。如發(fā)現(xiàn)張力水泡過(guò)大（1 cm以上），則可刺破水泡，抽出積液，保留完整皮膚，對(duì)于預(yù)防感染很有幫助，滲液較多時(shí)覆蓋泡沫吸收貼以吸收滲液，滲液減少后覆蓋水膠體敷料以保證濕潤(rùn)的環(huán)境促進(jìn)組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。計(jì)量資料間差異采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料組間差異采用卡方檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

本組患者中，共出現(xiàn)前臂血腫154例。62例為術(shù)中穿刺不順利而出現(xiàn)穿刺部位血腫，82例為拔除鞘管，穿刺局部腕帶加壓返回病房后1～3 h出現(xiàn)前臂血腫，1例為術(shù)后6 h撤去加壓腕帶后出現(xiàn)。26例合并加壓部位張力性水泡，5例出現(xiàn)迷走反射導(dǎo)致大汗、血壓及心率降低。無(wú)神經(jīng)受損及骨筋膜綜合癥發(fā)生。

前臂血腫男性患者為98（8.3%）例，女性患者為56（11.0%）例，女性高于男性，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.131）。冠狀動(dòng)脈造影患者中前臂血腫共發(fā)生48（5.1%）例，介入治療者為106（13.9%）例，兩組前臂血腫發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.014）。其中＞65歲組前臂血腫發(fā)生109（11.1%）例，而＜65歲組發(fā)生45（6.4%）例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.036）。

經(jīng)前述處理后，病人前臂腫脹程度及局部組織張力在數(shù)小時(shí)后開始逐漸緩解，局部脹痛減輕，一旦加壓腕帶解除，末梢循環(huán)改善，疼痛明顯減輕。治療3d后，大部分患者脹痛消失，前臂腫脹程度明顯減輕，無(wú)明顯功能障礙。無(wú)一例發(fā)展為骨筋膜綜合征。較大的張力性水皰經(jīng)處理2 d后滲出逐漸減少，水皰表皮自行結(jié)痂，脫落后痊愈。出現(xiàn)迷走反射的患者經(jīng)處理后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 加強(qiáng)高危人群的觀察和預(yù)處理，預(yù)防嚴(yán)重血腫發(fā)生通過(guò)本組病例的分析發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、介入治療患者術(shù)后前臂血腫發(fā)生率較高，為高危患者。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況及術(shù)后用藥，如認(rèn)為前臂血腫發(fā)生率高，則可預(yù)防性的對(duì)患者前臂進(jìn)行輕度加壓包扎，防止嚴(yán)重血腫出現(xiàn)。

3.2 針對(duì)原因分類處理引起前臂血腫的原因主要有兩類。一類為橈動(dòng)脈穿刺不順利導(dǎo)致穿刺局部腫脹，此類血腫在術(shù)中即出現(xiàn)，經(jīng)局部腕帶加壓后，加重和擴(kuò)展的可能性小，一般只需抬高患肢，促進(jìn)回流等處理，預(yù)后良好。另一類血腫為導(dǎo)絲、導(dǎo)管在行進(jìn)過(guò)程中，對(duì)小動(dòng)脈分支及橈動(dòng)脈的損傷或?qū)е缕淦屏阉鸬?，這類前臂血腫由于術(shù)中導(dǎo)管占據(jù)橈動(dòng)脈空間，起到暫時(shí)止血的作用，一旦拔除導(dǎo)管，即可出現(xiàn)出血及前臂血腫，這一類血腫多在返回病房后發(fā)現(xiàn)，其加重和擴(kuò)展的可能性大，應(yīng)予以重視。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采用前臂彈力繃帶或紗布包扎，防止出血和血腫進(jìn)一步擴(kuò)展。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3.3 密切注意末梢循環(huán)及神經(jīng)功能的變化對(duì)于前臂血腫的護(hù)理，既要觀察血腫局部的腫脹程度，同時(shí)防止過(guò)度加壓導(dǎo)致肢端缺血及神經(jīng)功能受損等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[2,3]。重視前臂血腫患者的生命體征的觀察和疼痛護(hù)理，防止合并迷走反射的發(fā)生，患者面色蒼白 、冷汗 、惡心 、嘔吐，及時(shí)通知醫(yī)師，進(jìn)行有效處理。本組中5例前臂血腫合并迷走反射患者，經(jīng)有效處理后預(yù)后良好。

4 結(jié)論

經(jīng)橈動(dòng)脈入路的介入治療具有無(wú)需臥床、患者舒適程度高、護(hù)理負(fù)擔(dān)輕、縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等[4]優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常規(guī)入路。隨著器械的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、血管破裂等并發(fā)癥越來(lái)越少，但前臂血腫依然是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥。如處理不當(dāng)，可引起骨筋膜綜合癥需外科手術(shù)治療[5]。而嚴(yán)密觀察及精心護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。因而，在臨床工作中，只有加強(qiáng)高危患者的預(yù)防，針對(duì)不同原因，做到有的放矢，精心護(hù)理，才能避免嚴(yán)重預(yù)后的發(fā)生。

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1674-4055(2015)03-0405-02

2014-11-22）

（責(zé)任編輯：張靈）

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.38