髖關(guān)節(jié)翻修1例分析并相關(guān)文獻(xiàn)回顧

張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風(fēng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033）

髖關(guān)節(jié)翻修1例分析并相關(guān)文獻(xiàn)回顧

張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風(fēng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033）

1 臨床資料

病情介紹：患者男性，64歲，25年前患者出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)沒(méi)有給予特殊處理。1年前患者于外院行“雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后患者右側(cè)髖部仍疼痛伴活動(dòng)受限。患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。X線示：雙側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后，左側(cè)位置佳，無(wú)松動(dòng)；右側(cè)人工關(guān)節(jié)向外上移位，髖臼邊緣致密，邊緣毛糙，右股骨粗隆見高密度影。?？撇轶w：患者雙拐入病房，右下肢較左下肢縮短約1.5cm（棘踝連線）。右側(cè)髖關(guān)節(jié)見一長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，切口已愈合，無(wú)紅腫滲出。右髖部壓痛弱陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，右下肢感覺(jué)正常，血運(yùn)佳。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為18分。患者診斷：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后右側(cè)假體松動(dòng)。

患者入院后行雙髖正位等比例片，并進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)及組內(nèi)討論，確定髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體型號(hào)：髖臼側(cè)為骨水泥型假體，股骨側(cè)為生物型假體但應(yīng)用了骨水泥。準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械。手術(shù)過(guò)程如下：全麻生效后，左側(cè)臥位，髖部用側(cè)位支架固定，消毒、鋪無(wú)菌單，貼膜。取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)原手術(shù)切口，長(zhǎng)25cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，剝離相關(guān)筋膜及肌肉至關(guān)節(jié)囊并將其向內(nèi)側(cè)剝離牽開。充分顯露人工股骨頭及髖臼。依次清除髖關(guān)節(jié)周圍增厚的關(guān)節(jié)囊及髖臼內(nèi)包裹人工股骨頭的瘢痕組織，顯露人工股骨頭。清理股骨近端周圍的瘢痕組織，探查見假體柄被骨水泥固定，打拔器取無(wú)法將其取出，將股骨沿大轉(zhuǎn)子方向縱向劈開，取出骨水泥及假體。徹底清除髓腔內(nèi)的瘢痕纖維。松解髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織，將股骨近端向前側(cè)脫位。屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，將人工髖臼取出。以髖臼敞開器并斯氏針顯露髖臼，徹底清除臼窩內(nèi)的瘢痕組織，見髖臼呈聯(lián)合型骨缺損，缺損區(qū)位于臼頂區(qū)，偏向內(nèi)上方。碘伏浸泡并用鹽水沖洗后再用脈沖沖洗。同種異體骨反復(fù)用碘伏浸泡后，再用酒精脫水脫脂脫碘，然后修整成數(shù)個(gè)大小約2mm×2mm×2mm的松質(zhì)骨骨粒。其余同種異體骨修整成5mm半徑的骨顆粒。將已修整好的同種異體骨片植入髖臼缺損處，并以適當(dāng)力度打壓扣實(shí)。將58號(hào)髖臼加強(qiáng)杯植入，調(diào)整外展角與前傾角，5枚螺釘將其固定髖臼外上緣、后外側(cè)。用骨水泥將合適人工全髖臼固定于加強(qiáng)杯內(nèi)，調(diào)整前傾角與外展角，待骨水泥硬化。髓腔鉆擴(kuò)髓后以髓腔銼成型髓腔，確定股骨柄尺寸后，于合適前傾安角裝非骨水泥人工股骨柄，叩打至合適深度，于股骨近端髓腔內(nèi)植入異體人工骨條，將股骨骨折處解剖復(fù)位后，取兩根捆綁帶，將股骨骨折處固定；試頭后安裝股骨頭，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，屈伸活動(dòng)顯示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力適中，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)度好。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，徹底止血，脈沖沖洗，留置自體血回輸器1枚，逐層閉合手術(shù)切口。

于術(shù)后第1天應(yīng)用低分子肝素鈉，預(yù)防血栓治療。靜脈滴注頭孢2代抗生素（術(shù)后連續(xù)使用3天），預(yù)防感染。囑患者行右大腿股四頭肌收縮鍛煉，踝泵練習(xí)等，雙腿間應(yīng)用梯形墊防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后門診復(fù)查隨訪，術(shù)后3個(gè)月可使用助步器行走。

2 討論

筆者認(rèn)為此次討論應(yīng)為以下兩點(diǎn)：①骨水泥技術(shù)的應(yīng)用：外院將生物型假體與骨髓泥聯(lián)合使用致使本次翻修手術(shù)過(guò)程中，骨水泥的取出十分困難。因此才選用擴(kuò)大粗隆截骨術(shù)，無(wú)形中增加了手術(shù)的難度和患者的創(chuàng)傷。②為保證翻修假體的穩(wěn)定，恢復(fù)髖臼原有的解剖結(jié)構(gòu)，需要對(duì)相應(yīng)的骨缺損進(jìn)行重新的建立。而外院僅是用骨水泥填充髖臼上方的缺損是沒(méi)有恢復(fù)正常髖臼解剖結(jié)構(gòu)的。

2.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

現(xiàn)普遍認(rèn)為X線檢查是翻修術(shù)式選擇的根本依據(jù)，并且也是確定初次手術(shù)失敗原因及程度的手段，包括雙髖正位等比例以及股骨正側(cè)位X線片。另外，我們認(rèn)為CT也是一種必要的檢查手段。通過(guò)相關(guān)的影像學(xué)檢查，可以評(píng)估假體是否已經(jīng)存在松動(dòng)，是否存在進(jìn)行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺損以及患肢的短縮程度等［1］。

2.2 骨水泥作用機(jī)理

骨水泥是靠充填空間并且通過(guò)機(jī)械連接傳遞載荷而起到固定作用?，F(xiàn)代概念認(rèn)為同時(shí)依靠容積填塞和相對(duì)的微觀絞鎖這兩種原理可以獲得良好的固定。所謂的容積填塞指的是骨水泥分布在假體與骨質(zhì)交界中間，這樣可以起到良好的應(yīng)力效應(yīng)。而所謂的微觀絞鎖是指骨水泥進(jìn)入到骨松質(zhì)間隙內(nèi)，假體與骨質(zhì)交界中間相互絞鎖，這有利于轉(zhuǎn)化骨水泥與骨表面間的力學(xué)原理，把剪切應(yīng)力同步轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，使界面強(qiáng)度增強(qiáng)，并且可以避免假體在界面上的微動(dòng)。而本病例中：筆者認(rèn)為外院對(duì)骨水泥技術(shù)的不充分理解也是此次翻修困難的一部分原因。

2.3 關(guān)于髖臼重建的目的

髖臼重建的目的：①將髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到原正常位置②建立正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)機(jī)制③重建髖臼的結(jié)構(gòu)完整性④牢固且穩(wěn)定的植骨，將新假體充分的包圍，將翻修假體牢固固定在宿主骨上。

2.4 髖臼骨缺損的分類

髖關(guān)節(jié)的髖臼骨缺損按AAOS分類共分為五類：Ⅰ型為髖臼的節(jié)段性缺損；Ⅰa型為邊緣性髖臼的骨缺損；Ⅰb型為中央性髖臼內(nèi)壁的骨缺損；Ⅱ型為髖臼腔隙性骨缺損；Ⅲ型為髖臼的聯(lián)合性骨缺損；Ⅳ型為骨盆的連續(xù)性中斷；Ⅴ型為髖臼融合［2］。本文病例屬于III型。

2.5 關(guān)于移植骨的選擇

現(xiàn)在我們根據(jù)移植骨的材料不同將移植骨分為兩種：①同種異體骨，②自體骨。同種異體骨是是臨床上應(yīng)用較多的種類。其優(yōu)點(diǎn)是：源料相對(duì)充足，且強(qiáng)度好等。缺點(diǎn)是：有免疫性問(wèn)題，誘導(dǎo)成骨的效果相對(duì)較差。自體骨重我們一般多選用自體髂骨。自體髂骨它的優(yōu)勢(shì)在于：自體髂骨具有較好的成骨能力同時(shí)不存在免疫源性問(wèn)題，不足之處是骨的來(lái)源及數(shù)量有限，且會(huì)給患者增大創(chuàng)傷性。移植骨在形態(tài)上上又可分為結(jié)構(gòu)性移植骨和顆粒移植骨［3］。結(jié)構(gòu)性植骨優(yōu)點(diǎn)是：能使骨缺損處的原有正常形態(tài)得到恢復(fù)并且可以為假體提供良好的結(jié)構(gòu)支持，近期效果相對(duì)較好。但是臨床上經(jīng)過(guò)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)性植骨的結(jié)果往往是移植骨的表面愈合，其中心的骨質(zhì)卻仍為壞死骨。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期觀察，移植骨最后出現(xiàn)吸收、塌陷、移位等導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)的效果不令人滿意［4］。而顆粒性移植骨擁有允許血運(yùn)快速建立優(yōu)點(diǎn)，可以使骨質(zhì)存活并且重新塑性，其強(qiáng)度逐漸提高。相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明顆粒移植骨優(yōu)勢(shì)在于：①顆粒骨對(duì)于結(jié)構(gòu)性植骨其接觸面積相對(duì)大可釋放出更多的生長(zhǎng)因子從而促進(jìn)骨的生長(zhǎng)；②顆粒骨相對(duì)于結(jié)構(gòu)性植骨往往可以通過(guò)自身的形變能力能夠促進(jìn)骨生長(zhǎng)；③把顆粒骨充分打壓使之相互擠壓，能夠使促使顆粒骨更好的被正常宿主的骨組織替代。雖然Kawanabe等［5］更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質(zhì)骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨重建。但是本病例中患者在外院已在髂骨取骨，因此經(jīng)過(guò)以上分析，我們選擇移植骨選用的是吉林大學(xué)第三臨床醫(yī)院組織標(biāo)本中程度同種異體股骨頭里的松質(zhì)骨，把其制備成體積約0.8cm3左右的顆粒骨（相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道體積0.5－1.0 cm3的顆粒骨能更好地充填骨缺損區(qū)而且能提供一些骨性支持［6］）。

2.6 關(guān)于帶翼型髖臼加強(qiáng)杯的應(yīng)用

郭亭等［7］采用加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)對(duì)存在嚴(yán)重髖臼骨缺損患者進(jìn)行翻修，平均隨訪3年左右無(wú)翻修病例。臨床上帶翼加強(qiáng)杯存在不易固定、顯露多、易發(fā)生假體固定不牢及髖臼骨折等缺點(diǎn)，但是帶翼加強(qiáng)杯對(duì)于髖臼骨缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)［8］：1.可以滿足大多數(shù)骨缺損重建的要求2.杯的上下翼可以通過(guò)手術(shù)醫(yī)師的要求折彎并且與髖臼壁的貼合緊密3.加強(qiáng)杯與髖臼之間的間隙可以通過(guò)顆粒植骨填充，并且能夠使顆粒骨保持更好的穩(wěn)定性4.可以通過(guò)螺釘固定于髖臼周圍骨性結(jié)構(gòu)上，能夠加強(qiáng)臼杯的穩(wěn)定性。帶翼加強(qiáng)杯可以給假體提供了安放位置的同時(shí)固定了骨缺損區(qū)的顆粒移植骨。因此，本病例選用了帶翼加強(qiáng)杯作為彌補(bǔ)髖臼骨缺損的重要保障。

2.7 關(guān)于打壓植骨技術(shù)

臨床上我們根據(jù)髖臼不同骨缺損類型可以實(shí)施不同手術(shù)方法。Slooff等使用異體顆粒骨打壓植骨的方法使患者的骨量得到恢復(fù)，并且使用骨水泥固定髖臼假體長(zhǎng)期隨訪結(jié)果可靠［9，10］。Board［11］認(rèn)為打壓植骨技術(shù)可增加顆粒骨間的結(jié)合從而使接觸面積增大，這樣利于骨質(zhì)愈合。oakes［12］認(rèn)為打壓植骨使患者的骨量得到較好的恢復(fù)。在本病例中我們首先徹底清除髖臼內(nèi)的纖維增生瘢痕及殘余骨水泥，磨銼髖臼面直至出現(xiàn)新鮮的血液。然后將處理好的顆粒骨先填塞到較深的骨缺損區(qū)域，而后應(yīng)用相關(guān)器械打壓顆粒骨，應(yīng)用一定的力量打壓顆粒骨使之緊密擠壓。

通過(guò)此病例我們可以看到對(duì)于合并重建嚴(yán)重的髖臼側(cè)骨缺損的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用異體顆粒骨打壓植骨并聯(lián)合使用帶翼加強(qiáng)杯取得了滿意的近期效果，也是明智的選擇。

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