運動相關性骨挫傷與隱匿性骨折的MRI評價

孫秋德

（解放軍107醫(yī)院影像科，山東煙臺264002）

運動相關性骨挫傷與隱匿性骨折的MRI評價

孫秋德

（解放軍107醫(yī)院影像科，山東煙臺264002）

運動損傷中，由于膝及踝關節(jié)的結構及功能特點，容易發(fā)生損傷。MRI具有多參數(shù)、任意方位成像且對骨肌軟組織分辨率高的優(yōu)勢，能準確顯示骨挫傷及隱匿性骨折，避免因X線平片及CT漏診或誤診從而延誤治療引起的嚴重后果。本文旨在探討其MR診斷及其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 90例患者，男58例，女32例，年齡18－33歲，平均22.5歲。均有運動訓練中受傷病史，主要的運動為軍事訓練傷（5km越野、跨障礙運動、折返跑、跳躍等）60例，體育運動（排球、足球、蹦床及長跑等）中受傷30例。主要臨床癥狀為受傷關節(jié)部位出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙。所有病例傷后6－24h行經(jīng)X線及或CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI檢查時間自外傷后3d－14d，平均6d。55例間隔1－18個月后隨訪復查。

1.2 檢查方法 X線采用膝關節(jié)正側位常規(guī)攝片，CT檢查采用GE 64排Lightspeed VCT軸位掃描并行矢狀位及冠狀位重建。MR檢查采用GE Signa Hde 1.5TMR超導型磁共振成像儀。采用膝關節(jié)線圈。線圈中心對準髕骨下緣，線圈內(nèi)填充海綿墊固定受檢部位，以減少運動偽影?；颊哐雠P位，腳先進，膝關節(jié)外旋10－15°。掃描參數(shù)：矢狀位T1加權（T1WI）快速回波序列（FSE）、冠狀及矢狀位脂肪抑制（STIR）T2加權序列（T2WI）。掃描野（FOV）180×180mm，層厚4mm，間距1mm，T1WI：TR／TE＝500／16ms，矩陣320X192，激勵次數(shù)2次；冠狀位STIR T2WI：TR／TE＝2540／14.2ms，F(xiàn)OV 160×160mm，矩陣320×224，激勵次數(shù)2次；矢狀位STIR T2WI：TR／TE＝2440／31.1ms，F(xiàn)OV 180X180mm，矩陣288×224，激勵次數(shù)2次。

1.3 圖像分析 所有圖像均有兩位主治以上醫(yī)師進行分析。分析統(tǒng)計骨損傷的部位、信號特點。隨訪復查信號變化特點等進行分析。

2 結果

所有病例X線及或CT均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI關節(jié)均有異常發(fā)現(xiàn)。

2.1 病灶信號特點 單純膝關節(jié)周圍骨挫傷68例，單純踝關節(jié)周圍骨挫傷22例，MR表現(xiàn)：T1WI FSE病灶呈低信號，邊界不清；T2WI STIR病灶范圍擴大，信號不均勻增高或略增高，呈不規(guī)則的斑片狀、片狀或類似地圖樣改變。部分病例其內(nèi)見線狀、條狀、樹枝狀或放射狀低信號影。

其中36例表現(xiàn)為隱匿性骨折，其診斷標準參考相關文獻［1－3］：FSE T1WI及STIR T2WI呈不規(guī)則細線狀、條狀低信號影，STIR T2WI低信號影周圍有不規(guī)則的斑片狀、蔓狀局限性或彌漫性高信號區(qū)；出血在T1WI表現(xiàn)為低信號影間夾雜斑點狀高信號，T2WI呈高信號。

2.2 病灶形態(tài) 按照Vellet分類［4］，骨挫傷分I類：局限于髓腔內(nèi)29例，II類：骨皮質(zhì)邊緣區(qū)25例，III類：線樣隱匿性骨折36例。

2.3 病灶分布 病灶范圍可單發(fā)或多發(fā)，90例共顯示138個病灶。其中脛骨外側平臺24處，脛骨內(nèi)側平臺21處，腓骨外踝19處，股骨外側髁16處，脛骨內(nèi)踝15處，股骨內(nèi)側髁13處，跟骨9處，距骨滑車8處，髕骨7處，腓骨近端小頭6處。“對吻傷”46處：脛股關節(jié)外側19處，脛股關節(jié)內(nèi)側16處，髕股關節(jié)11處。

2.4 隨訪變化 45例隨訪時間1－18個月，癥狀和體征減輕，部分消失。其中28例隨訪1－3個月局部骨質(zhì)異常信號消失，17例3－18個月后局部異常信號強度減弱。

3 討論

目前，有關骨挫傷（bone contusion）與隱匿性骨折（occult fracture）的定義及命名并不完全統(tǒng)一。有骨挫傷、微骨折、不完全骨折及隱性骨折等多種名稱［3，4］。

1989年Mink和Deutsch［5］等首次提出骨挫傷的概念，認為“外傷引起的斑片狀、非線性信號減低區(qū)，累及皮質(zhì)下骨質(zhì)但未累及相鄰關節(jié)軟骨的隱匿性骨折”，并將其分為骨挫傷、應力性骨折、股脛骨骨折及骨軟骨骨折四種類型。骨挫傷的分類眾多且復雜，我們按照按照Vellet［4］本組病例中Ⅰ型占32.2%（29／90），Ⅱ型27.8%（25／90），Ⅲ型40%（36／90）。Hofmann［6］等將其分為缺血性、機械性、反應性三大類，而認為骨挫傷是一種機械性病因的骨髓水腫。實質(zhì)上是由于骨髓損傷后出現(xiàn)的彌漫性骨髓水腫、出血，而MR具有多參數(shù)成像特點，能夠敏感檢測骨髓水腫的變化，因而成為評價骨挫傷的最佳成像方法。早期即可表現(xiàn)為局限于骨髓或鄰近骨皮質(zhì)下的網(wǎng)狀、蔓狀、線狀或片狀、斑片狀長T1長T2信號，邊緣模糊。T2加權像上的高信號代表骨髓充血、水腫或出血，在T1加權像呈低信號改變。

盡管目前傾向于把骨挫傷認為是指包括隱匿性骨折在內(nèi)的由于外傷引起局部骨質(zhì)結構脆性增加，但X線無骨折征象的骨損傷［7］。但我們認為骨挫傷與隱匿性骨折并不完全一致。隱匿性骨折是真正的骨折，只是由于關節(jié)周圍骨如脛骨近端、股骨遠端及股骨髁等骨結構粗大，骨小梁稀疏，對于細微的骨折若局部骨折端形態(tài)完整無移位，加上投照部位互相重疊掩蓋，因而常規(guī)X線平片和CT檢查不能顯示其骨折直接征象常被漏診或誤診，是一種骨折線存在的假陰性現(xiàn)象。MR能顯示確切存在的骨折線，屬于程度和范圍細小的創(chuàng)傷骨折。骨挫傷的微小梁斷裂則是一種微觀的組織學表現(xiàn)，并沒有骨結構的全層斷裂，不管是X線還是MRI都看不到骨折線。

而骨挫傷其主要組織病理學改變?yōu)椴∽儏^(qū)松質(zhì)骨內(nèi)漫性或局限性出血、水腫和伴或不伴有繼發(fā)于骨小梁微骨折造成的骨梗死［8］。這種微骨折僅是微觀的組織學損傷表現(xiàn)。隱性骨折所受的作用力較大常沿承重應力呈線性分布；骨挫傷要輕于隱性骨折，所受的作用力較小，常由于直接暴力或韌帶牽拉［9］。但隱匿性骨折同骨挫傷關系密切，骨挫傷可單獨發(fā)生，并非一定伴發(fā)隱匿性骨折，而隱匿性骨折卻均伴有骨挫傷。因而骨挫傷的存在對于隱匿性骨折的診斷具有提示意義。隱匿性骨折線在各個序列均為線性低信號，走行規(guī)則或不規(guī)則位于T2高信號區(qū)內(nèi)，代表骨小梁微骨折或骨梗死。T2WI STIR中高信號的脂肪組織被抑制，可突出顯示骨折線的低信號走向，與周圍高信號水腫出血形成明顯對比。骨挫傷是屬于自限性過程，單純骨挫傷數(shù)周后復查可以消失或減輕，而隱匿性骨折吸收消失的時間較長，有時可持續(xù)一年以上，本組三個月內(nèi)62.2%（28／45）局部骨質(zhì)異常信號消失，37.8%（17／45）信號持續(xù)時間較長，僅表現(xiàn)信號強度減弱，可呈高低混雜信號，而病變范圍變化不明顯。當然，異常信號的吸收與損傷的程度依據(jù)是否合并其它損傷有關。因而MR能夠反映骨挫傷及隱匿性骨折的病理基礎及其變化，這對臨床診斷治療以及判斷預后具有重要意義，而且區(qū)分隱匿性骨折與骨挫傷還有助于司法鑒定以及避免醫(yī)療糾紛等具有實際意義［10］。

骨挫傷及隱匿性骨折的受累位置與受傷的機制有關［3］。本組病例以股骨內(nèi)、外側髁及脛骨內(nèi)、外側平臺受累為主，占總數(shù)的53.6%（74／138），其中股骨內(nèi)、外側髁為21.0%（29／138），脛骨內(nèi)、外側平臺占32.6%（45／138），內(nèi)外踝23.2%（32／138）。這可以根據(jù)骨挫傷部位及范圍的不同，可以推測其受傷的機制［11，12］，如脛骨外側平臺后部和股骨外側髁中部骨髓水腫提示為軸移型損傷；脛骨近端前部骨髓水腫多為儀表盤型損傷；“對吻傷”如脛骨平臺前部和股骨髁前部骨髓水腫，本組為25.4%（35／138）。股骨內(nèi)、外側髁的水腫常提示為夾擊型損傷等等。而且骨挫傷的存在還能對提示其他部位如韌帶及半月板的損傷提供幫助，這對指導臨床治療及指導訓練康復具有重要意義。

在運動損傷中，MRI準確顯示關節(jié)周圍骨挫傷及隱匿性骨折的部位、范圍、信號強度，為臨床的診斷和治療的提供可靠的診斷依據(jù)，評估損傷機制及嚴重程度，早期及時確診，追蹤復查病變變化等有利于制定合理治療方案，進行早期干預，避免骨挫傷尤其是隱匿性骨折進一步發(fā)展加重，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生等具有重要的臨床價值。

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孫秋德（1970－），男，碩士，主治醫(yī)生。研究方向：影像診斷與介入治療。

2014－09－21）

1007－4287（2015）06－0975－03