子宮切口瘢痕憩室患者圍手術(shù)期血清應(yīng)激指標(biāo)的變化

劉成麗，曲鳳占，趙小輝，劉海燕，張士表

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計(jì)生局技術(shù)服務(wù)站，河北滄州061001）

子宮切口瘢痕憩室患者圍手術(shù)期血清應(yīng)激指標(biāo)的變化

劉成麗1，曲鳳占2，趙小輝1，劉海燕1，張士表1

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000；2.河間市計(jì)生局技術(shù)服務(wù)站，河北滄州061001）

近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直處于高水平，據(jù)最新的多中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：近三年來(lái)中國(guó)的剖宮產(chǎn)率約為55%，無(wú)指征剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因［1］。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐年增多，剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室（PCSD）的發(fā)病率也呈逐年增高。該病臨床表現(xiàn)因人而異，輕者僅表現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔痛［2］，嚴(yán)重者可引起經(jīng)期延長(zhǎng)甚至不孕［3］。目前的手術(shù)方式主要有宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)和宮腔鏡輔助陰式修補(bǔ)子宮切口憩室。已知腔鏡手術(shù)易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但關(guān)于PCSD患者圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的報(bào)道甚少。本研究通過(guò)觀察圍手術(shù)期機(jī)體血清應(yīng)激指標(biāo)的變化，從分子水平探討不同術(shù)式對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月－2014年4月經(jīng)彩超、宮腔鏡聯(lián)合確診為PCSD患者60例，其年齡22－41歲，平均30.27歲，剖宮產(chǎn)術(shù)史1－2次。入選標(biāo)準(zhǔn)：因月經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天）、淋漓不凈患者，超聲檢查可見：子宮下段前壁位置可見凸向肌層或漿膜層的規(guī)則液性暗區(qū)，暗區(qū)與子宮腔相通，彩色多普勒示暗區(qū)內(nèi)及周邊無(wú)明顯血流信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科炎癥性疾病，惡性腫瘤，子宮肌瘤，附件相關(guān)疾病。所有患者均經(jīng)保守治療無(wú)效。其中32例患者為對(duì)照組，采取宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式；28例患者為觀察組，采用宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)切除子宮瘢痕憩室的術(shù)式。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究采用的一切處置及相關(guān)程序得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)與患者簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組：完善相關(guān)檢查，在月經(jīng)干凈后3－7天進(jìn)行?；颊邭夤懿骞苋闈M意后，取膀胱截石位，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入操作孔，氣腹壓在12－15 mmHg，打開膀胱反折腹膜下推膀胱，可見子宮下段前壁瘢痕，首先進(jìn)行宮腔鏡探查，可根據(jù)透光實(shí)驗(yàn)了解子宮切口瘢痕憩室大小及位置，應(yīng)用單極在子宮瘢痕下緣切一流線型切口，確保凹陷處血液能順利流出，并注意電凝切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，避免瘢痕內(nèi)膜與子宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步引起異常陰道流血［4］，應(yīng)用電極要注意避免損傷子宮旁血管及膀胱。最后應(yīng)用薇喬線全層縫合后再內(nèi)翻縫合漿肌層，縫合完畢應(yīng)宮腔鏡檢查，未見穹窿樣缺損為修補(bǔ)成功。觀察組：患者椎管內(nèi)麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)陰式手術(shù)消毒，采用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查及測(cè)量PCSD的大小距宮腔的具體長(zhǎng)度，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1∶1 200的腎上腺素生理鹽水，即常說(shuō)的“打水墊”，沿著宮頸分離該間隙，如有必要可打開膀胱腹膜反折，并向上拉起膀胱，可見子宮峽部剖宮產(chǎn)后疤痕組織，探查后可見一薄弱凹陷，切開凹陷處后清除血液和凝血塊并修整周邊殘余組織，采用可吸收線縫合全層后內(nèi)翻縫合漿膜肌層。注意術(shù)后放置碘仿紗條引流［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前、手術(shù)后24h分別采集肘靜脈血4ml，離心后收集血清，凍存于－70℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清內(nèi)皮素－1（ET－1）、血管緊張素II（AngII）和醛固酮（ALD）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腎上腺素（NE）；采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化

兩組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對(duì)照組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

表1 兩組圍術(shù)期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組（n＝32）觀察組（n＝28）ET－1（ng／L）術(shù)前64.51±7.25 64.36±6.84術(shù)后105.27±6.82＊82.50±6.90＊▲Ang－II（ng／L）術(shù)前246.70±21.30 245.95±22.56術(shù)后316.45±24.63＊265.10±19.80＊▲ALD（ng／L）術(shù)前85.60±5.35 85.52±5.73術(shù)后167.40±7.30＊127.13±5.02＊▲

2.2 兩組圍術(shù)期血清Cor、NE和hs－CRP的變化

兩組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP低于對(duì)照組術(shù)后水平（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

表2 兩組圍術(shù)期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組觀察組Cor（μg／mL）術(shù)前14.20±3.12 14.13±3.17術(shù)后33.23±5.15＊21.30±6.02＊▲NE（ng／mL）術(shù)前276.40±15.32 275.36±14.75術(shù)后342.15±17.50＊296.45±15.29＊▲hs－CRP（mg／L）術(shù)前4.74±1.30 4.75±1.35術(shù)后10.45±2.13＊7.10±1.69＊▲

3 討論

近年來(lái)因國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直維持在較高水平，由剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥正逐年增多，PCSD作為一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引起了更多的臨床關(guān)注，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明剖宮產(chǎn)后PCSD的發(fā)病高達(dá)50%左右［6］。該病表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合缺陷，出現(xiàn)一通向?qū)m腔的通道，因切口瘢痕的活瓣作用，經(jīng)血引流不暢，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，具體表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血淋漓不凈，及下腹部墜脹感，嚴(yán)重者可引發(fā)切口部位的異位妊娠或不孕［7］。

血清應(yīng)激指標(biāo)是有效反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激程度的指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其變化不僅能有效了解患者的康復(fù)情況，且可作為手術(shù)整體應(yīng)用價(jià)值的重要評(píng)估指標(biāo)［8］。ET－1存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對(duì)維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。組織缺氧，氧化代謝增強(qiáng)及兒茶酚胺水平增高均可刺激前內(nèi)皮素原的轉(zhuǎn)錄。Ang－II可促進(jìn)內(nèi)皮素的釋放，ALD是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的下游產(chǎn)物，與Ang－II密切相關(guān)［9］。因此，檢測(cè)血清ET－1、Ang－II、ALD水平能間接反映機(jī)體血管應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對(duì)照組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示手術(shù)本身對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起血清應(yīng)激指標(biāo)增高；與宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)比較，宮腔鏡輔助下陰式手術(shù)引起的血管應(yīng)激反應(yīng)較輕。Cor由腎上腺皮質(zhì)分泌，手術(shù)創(chuàng)傷的刺激經(jīng)外周神經(jīng)傳入中樞，激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，反射性引起Cor、NE增多，且高峰和持續(xù)時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)傷強(qiáng)弱有關(guān)［10］。應(yīng)激反應(yīng)本身即是一種炎性反應(yīng)。本研究觀察到：兩組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP均較術(shù)前增高；但觀察組術(shù)后血清Cor、NE和hs－CRP低于對(duì)照組術(shù)后水平。結(jié)果提示，宮腔鏡輔助陰式手術(shù)的創(chuàng)傷較輕，應(yīng)激性炎性反應(yīng)相對(duì)較弱?？傊?，宮腔鏡輔助陰式手術(shù)對(duì)PCSD患者應(yīng)激損傷小，值得在臨床推廣使用。

［1］侯 磊，李光輝，鄒立穎，等.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10），728.

［2］Tower AM，F(xiàn)rishman GN.Cesarean Scar Defects：An Underrecognized Cause of Abnormal Bleeding and Other Gynecologic Complications［J］.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2013，20：562.

［3］Yalcinkaya TM，Akar ME，Kammire LD，et al.Robotic－assisted laparoscopic repair of symptomatic cesarean scar defect：a report of two cases［J］.J Reprod Med，2011，26：265.

［4］Chang Y，Tsai EM，Long CY，et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，200（4）：370.

［5］曾朝陽(yáng)，莊晨玉.兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的比較［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42（2）：166.

［6］Regnard C，Nosbusch M，F(xiàn)ellemans C，et al.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography［J］.Ultrasound Obste Gynecol，2004，23：289.

［7］Allornuvor GF，Xue M，Zhu X，et al.The definition，aetiology，presentation，diagnosis and management of previous caesarean scar defects［J］.J Obstet Gynaecol，2013，33（8），759.

［8］李曉麗.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)圍術(shù)期機(jī)體血清應(yīng)激指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（8）：1125.

［9］劉 蕾，姜云橫，姚云龍，等.前列腺增生電切術(shù)患者圍術(shù)期血清應(yīng)激激素的變化研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（25）：139.

［10］席 鳳，李 萍，張樹義，等.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2014，39（1）：21.

劉成麗（1980－），女，主治醫(yī)師，研究方向：婦科疾病診治。

2014－12－09）

1007－4287（2015）06－1012－02

滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（131302173）