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    臨時阻斷技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的安全性研究

    2015-06-01 12:30:53張金男趙叢海陳廣永
    中國實驗診斷學(xué) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:夾閉術(shù)脈壓腦缺血

    嚴(yán) 政,張金男,趙叢海,陳廣永

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林長春130033)

    臨時阻斷技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的安全性研究

    嚴(yán) 政,張金男,趙叢海,陳廣永*

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林長春130033)

    眾所周知,在顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)中,臨時阻斷技術(shù)是一項非常重要的術(shù)中輔助技術(shù),該技術(shù)的應(yīng)用和推廣極大的降低了顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)的難度并提高了手術(shù)成功率。但此類技術(shù)的應(yīng)用也常常帶來一些嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,其中最常見的并發(fā)癥為因臨時阻斷供血而導(dǎo)致的遲發(fā)性腦缺血和腦梗塞。有報道稱此類并發(fā)癥的發(fā)生率最高可達19%[1]。這類并發(fā)癥的出現(xiàn)可嚴(yán)重影響病人的預(yù)后質(zhì)量,甚至出現(xiàn)生命危險。而術(shù)中臨時阻斷時間的長短往往是影響此類并發(fā)癥出現(xiàn)的主要因素。國內(nèi)外眾多研究報道稱,可通過大量病例的術(shù)后影像學(xué)改變來判斷術(shù)中臨時阻斷血供的恰當(dāng)時間,以達到有效阻斷血供并同時降低術(shù)后腦血管事件發(fā)生的目的。然而影響術(shù)中臨時阻斷導(dǎo)致的腦血管事件發(fā)生的因素復(fù)雜多樣,根據(jù)相關(guān)文獻報道有:患者自身因素(性別、年齡)、動脈瘤因素(位置、大小、形態(tài)、單發(fā)及多發(fā))、Hunt-Hess分級、改良FIsher分級、患者術(shù)前血壓、阻斷位置、阻斷時間、阻斷次數(shù)等。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    收集2001年1月至2010年11月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,均經(jīng)影像學(xué)檢查(CTA、MRA或DSA)證實為顱內(nèi)動脈瘤,均在我院接受動脈瘤顯微夾閉術(shù)治療,共463例。其中152例行臨時阻斷技術(shù),其余311例未行臨時阻斷技術(shù)。所有研究對象中男性168例,女性295例,年齡在14歲-82歲,平均年齡50.5±10.5歲。其中大腦前及前交通動脈瘤80例,大腦中動脈及其分支動脈瘤29例,頸內(nèi)及頸內(nèi)后交通動脈瘤43例。

    1.2 手術(shù)治療

    手術(shù)在同一條件下進行,手術(shù)方式、方法依動脈瘤位置及術(shù)中情況而定,術(shù)中所用動脈瘤夾材質(zhì)無異。術(shù)后全部采取抗血管痙攣治療。在采取持續(xù)阻斷的123例患者中,術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型缺血6例、腦梗塞9例。在采取間斷性阻斷的29例患者中,術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型缺血3例,腦梗塞5例。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SAS統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行Logistic單因素及多因素逐步回歸分析(P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義)。

    2 結(jié)果

    術(shù)中臨時阻斷時間為1-24min不等,平均為6.66±4.24min。術(shù)后共有25例患者發(fā)生動脈瘤臨時阻斷相關(guān)的腦血管事件,發(fā)生率為16.45%。通過單因素數(shù)據(jù)分析得出,發(fā)生腦血管事件的高危因素包括脈壓差、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式,近一步通過Logistic多因素逐步回顧數(shù)據(jù)分析可以得出:年齡、脈壓差、阻斷時間3者為影響術(shù)后腦血管事件的主要因素(見表1)。

    表1 Logistic多因素逐步回顧分析結(jié)果

    3 討論

    隨著對腦血管病認(rèn)識的不斷提高以及技術(shù)的發(fā)展,顱內(nèi)動脈瘤臨時阻斷技術(shù)已成為此類疾病手術(shù)治療中重要的輔助手段。目前,越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師能夠掌握臨時阻斷技術(shù),但在臨床中是否應(yīng)用、何時應(yīng)用及如何安全應(yīng)用卻難以評估。因此術(shù)前準(zhǔn)確評估顱內(nèi)動脈瘤患者應(yīng)用該技術(shù)的風(fēng)險及明確應(yīng)用該技術(shù)的安全時限也變得愈發(fā)重要。在現(xiàn)有的相關(guān)報道中[3],年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血的神經(jīng)功能分級(Hunt-Hess分級)與Fisher分級、臨時阻斷時間和動脈粥樣硬化對術(shù)后發(fā)生腦缺血有較高的危險性,且具有較高的臨床價值[4-7]。故本研究將脈壓差作為一項新的指標(biāo)進行研究。綜合本研究結(jié)果證實,脈壓差與年齡、改良Fisher分級、阻斷時間及阻斷方式均為阻斷術(shù)后腦血管事件發(fā)生的高危因素,而年齡、脈壓差及阻斷時間為術(shù)后發(fā)生腦血管事件的主要影響因素。

    研究結(jié)果表明,隨著年齡的增加,腦血管老化日益嚴(yán)重,相關(guān)生理功能均出現(xiàn)下降。嚴(yán)重者甚至往往危及生命,嚴(yán)重影響預(yù)后生存質(zhì)量。因此應(yīng)用臨時阻斷后發(fā)生腦缺血的風(fēng)險越大。本研究證實,隨著患者年齡的增長,術(shù)后腦缺血發(fā)生概率有所提高。尤其當(dāng)患者年齡大于55.5歲時,術(shù)后腦缺血發(fā)生率提升明顯尤為明顯。故認(rèn)為此類患者年齡越大,出現(xiàn)術(shù)后腦缺血的概率越大。

    動脈粥樣硬化特點為:受累動脈的病變起始于血管內(nèi)膜,且合并存在有:局部脂質(zhì)和復(fù)合糖積聚、顯微組織增生和鈣質(zhì)沉著,并有動脈中層的逐層退變一系列改變。而動脈彈性的降低均先于血壓的變化、高血壓形成早期以及糖尿病并發(fā)癥,因此,通過動脈彈性的檢測,對心腦血管病的風(fēng)險評估有重要意義,但既往無研究報道脈壓差與臨時阻斷術(shù)后腦血管事件的相關(guān)性。本研究證實,脈壓差是動脈瘤臨時阻斷術(shù)后發(fā)生腦血管事件的高危因素之一,也是主要因素。故可作為一項評估動脈瘤臨時阻斷技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險的新指標(biāo)進行推廣。

    臨時阻斷技術(shù)的應(yīng)用使得顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中動脈瘤的破裂幾率大為降低,但使用該技術(shù)對于載瘤動脈產(chǎn)生不良影響的安全時限報道不一。此外,也有報道認(rèn)為腦保護劑可以延長臨時阻斷時間,在本研究中,所有患者均應(yīng)用相同的腦保護措施和抗血管痙攣方法,故可排除其影響。本研究證實阻斷時間是動脈瘤臨時阻斷術(shù)后發(fā)生腦血管事件的高危因素之一,也是主要因素。

    由于不同載瘤動脈供血區(qū)域、側(cè)枝循環(huán)、血管發(fā)育等的差異,導(dǎo)致阻斷位置不同,載瘤動脈的安全時限亦有不同[8]。據(jù)Akyuz[9]報道,臨時阻斷時間超過9分鐘即可造成腦組織缺血性損害。胡深[10]等認(rèn)為基底動脈阻斷時間高于15分鐘的患者則較易出現(xiàn)缺血性損害。本研究證實,動脈瘤的位置與術(shù)后腦血管事件無明顯相關(guān)性,考慮與術(shù)者術(shù)中對不同位置的載瘤動脈阻斷時間的不同傾向相關(guān)。

    阻斷方式分為持續(xù)阻斷和間斷阻斷,文獻及相關(guān)報道中對于這兩種不同方式的選擇和各自優(yōu)勢持有不同看法。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,間斷阻斷可使患者獲益更多[11]。但在本研究結(jié)果中,間斷阻斷患者比持續(xù)阻斷患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管事件的比率高,二者之間有明顯差異(P=0.037)。而分析其原因,考慮與術(shù)中應(yīng)用間斷阻斷的選擇性偏倚相關(guān)。本研究中,應(yīng)用間斷阻斷的患者動脈硬化程度多較重,且動脈瘤術(shù)中破裂比例明顯高于持續(xù)阻斷者。

    綜上,臨時阻斷載瘤動脈在動脈瘤夾閉術(shù)中有著重要的應(yīng)用。尤其是在減少動脈瘤過早破裂上有著明顯的作用。盡管目前認(rèn)為術(shù)中臨時阻斷不存在完全確定的安全時限,但仍無法掩蓋該技術(shù)對成功處理較大動脈瘤以及復(fù)雜多發(fā)動脈瘤中的作用。因此,為使臨時阻斷技術(shù)的應(yīng)用更加安全有效,應(yīng)在以下幾點做出相應(yīng)改變:術(shù)前高齡患者狀態(tài)調(diào)整;術(shù)前脈壓差大者的血壓調(diào)整;術(shù)中恰當(dāng)控制阻斷時間;術(shù)前Fisher分級Ⅲ級及以上者的狀態(tài)調(diào)整;選擇合適的阻斷方法等,而前3者尤為重要。

    [1]梁 勇,周良輔,郭歡歡,等.顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中阻斷動脈后腦缺血發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].中華外科雜志,1998,36(11):644.

    [2]肖紹文,羅 昱,余 良,等.破裂大腦中動脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(6):517.

    [3]耿全海,林成海,邵 斌,等.影響載瘤動脈臨時阻斷后腦缺血性損傷的有關(guān)因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2005,27(12):1288.

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    嚴(yán)政,男,28歲,碩士研究生,研究方向:腦血管病及其治療。

    2014-09-11)

    1007-4287(2015)06-1014-02

    *通訊作者

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