中美缺血性卒中門診醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展

陳盼，王擁軍

卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致全球人類致殘的首要病因[1]。在我國，過去的30年間，卒中已經(jīng)超過心血管疾病，成為第一位死因[2]。卒中分類中缺血性卒中約占80%，腦出血約占15%，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占5%[3]。研究顯示，復(fù)發(fā)性卒中較首次卒中更易導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘或死亡，且預(yù)后更差。中國國家卒中數(shù)據(jù)庫（China National Stroke Registry，CNSR）研究[4]（n=21 902）中缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素中既往卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史占30.9%，明顯高于加拿大國家登記研究的20%[5]，說明我國卒中復(fù)發(fā)率高，缺血性卒中二級(jí)預(yù)防工作亟待改善。

影響缺血性卒中患者預(yù)后的因素包括患者疾病狀態(tài)、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平及醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)過程包括：制定醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范；設(shè)定醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標(biāo)；建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系；進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。近年來，美國[6-7]、加拿大[5]、歐洲[8]及日韓[9-10]等發(fā)達(dá)國家逐漸建立了全國的卒中登記系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量，為卒中治療的質(zhì)量改進(jìn)提供可靠的數(shù)據(jù)。本文將從中美兩國門診缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的由來和現(xiàn)狀做簡單綜述。

1 美國經(jīng)驗(yàn)

“跟著指南走”卒中項(xiàng)目（Get With the Guideline-Stroke，GWTG-Stroke）由美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發(fā)起于2001年。作為美國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)體系的重要部分，旨在促進(jìn)卒中和TIA患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)局，同時(shí)為科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)來源。GWTG-Stroke是醫(yī)院自愿參加的觀察性登記系統(tǒng)，面向住院卒中和TIA患者，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床治療，基于網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫管理，得到醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的一種患者管理工具。具體來說，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)院工作人員提取患者病歷信息，包括人口學(xué)、病史、首次計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）發(fā)現(xiàn)、在院治療和事件、出院治療、治療禁忌證、會(huì)診內(nèi)容、在院死亡、出院目的地等。通過這些信息，卒中治療質(zhì)量被有效且精確地定義，涵蓋急性期績效測(cè)量、出院績效測(cè)量和其他質(zhì)量計(jì)測(cè)。GWTG-Stroke項(xiàng)目遍布美國各州，參與的醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的32.3%，其中39.5%為非教學(xué)醫(yī)院。2010年Fonarow發(fā)布的質(zhì)量報(bào)告顯示，2003-2009年間美國卒中在院病死率下降26%[11-15]。GWTG-Stroke作為一項(xiàng)管理工具，將指南、卒中治療資源、醫(yī)師、處方行為、臨床路徑和健康教育等形成一個(gè)完整的績效測(cè)評(píng)環(huán)。在此循環(huán)中，各方面可以不斷發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)方案、落實(shí)計(jì)劃和再測(cè)評(píng)，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

GWTG系統(tǒng)也存在明顯不足，如僅針對(duì)住院卒中患者進(jìn)行管理，這使得很大一部分患者的治療無法得到保證，并且使很多急性期的關(guān)鍵績效測(cè)量指標(biāo)也不能挪用到門診醫(yī)療實(shí)踐。應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，針對(duì)每年就診中占83%的門診患者，2011年GWTG著手將管理延伸到門診患者，成立GWTG-非住院患者（GWTGOutpatients）項(xiàng)目，后改名為指南優(yōu)勢(shì)（The Guideline Advantage，TGA）。TGA由美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society）、美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association）和AHA/ASA這三大組織聯(lián)合發(fā)起。旨在門診環(huán)境中，通過數(shù)據(jù)收集、分析和反饋將預(yù)防和治療指南付諸實(shí)踐，從而幫助慢性疾病患者。

TGA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目尤其適用于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，與美國國家重點(diǎn)計(jì)劃，如百萬心臟計(jì)劃（Million Hearts Initiative）倡議相一致，并支持合理應(yīng)用和以患者為中心的家庭醫(yī)療（Patient Centered Medical Home，

PCMH）的倡議。TGA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目利用電子病歷（Electronic Health Records，EHRs）或衛(wèi)生技術(shù)平臺(tái)獲取的數(shù)據(jù)來報(bào)道循證醫(yī)學(xué)指南的依從性，并通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，持續(xù)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指南來指導(dǎo)疾病的預(yù)防和疾病管

理。TGA不接受紙質(zhì)記錄，所有參與者必須將數(shù)據(jù)通過衛(wèi)生技術(shù)平臺(tái)上傳或生成電子病歷。TGA中關(guān)于缺血性卒中的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)測(cè)措施包括共同措施（common measure）和報(bào)告措施（reporting measure）。其核心措施包括：阿司匹林或其他抗栓藥物的應(yīng)用，低密度脂蛋白的檢測(cè)和控制，血壓水平篩查，吸煙調(diào)查，戒煙干預(yù)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）測(cè)定和隨訪等。這些措施跟GWTG-Stroke類似但更概括和便于實(shí)踐，因此，更適應(yīng)于門診、流動(dòng)診所和社區(qū)。評(píng)測(cè)指標(biāo)中同時(shí)包括一級(jí)、二級(jí)預(yù)防以及18歲以上所有患者健康生活方式的改進(jìn)。另外，雖然缺血性卒中的指南一致，不同于GWTG-Stroke，TGA有自己的項(xiàng)目模型。GWTG項(xiàng)目基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并由Outcome科技公司提供患者管理工具用于質(zhì)量改進(jìn)的具體實(shí)施。TGA并不是基于網(wǎng)絡(luò)的項(xiàng)目，相反，數(shù)據(jù)直接通過電子病歷和衛(wèi)生技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行收集。TGA收集的數(shù)據(jù)包括：基礎(chǔ)人口學(xué)信息，疾病史，危險(xiǎn)因素，既往事件，目前接受的治療，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，生命體征，用藥信息，藥物禁忌證和額外的數(shù)據(jù)指標(biāo)等。數(shù)據(jù)集中和分析后，TGA項(xiàng)目將每季度給參與的內(nèi)科醫(yī)師和患者一個(gè)反饋報(bào)告，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但同時(shí)TGA也強(qiáng)調(diào)，這些報(bào)告和醫(yī)療技術(shù)只是醫(yī)療專業(yè)人員在實(shí)踐中繼續(xù)進(jìn)行批判性思維，并幫助他們將自己的研究實(shí)踐與他人比較的輔助工具。TGA的數(shù)據(jù)能幫助醫(yī)學(xué)研究者思考什么治療對(duì)最大數(shù)量的患者人群最為管用，并記錄一些被認(rèn)為不在統(tǒng)計(jì)范圍的個(gè)人臨床決策。隨著TGA項(xiàng)目的不斷深入，TGA的結(jié)果也將陸續(xù)發(fā)表。TGA在2014年5月因?qū)︶t(yī)生質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)的成功應(yīng)用通過了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的正式批準(zhǔn)，成為合格的臨床數(shù)據(jù)登記項(xiàng)目，自2013年1月至今已經(jīng)有超過481 000例患者，70多項(xiàng)臨床實(shí)踐納入該項(xiàng)目。TGA項(xiàng)目的實(shí)施過程給門診患者慢性?。òㄗ渲校┑姆乐螏淼木薮笥绊懸彩俏阌怪靡傻模嘈胚@樣的成功方案也會(huì)成為各國醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目效仿的對(duì)象。

2 中國實(shí)踐

GWTG項(xiàng)目以及TGA項(xiàng)目并非美國唯一改進(jìn)卒中治療質(zhì)量的系統(tǒng)，但卻非常有效地解決了困擾美國政府和醫(yī)學(xué)界多年的難題。我國仍然處于經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展的初級(jí)階段，如何尋找一條適合中國國情的卒中診療質(zhì)量管理方法成為當(dāng)前的重要任務(wù)。衛(wèi)生部卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心王擁軍教授牽頭的腦血管醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)體系（中國金橋工程）是中國卒中界的一個(gè)有益實(shí)踐，這項(xiàng)工程前期包括3部分，即CNSR[4]、中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記（registry of outpatients with ischemic stroke in urban China，ROOTS）和北京市腦血管住院病例監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)研究[16]。

金橋工程全稱為“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究”，該項(xiàng)目將在全國建立約200家哨點(diǎn)醫(yī)院，旨在建立卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量信息采集工具、全國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)研究、卒中中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

金橋工程先期的CNSR研究是通過對(duì)14 d內(nèi)新發(fā)急性腦血管病事件（主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和TIA進(jìn)行連續(xù)的前瞻性全國范圍多中心登記，并進(jìn)行長期隨訪，旨在構(gòu)筑循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐之間的橋梁，建立卒中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)登記模式，分析現(xiàn)況、針對(duì)可干預(yù)問題，提出改進(jìn)措施，形成持續(xù)評(píng)價(jià)、改進(jìn)登記模式。最終達(dá)到規(guī)范和提高我國急性腦血管病的整體診治水平，降低致死、致殘率，提高患者及家屬的生存質(zhì)量的目的。CNSR結(jié)果顯示中國急性腦血管病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈現(xiàn)如院前轉(zhuǎn)運(yùn)不合理、總體溶栓率和溶栓規(guī)范率低、循證醫(yī)學(xué)指南A級(jí)推薦的其余關(guān)鍵指標(biāo)合格率低的特點(diǎn)。得到基于結(jié)局的缺血性卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)[17]如下：①急性或住院早期的吞咽困難篩查；靜脈組織型纖溶酶原激活劑溶栓。②住院期間48 h內(nèi)抗小血藥物的應(yīng)用；48 h內(nèi)不能活動(dòng)者的靜脈血栓栓塞預(yù)防；康復(fù)干預(yù)；動(dòng)脈篩查與評(píng)價(jià)。③出院時(shí)：抗栓藥物治療；他汀藥物/血脂管理；心房顫動(dòng)管理；高血壓患者降壓治療；糖尿病降糖治療；戒煙；卒中健康教育。其中，動(dòng)脈篩查與評(píng)價(jià)，高血壓患者的降壓治療及糖尿病降糖治療是我國增設(shè)的關(guān)鍵績效指標(biāo)。

ROOTS研究是金橋工程的首期門診項(xiàng)目，擬對(duì)全國約100家醫(yī)院神經(jīng)科門診的1.5萬例缺血性卒中患者進(jìn)行調(diào)查和隨訪，了解缺血性卒中的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀、二級(jí)預(yù)防的長期依從性、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素等。中國缺血性卒中的長期二級(jí)預(yù)防工作具有不同于西方國家的特點(diǎn)，即不由家庭醫(yī)生承擔(dān)，而主要由醫(yī)院的神經(jīng)科門診承擔(dān)。缺血性卒中患者的長期預(yù)后很大程度上決定于門診的二級(jí)預(yù)防治療醫(yī)療質(zhì)量。我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)、文化教育和醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡，在此情況下，通過嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、科學(xué)抽樣得到的我國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，能夠?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量的改善和衛(wèi)生政策的制定提供最可靠的依據(jù)，具有重大的意義。既往初步研究表明，缺血性卒中二級(jí)預(yù)防工作的質(zhì)量隨著時(shí)間的推移而逐漸下降。顯然，橫斷面調(diào)查只能在廣度層面上反映二級(jí)預(yù)防醫(yī)療現(xiàn)狀，并不能反映二級(jí)預(yù)防醫(yī)療現(xiàn)狀的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)和規(guī)律，因此，不能體現(xiàn)二級(jí)預(yù)防醫(yī)療現(xiàn)狀的全貌。只有采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，才能通過在不同隨訪點(diǎn)調(diào)查二級(jí)預(yù)防醫(yī)療實(shí)踐的特點(diǎn)，從深度層面上把握我國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防醫(yī)療現(xiàn)狀的規(guī)律。ROOTS研究通過這些思考，形成良好的設(shè)計(jì)，將橫斷面調(diào)查和隊(duì)列研究相結(jié)合，將研究效能最大化，全面調(diào)查我國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防醫(yī)療現(xiàn)狀，為二級(jí)預(yù)防持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)金橋工程的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供依據(jù)。ROOTS收集的門診患者二級(jí)預(yù)防數(shù)據(jù)包括：調(diào)查所在醫(yī)院特征、卒中門診基本條件、患者基線人口學(xué)信息、BMI、卒中前就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)收入、既往疾病史、合并慢性疾病、吸煙情況、血壓水平、腰圍、卒中后殘障程度、二級(jí)預(yù)防藥物治療情況和禁忌證、二級(jí)預(yù)防藥物依從性、1年的臨床事件（死亡、復(fù)發(fā)、聯(lián)合血管事件等）和外科手術(shù)操作。其調(diào)查內(nèi)容基本覆蓋缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的各個(gè)方面。ROOTS研究自2010年7月開始，2011年11月完成所有14 585例患者和3697例隨訪亞組患者的入組，之后完成1年隨訪，截至目前數(shù)據(jù)庫已鎖定。研究的初步數(shù)據(jù)分析已經(jīng)完成，研究的結(jié)題報(bào)告也已成文待發(fā)表。

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