CTV技術(shù)在三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)中的應(yīng)用

宋正飛，王義榮，楊樹旭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，浙江 杭州310018）

CTV技術(shù)在三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)中的應(yīng)用

宋正飛，王義榮，楊樹旭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，浙江 杭州310018）

目的通過對比不同方式定位橫竇乙狀竇的拐點(diǎn)（transver-sigmoid sinus junction，TSSJ）位置的準(zhǔn)確性，以探尋采用乙狀竇后入路行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中更為簡便可靠的定位方法。方法將89例行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組（49例）和對照組（40例），觀察組術(shù)前行頭顱CT靜脈造影檢查（computed tomography venography，CTV），指導(dǎo)術(shù)中定位。對照組根據(jù)術(shù)者以往的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中判斷進(jìn)行定位。比較兩組術(shù)中靜脈竇損傷及術(shù)野暴露情況。結(jié)果兩組在靜脈竇損傷及術(shù)野暴露情況上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)效果及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前行頭顱CTV檢查及重建有助于減少三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的靜脈竇損傷，便于術(shù)野暴露，在臨床上有應(yīng)用價值。

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)；橫竇乙狀竇拐點(diǎn)；CT靜脈造影

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)能夠開展三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。乙狀竇后入路作為三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的一種常規(guī)入路方式，被大多數(shù)術(shù)者所采用。橫竇乙狀竇交匯處的定位是影響該手術(shù)入路的關(guān)鍵因素，其正確定位對于術(shù)者了解靜脈竇的走行以及最大程度的顯露手術(shù)空間，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥均具有重要作用[1-3]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，使得術(shù)中定位變得更加簡單準(zhǔn)確[1-2]。然而，并非所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有條件引進(jìn)該項(xiàng)設(shè)備和技術(shù)。Hamasaki等[3]介紹了一種簡便可行的通過CT掃描3D重建技術(shù)來定位靜脈竇位置的方法。本文采用頭顱CT靜脈造影檢查 （computed tomography venography，CTV）來指導(dǎo)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)術(shù)中定位橫竇乙狀竇拐點(diǎn)，探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月~2013年12月因原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在本院行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療的患者89例。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛；（2）存在觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)；（3）排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。觀察組49例，其中男17例，女32例，年齡36~76歲，平均（59.1± 9.3）歲，22例位于左側(cè)，27例位于右側(cè)。對照組40例，其中男12例，女28例，年齡34~73歲，平均（56.2±8.2）歲，18例位于左側(cè)，22例位于右側(cè)。

1.2方法 觀察組的處理方法如下。術(shù)前均行頭顱 CTV檢查，采用的 CT型號為 Siemens CT SOMATOM Sensation 16，應(yīng)用容積重建法及“inspace”功能模塊，結(jié)合3D重建的技術(shù)，同時顯示靜脈竇以及顱骨，判斷各骨性標(biāo)志與靜脈竇及拐點(diǎn)的位置關(guān)系，并精確的描記出靜脈竇的走行甚至明顯的導(dǎo)靜脈孔的位置，設(shè)計出最合理、最個體化的骨瓣位置。3D模型重建完后，作者根據(jù)自身的需要調(diào)整3D模型的方向和角度，習(xí)慣的方式是使橫竇、乙狀竇的平面盡量與顯示器平行，模擬術(shù)中的體位，以提高真實(shí)性并減少因顱骨的厚度產(chǎn)生的誤差。然后根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣，標(biāo)記明顯的骨性標(biāo)志作為參照，作者一般選取星點(diǎn)和二腹肌點(diǎn)，再利用“inspace”模塊里的功能，將顱骨作透明化處理，此時可以利用工具描記靜脈竇的邊緣。描記完后再將顱骨顯示回來，就可以將靜脈竇投影到顱骨，從而更清楚地認(rèn)識到靜脈竇及拐點(diǎn)與各標(biāo)記

點(diǎn)的空間位置關(guān)系。在術(shù)前3D模型上標(biāo)記感興趣的點(diǎn)，以星點(diǎn)為O點(diǎn)，星點(diǎn)、二腹肌點(diǎn)連線為Y軸，建立坐標(biāo)系，測量標(biāo)記點(diǎn)的位置距離（圖1）。術(shù)中暴露至顱骨后，采用上述的方法建立坐標(biāo)系，參照上述定位關(guān)系，避開靜脈竇，最大化利用術(shù)野，確定鉆孔位置以及骨瓣的設(shè)計，真正做到個體化（圖2）。術(shù)后復(fù)查頭顱CTV，查看骨瓣位置，驗(yàn)證術(shù)前定位的準(zhǔn)確性（圖3）。

對照組采用常規(guī)方式開顱，通過術(shù)中判斷及以往的經(jīng)驗(yàn)初步定位靜脈竇并施行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 以術(shù)中顯露橫竇乙狀竇拐點(diǎn)判定為術(shù)野暴露滿意，術(shù)中未能顯露乙狀竇拐點(diǎn)判定為術(shù)野暴露不滿意。以術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀消失、患者主觀滿意判定為手術(shù)效果滿意，以術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀未消失、需繼續(xù)藥物治療或患者主觀不滿意判定為手術(shù)效果不滿意。比較兩組術(shù)中是否損傷靜脈竇、術(shù)野的暴露是否滿意，術(shù)后手術(shù)效果及并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 10.1軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況 觀察組未出現(xiàn)靜脈竇損傷或致死性出血，術(shù)野的暴露令術(shù)者滿意。對照組有5例出現(xiàn)靜脈竇損傷，無致死性出血，8例術(shù)野的暴露不滿意。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P< 0.05），見表1。

2.2術(shù)后情況 觀察組3例手術(shù)效果不滿意，4例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為手術(shù)側(cè)聽力下降。對照組4例手術(shù)效果不滿意，5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為手術(shù)側(cè)面癱，4例為手術(shù)側(cè)聽力下降。兩組均無死亡病例。兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3CTV對TSSJ的定位 圖1~3顯示術(shù)前術(shù)中定位的過程以及術(shù)后驗(yàn)證的方法，從圖中可以看出術(shù)前術(shù)中術(shù)后的匹配度很高，手術(shù)空間得到了充分的利用。

3 討論

乙狀竇后入路是三叉神經(jīng)微血管減壓的主要手術(shù)入路，被廣泛應(yīng)用。由于后顱窩空間小、風(fēng)險大，往往需要術(shù)者對后顱窩的解剖結(jié)構(gòu)有較深的理解，以避免盲目的大范圍的開顱帶來的靜脈竇損傷等風(fēng)險[4-5]。因此，如何使小手術(shù)切口實(shí)現(xiàn)術(shù)野的最大暴露具有重要的臨床意義。采用乙狀竇后入路進(jìn)行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的開顱操作，關(guān)鍵在于對TSSJ的定位。準(zhǔn)確的定位不僅能降低靜脈竇損傷的風(fēng)險，同時也能使術(shù)野的暴露滿意，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，而且能減少顱骨的缺損，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的開顱操作中，氣鉆骨瓣成形開顱的第一個鉆孔，往往選取TSSJ附近，以了解靜脈竇的走行，對于避免其損傷具有非常重要的作用[6-7]。

以往大多數(shù)術(shù)者傾向于根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和解剖學(xué)知識來判斷靜脈竇的走行，但實(shí)際上靜脈竇的變異并不少見，單純依靠星點(diǎn)、二腹肌點(diǎn)來判斷靜脈竇也并不總是準(zhǔn)確可靠[2-4]。這些變化就可能會帶來風(fēng)險，會影響手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的預(yù)后。因此，學(xué)者們也不斷在探索可靠的解剖學(xué)標(biāo)記，以此定位重要的結(jié)構(gòu)[5-7，9]。

通過總結(jié)樣本的規(guī)律可以用來推測總體的普遍規(guī)律，然而例外總是存在的，因此，做個體化的設(shè)計將更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，提高手術(shù)的安全性和療效[10]。作者采用的是術(shù)前頭顱CTV檢查結(jié)合3D重建，標(biāo)記骨性標(biāo)記和靜脈竇的方法。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中均能成功顯露橫竇乙狀竇拐點(diǎn)，避免靜脈竇的損傷；相比之下，對照組仍有一定差距，存在損傷靜脈竇的風(fēng)險，這使得手術(shù)在開顱階段就遇到不必要的麻煩甚至威脅患者生命的危險，而且術(shù)野的暴露也并不是每次都令人滿意，從某種程度上說既可能延長手術(shù)的時間，又可能增加對腦組織的牽拉，帶來一定程度的損傷，增加并發(fā)癥的風(fēng)險。而從表2可以看出，兩組在手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異，一方面說明術(shù)前頭顱CTV檢查結(jié)合3D重建指導(dǎo)三叉神經(jīng)微血管減壓開顱手術(shù)并不會對手術(shù)操作本身產(chǎn)生負(fù)面影響，另一方面說明手術(shù)效果的提高和術(shù)后并發(fā)癥的減少更多地取決于顱內(nèi)操作的影響及術(shù)后管理的質(zhì)量?？傊?，術(shù)前頭顱CTV檢查結(jié)合3D重建指導(dǎo)三叉神經(jīng)微血管減壓開顱手術(shù)，在安全性和術(shù)野暴露的滿意度上具有明顯的優(yōu)勢，極大的降低靜脈竇損傷的風(fēng)險，增加術(shù)野的暴露，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少顱骨缺損的范圍，有利于提高患者的預(yù)后。

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