黃滿花，劉云濤，陳百堅(jiān)，吳曉新，丁邦晗

高血壓是臨床常見病，根據(jù)《2013年中國高血壓患者教育指南》的數(shù)據(jù)，全國高血壓患者約2.66億，且每年新增1千萬患者。大約80%的高血壓病患者伴有眩暈癥狀，血壓控制平穩(wěn)后部分人群癥狀可消失，但仍有持續(xù)存在者。丁邦晗教授將中醫(yī)整體觀念、辨證論治、因人制宜等疾病防治的理論及方法貫穿應(yīng)用于高血壓病中西醫(yī)綜合治療方案的制訂，往往能取得較好的臨床效果。

1 綜合評(píng)估，中西并用，選擇最佳降壓方案

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)健康越來越重視，絕大多數(shù)由不良生活方式等因素導(dǎo)致的高血壓均能在早期發(fā)現(xiàn)。針對(duì)這部分高血壓患者，丁邦晗教授主張采用中西醫(yī)結(jié)合方法，根據(jù)高血壓分級(jí)、是否有伴隨癥狀、是否有靶器官損害等進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最佳治療方案。①高血壓1級(jí)且無靶器官損害：首次發(fā)現(xiàn)者一般不使用抗高血壓西藥，先采用飲食、運(yùn)動(dòng)或口服中藥、中成藥干預(yù)，定期監(jiān)測血壓，若效果不理想，再進(jìn)行評(píng)估后給予降壓西藥。中藥或中成藥的使用遵循辨證論治原則，屬肝陽上亢者以天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯為主方，常用蒺藜、夏枯草、菊花、鉤藤、天麻等；脾腎陽虛者以理中湯加減，常用淫羊藿、杜仲、黃芪、附子、肉蓯蓉、牛膝等；痰瘀阻絡(luò)者以二陳湯合丹參飲加減，多用法半夏、陳皮、茯神、蒼術(shù)、丹參、桃仁等。另外，腦心清、銀丹心腦通軟膠囊、清肝降壓膠囊、杜仲降壓片、心腦通片、心脈通片、松齡血脈康膠囊等中成藥亦有較好的降血壓作用。根據(jù)丁邦晗教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，上述中藥或中成藥的正確辨證使用，不僅可以控制血壓，對(duì)伴有眩暈、胸悶等癥狀的高血壓患者亦可起到很好的緩解作用。②高血壓2級(jí)以上或高血壓1級(jí)伴靶器官損害：強(qiáng)調(diào)在規(guī)范使用抗高血壓藥物的基礎(chǔ)上，辨證加用中藥或中成藥以協(xié)助降壓并改善伴隨癥狀。

盡管很大一部分高血壓患者選擇應(yīng)用中醫(yī)藥治療，且臨床取得一定的效果，但中醫(yī)藥作用的優(yōu)勢何在，丁邦晗教授認(rèn)為仍需客觀評(píng)價(jià)這一問題。通過在臨床實(shí)踐中進(jìn)行隨訪、總結(jié)、分析，挖掘有效方案，采用現(xiàn)有研究方法，開展中醫(yī)藥控制血壓、緩解伴隨癥狀、改善預(yù)后、改變靶器官結(jié)構(gòu)與功能等方面的研究，為中醫(yī)藥治療高血壓提供高質(zhì)量的證據(jù)。

2 提倡因人而異、個(gè)體化治療，不同人群強(qiáng)調(diào)不同血壓達(dá)標(biāo)水平

高血壓性眩暈多在患者未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳或波動(dòng)較大，或伴隨有較嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化時(shí)發(fā)作。因此，丁邦晗教授強(qiáng)調(diào)“平穩(wěn)降壓、安全達(dá)標(biāo)”是治療高血壓眩暈的第一步。同時(shí)，還要根據(jù)是否伴隨靶器官損傷及不同靶器官損傷制定個(gè)體化降壓方案。①倡導(dǎo)改變不良生活方式：所有高血壓患者均應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的調(diào)整，鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持健康生活方式，合理膳食，戒煙限酒，每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡，減輕并保持理想體重，養(yǎng)成家族測量血壓的習(xí)慣及樹立終身服藥的觀念。②推薦傳統(tǒng)養(yǎng)生方法的應(yīng)用：根據(jù)個(gè)人意愿，選擇調(diào)暢情志，合理食療，適度藥養(yǎng)，穴位按摩輔助降壓，導(dǎo)引氣功等綜合養(yǎng)生方式調(diào)控血壓［1］。③因人而異，有針對(duì)性地選擇降壓藥物：由于不同降壓藥物有不同的特點(diǎn)與優(yōu)勢，已有越來越多的臨床研究表明，不同個(gè)體應(yīng)根據(jù)自身及藥物特點(diǎn)，并結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素給予不同的降壓藥物推薦及調(diào)整。因此，丁邦晗教授要求在臨床實(shí)踐中，盡量參照指南推薦用藥。如：合并房顫患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；合并糖尿病、腎功能不全者，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其次選擇鈣離子拮抗劑；老年人首先推薦小劑量利尿劑、鈣離子拮抗劑。④強(qiáng)調(diào)不同人群制定不同降壓目標(biāo)：針對(duì)中老年高血壓患者，由于可能存在較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，為保證重要器官的血供，參照指南精神，血壓維持在130～140／65～85 mmHg較好；對(duì)于45歲以下的高血壓患者，較低的血壓可能更有利于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，故在可耐受的前提下，應(yīng)盡可能將目標(biāo)血壓值維持在理想水平（即＜130／80 mmHg）；并發(fā)糖尿病的高血壓，為避免腎和心血管損害，要求將血壓降至130／80 mmHg以下。⑤因人而異調(diào)整降壓目標(biāo)：高齡患者如果血壓不耐受，可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)，控制在140～150／80～90 mmHg即可，不必過于追求達(dá)標(biāo)，否則低血壓副反應(yīng)用會(huì)抵消降壓所帶來的獲益。

3 堅(jiān)持“能中不西”，眩暈患者中醫(yī)辨證先辨陰陽

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生臨床診察疾病應(yīng)首先分析疾病的陰陽屬性。丁邦晗教授同樣將陰陽作為高血壓眩暈患者辨證論治的基本原則，認(rèn)為高血壓眩暈病機(jī)根本是本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)明辨陰陽，分陽證眩暈與陰證眩暈論治。陽證者為肝陽上亢，陰證者乃清陽不升、濁陰不降；且可因體質(zhì)、病程等不同而伴血瘀、風(fēng)痰、濕濁、氣虛陰陽虧虛，臨證需隨癥加減。①肝陽上亢：多見于年輕高血壓患者，更年期女性尤多?；?yàn)樗赜懈斡?，郁而化熱，表現(xiàn)為陽亢；或?yàn)殛幉恢脐枺柨河谏?，眩暈時(shí)發(fā)時(shí)止，連及厥陰，頭痛連及目眶、頭部脹悶不適。丁邦晗教授認(rèn)為此為高血壓眩暈之陽證，其根本在于肝腎陰虧、陰不制陽，治宜補(bǔ)益肝腎，鎮(zhèn)潛風(fēng)陽，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻鉤藤飲加減，則肝腎陰液既充，滋水涵木，風(fēng)陽下潛，眩暈即止。②清陽不升、濁陰不降：可見于各年齡層，男女均可見，以體型肥胖者為多。脾主升清，胃主降濁，脾胃氣機(jī)升降合和，則五臟六腑之氣機(jī)通暢；脾氣、脾陽虧虛則運(yùn)化水谷無力，濕濁內(nèi)生，不降反升，蒙蔽神竅，發(fā)為眩暈。濕濁重則頭暈昏重如裹；清陽不升，濁陰不降，則見失眠多夢，頭胸悶脹不適。丁邦晗教授認(rèn)為此屬高血壓眩暈之陰證，根本在于脾陽虧虛、濕濁內(nèi)阻，治宜溫陽健脾，升清降濁，當(dāng)以理中湯加減。

4 典型案例

患者，女，54歲，2013年5月6日就診。高血壓病史6年，最高血壓196／125 mmHg，予氨氯地平5 mg及纈沙坦80 mg每日1次口服，血壓維持在135／85 mm－Hg左右。門診癥見：頭暈，眼脹，晨起及下午為重，心悸，潮熱，煩躁，少寐，夢多，大便干，舌紅，苔薄黃，脈弦而微數(shù)?；颊?年前開始月經(jīng)不規(guī)律，近1年絕經(jīng)，平素脈搏80次／min～95次／min?；颊哐獕弘m達(dá)標(biāo)，但仍苦于頭暈與心悸二癥，結(jié)合其他伴隨癥狀，考慮交感神經(jīng)興奮，故首診調(diào)整降壓藥，改氨氯地平為美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次；纈沙坦繼續(xù)服用。患者不愿服用中藥或中成藥，故未予處方。囑家中監(jiān)測記錄血壓與脈搏。

二診：1周后患者復(fù)診，血壓波動(dòng)在132／84 mmHg左右，脈搏65次／min～80次／min，心悸明顯好轉(zhuǎn)，其他諸癥未見明顯好轉(zhuǎn)。同意服中藥。四診合參，結(jié)合患者中老年女性，天癸將絕，肝腎陰虧，陰不制陽，陽亢于上，屬眩暈之陽證，治以平肝潛陽為主，輔以補(bǔ)益肝腎固本。處方：牛膝30 g，茯神30 g，天麻10 g，代赭石15 g，生龍骨（先煎）15 g，生牡蠣（先煎）30 g，鉤藤30 g，黃芩10 g，柴胡5 g，天冬10 g，生甘草5 g。共服7劑，每日1劑，煎服3次。

三診：服上方7劑后，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，無心悸，夜可入寐，效不更方。

四診：繼服7劑后，無頭暈、心悸等不適，要求改用中成藥替代中藥，以杞菊地黃丸配合降壓藥服用，每月復(fù)診，血壓及諸癥穩(wěn)定。

5 小 結(jié)

高血壓病屬于慢性疾病，患者需終生服藥以使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。高血壓患者并發(fā)眩暈，需先除外包括小腦梗死在內(nèi)的急性腦血管疾病等并發(fā)癥，后可中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥的辨證使用可有效改善高血壓眩暈患者的臨床癥狀，提升生存質(zhì)量。

［1］ 盧傳堅(jiān)，丁邦晗.慢性病養(yǎng)生指導(dǎo)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：26－34.