卒中性肺炎的診治進(jìn)展

孫志欣，劉新橋

近年來，卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，如何全面、全方位的管理卒中患者，一直是臨床醫(yī)生需要思考的問題。德國的Hilker等［1］于2003年提出卒中相關(guān)性肺炎概念，我國也于2010年提出了卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［2］，從另一方面完善了對(duì)卒中患者管理。雖然臨床將卒中性相關(guān)肺炎分為吸入性肺炎和墜積性肺炎，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，隨著近幾年的深入研究，已有長(zhǎng)足進(jìn)步，現(xiàn)將其相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 卒中性肺炎的危險(xiǎn)因素及致病菌

卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病及預(yù)后與多種因素相關(guān)，高齡、意識(shí)障礙、預(yù)防性抗生素使用、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、入院美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分等均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。王立恒［3］以65歲為界，認(rèn)為年齡每遞增10歲，感染風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍?；颊叩难铀栊月楸郧闆r、肺部既往史均是卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。成福民［4］則提出男性發(fā)生卒中性肺炎的感染率高于女性。朱國鋒等［5］認(rèn)為因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致出血性卒中后肺炎比缺血性卒中后肺炎發(fā)生的幾率較高。高元杰等［6］認(rèn)為患者的自身免疫力以及口腔護(hù)理的優(yōu)劣直接影響著卒中性肺炎的發(fā)生及預(yù)后。許燕莉等［7］提出醫(yī)源性侵入性操作對(duì)于卒中性肺炎應(yīng)提起重視。盧彩霞等［8］研究雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的受損情況與患者預(yù)后呈正相關(guān)。劉淑媛等［9］研究表明誤吸率直接影響患者預(yù)后。趙紅梅［10］研究表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與卒中性肺炎的預(yù)后呈正相關(guān)。

卒中性肺炎的致病菌多為條件致病菌，與誤吸相關(guān)［8］，其病原菌分布提示革蘭陰性桿菌是主要菌群，主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等為主，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌為主，真菌以白色假絲酵母菌為主［5，11］。呂少敏等［12］研究認(rèn)為老年重癥患者病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。陳麗等［13］研究認(rèn)為病原菌以肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌為主。肖愛蓮［14］認(rèn)為老年患者以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，且各占一半，厭氧菌的產(chǎn)生與老年患者口腔衛(wèi)生相關(guān)。馬建國等［15］對(duì)于急性發(fā)作期肺炎病原菌分布研究表明：革蘭陰性桿菌占59%，革蘭陽性球菌居第二，真菌以白色念珠菌為主。

2 卒中性肺炎的療效評(píng)價(jià)

卒中性肺炎的療效評(píng)價(jià)體系一直延續(xù)著肺炎的評(píng)價(jià)體系，患者體溫、血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞的百分比，肺部聽診、肺部胸片、CT的改善等一直指導(dǎo)著臨床抗生素的使用。近年來，魏麗紅等［16］認(rèn)為降鈣素原（PCT）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)于卒中后相關(guān)肺炎具有極高的早期識(shí)別價(jià)值，血清降鈣素原作為一類無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)卒中性肺炎發(fā)生時(shí)2 h血漿中可檢測(cè)到，2 d～3 d恢復(fù)正常。CRP也具有反應(yīng)時(shí)相性，CRP的檢測(cè)在早發(fā)卒中性肺炎中具有較高的敏感度，但其特異度不如PCT。毛霄鵬等［17］研究表明PCT敏感性和特異性均高于CRP，將PCT作腦卒中后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)較CRP更具有優(yōu)勢(shì)。

3 卒中性肺炎的病因病機(jī)研究

本病屬于“中風(fēng)”后的“咳嗽”“喘證”范疇，與中風(fēng)的“痰”為病因基礎(chǔ)，其痰又是本病的病理產(chǎn)物。清熱化痰是本病的治療大法。易松等［18］以痰氣阻肺為基本證型；沈艷莉等［19］認(rèn)為痰、火是卒中性肺炎的共同病理因素；袁計(jì)生等［20］以痰熱腑實(shí)證為主要病機(jī)；趙成梅［21］則認(rèn)為本病以痰、熱、瘀為主；而蘇巧珍等［22］則認(rèn)為本病以肺、脾氣虛為主。因?qū)ψ渲行苑窝撞C(jī)的認(rèn)識(shí)不同，故治療亦不同。

4 卒中性肺炎的中醫(yī)中藥治療

王琴等［23］研究痰熱清注射液治療此病，因黃芩對(duì)綠膿桿菌、耐青霉素的金黃色葡萄球菌有抑制作用，兼解熱、抗變態(tài)反應(yīng)，抑制白介素誘導(dǎo)的前列環(huán)素E2及白三烯的合成；熊膽粉具有抑制金黃色葡萄球菌，兼抗炎解熱、抗缺氧解痙作用，故痰熱清注射液治療痰熱內(nèi)盛的卒中性肺炎具有良好療效。樸智勇［24］研究32例卒中性肺炎以痰熱清聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療，總有效率為93.75%。并從卒中的發(fā)病機(jī)制闡述痰熱清的藥理研究。馮琳等［25］以老年吸入性肺炎患者為研究對(duì)象，痰熱清治療32例，總有效率為90.6%。龔曉燕等［26］以痰熱清聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療大面積腦梗死后卒中性肺炎24例，有效率為91.67%，對(duì)痰熱清的增加免疫力，提高機(jī)體防御機(jī)制給予了肯定。劉建民［27］研究痰熱清老年卒中性肺炎44例，總有效率為90.9%，尤其住院天數(shù)明顯小于對(duì)照組。楊海玲等［28］、潘彥舒［29］也做了相關(guān)研究，結(jié)論基本相同。

血必凈注射液具有化瘀解毒功效，對(duì)于重癥肺炎效果不可小視［30］。王秀芹等［31］用血必凈治療47例卒中性肺炎，以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、APACHE－Ⅱ評(píng)分為療效觀察指標(biāo)，各指標(biāo)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。虞炳慶等［32］用血必凈聯(lián)合抗生素治療78例卒中性肺炎，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化、肺炎恢復(fù)正常天數(shù)、體溫變化及體溫恢復(fù)正常天數(shù)為觀察點(diǎn)，證明血必凈治療卒中性肺炎安全、有效。靳學(xué)雷［33］對(duì)32例老年卒中后墜積性肺炎使用血必凈聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦、氨溴索治療，總有效率高達(dá)93.8%。蘇巧珍等［22］從痰入手，以補(bǔ)中益氣湯以調(diào)理氣機(jī)，以半夏厚樸聯(lián)合達(dá)到氣行津行痰消的功效，先后治療卒中后氣虛痰濁壅肺墜積性肺炎26例，總有效率為88%。楊慶堂［34］從痰濕蘊(yùn)肺角度出發(fā)，以理肺治胃為主，用新加二陳湯治療卒中性肺炎58例，總有效率為96.5%。張清等［35］以清熱祛邪為主，并酌情加入護(hù)脾胃之品，以加味麻杏石甘湯治療卒中性肺炎臨床有效。章昕等［36］研究認(rèn)為卒中相關(guān)肺炎多以痰濕阻滯型，陰虛陽亢型，自擬清熱宣肺湯直腸滴注治療，以臨床肺部感染評(píng)分、美國卒中量表、血生化為觀察指標(biāo)，結(jié)果提示自擬清熱宣肺湯直腸灌腸有利于卒中性肺炎的治療和吸收，提高臨床治愈率。朱海暴等［37］研究認(rèn)為，利用電針治療可降低卒中性肺炎發(fā)生率，提出電針治療可以輔助治療卒中性肺炎，減少治療天數(shù)及復(fù)發(fā)率。

5 結(jié) 語

卒中性肺炎的診治作為卒中單元的有益補(bǔ)充，將西醫(yī)診療手段與中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合，有利于提高卒中性肺炎的治愈率。近幾年我國的研究已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍有很多不足。首先是如何從治未病的角度出發(fā)早期減少卒中性肺炎的發(fā)生率，未病先防；發(fā)生后中醫(yī)辨證分型和療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一，使得后期的科研、臨床研究有一定的困難；如何提高中醫(yī)藥的療效，口服易誤吸，制劑使用方式方法可不同，又如何從老年人發(fā)病特點(diǎn)出發(fā)，提高治愈率仍是擺在我們面前的主要課題。

［1］ Hilker R，PoetterC，F(xiàn)indeisen N，etal.Nosocomial pneumonia after acute stroke：Implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975－981.

［2］ 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：9.

［3］ 王立恒.老年重癥腦卒中患者腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（18）：59－60.

［4］ 成福民.急性腦血管病肺部感染的危險(xiǎn)因素臨床分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013（16）：190－191.

［5］ 朱國鋒，李海濤.急性腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014（4）：86－87.

［6］ 高元杰，鐘純正.急性腦卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原菌分布情況分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014（13）：64－65.

［7］ 許燕莉，許永霞，沈曼璇，等.老年腦卒中患者肺部感染的危險(xiǎn)因素［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（10）：2475－2476.

［8］ 盧彩霞，陳淑萍，胡敏芳.老年腦卒中患者吸入性肺炎危險(xiǎn)因素分析及康復(fù)護(hù)理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（17）：4125.

［9］ 劉淑媛，張永喜，袁娟，等.老年腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2014（3）：599－600.

［10］ 趙紅梅.腦卒中合并醫(yī)院真菌性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)后［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（8）：62.

［11］ 田瑋，丁寧，劉志鵬.老年吸入性肺炎患者的病原學(xué)分析及臨床治療體會(huì)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（9）：719.

［12］ 呂少敏，王玲玲，孫愛華.老年卒中相關(guān)性肺炎多藥耐藥菌的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：2967－2969.

［13］ 陳麗，劉艷艷，周紅霞.老年腦卒中患者肺部感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：2970－2971.

［14］ 肖愛蓮.老年腦卒中合并吸入性肺炎30例分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（4）：440－441.

［15］ 馬建國，范廷俊，李磊.急性發(fā)作性卒中后肺炎87例臨床分析［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，13（3）：350.

［16］ 魏麗紅，陳會(huì)，白潔，等.降鈣素原聯(lián)合CRP檢測(cè)在卒中相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014（16）：112－113.

［17］ 毛霄鵬，陳文姬.降鈣素原檢測(cè)在腦卒中患者肺部感染的診斷價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2013（4）：412－414.

［18］ 易松，張曉云.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中急性期并發(fā)肺部感染療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（11）：1314－1315.

［19］ 沈艷莉，吳俊，何力.加味溫膽湯治療中風(fēng)后肺部感染30例臨床觀察［J］.中國臨床醫(yī)生，2008，36（3）：57－58.

［20］ 袁計(jì)生，房大明.肺炎湯配合頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液治療腦卒中合并肺部感染43例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（10）：1231－1232.

［21］ 趙成梅.清熱化痰通絡(luò)方治療痰熱壅肺型卒中相關(guān)性肺炎臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（5）：323－325.

［22］ 蘇巧珍，陳婉珉，孫玉芝，等.補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯治療中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床老年墜積性肺炎患者療效觀察［J］.新中醫(yī)，2011（7）：44－45.

［23］ 王琴，潘靜.痰熱清注射液的藥理作用和臨床應(yīng)用［J］.華北國防醫(yī)藥，2010，22（1）：41－43.

［24］ 樸智勇.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦卒中合并吸入性肺炎臨床分析［J］.首都醫(yī)藥，2011，18（6）：55－56.

［25］ 馮琳，李奕.痰熱清注射液治療老年人腦梗死合并吸入性肺炎的臨床研究［J］.中成藥，2011，33（6）：932－934.

［26］ 龔曉燕，龍一鳴，林祐成.痰熱清注射液治療大面積腦梗死患者吸入性肺炎臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2014（19）：42－43.

［27］ 劉建民.痰熱清治療老年卒中相關(guān)性肺炎44例［J］.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（3）：41－42.

［28］ 楊海玲，魏丹霞，施興黔，等.痰熱清治療老年多器官功能不全綜合癥肺部感染臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，8（16）：910－912.

［29］ 潘彥舒.痰熱清注射液干預(yù)內(nèi)毒素血癥病例過程的相關(guān)研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（7）：508－510.

［30］ 朱明錦，張庚，胡馬洪，等.化瘀解毒之血必凈注射液治療重癥肺炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014（4）：462－468.

［31］ 王秀芹，吳先正，劉建軍.血必凈注射液治療腦卒中后老年吸入性肺炎的對(duì)照研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3406.

［32］ 虞炳慶，黃紅偉，吳麗娟，等.血必凈聯(lián)合抗生素治療卒中后肺炎臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（12）：1492.

［33］ 靳學(xué)雷.血必凈注射液治療老年墜積性肺炎［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（8）：305.

［34］ 楊慶堂.新加二陳湯治療腦卒中相關(guān)性肺炎療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（8）：947.

［35］ 張清，鄭艷，鄭承鐸.加味麻杏石甘湯治療老年性肺炎48例［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（13）：1711.

［36］ 章昕，蔡玲，王秋雁.清熱宣肺湯直腸滴注在ICU卒中相關(guān)性肺炎的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014（8）：1871－1874.

［37］ 朱海暴，張冠文，李晏，等.電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的療效及卒中后肺炎發(fā)生率的觀察［J］.疑難病雜志，2012，11（4）：257.