前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折

陸永強(qiáng) 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折

陸永強(qiáng) 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

脛骨平臺(tái)骨折；SchatzkerⅣ型；前后聯(lián)合入路

脛骨平臺(tái)骨折中的SchatzkerⅣ型為高能量損傷所致的嚴(yán)重且復(fù)雜的骨折類型，此型骨折可以是內(nèi)側(cè)平臺(tái)單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常伴有后方平臺(tái)骨折及骨塊移位，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療較為棘手[1]。若不能達(dá)到滿意的復(fù)位及穩(wěn)定的固定，常遺留關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，單純前路固定往往不能達(dá)到滿意的手術(shù)效果。我們采用前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折的患者56例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取 2010年 1月—2013年 6月我院住院SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折56例，男38例，女18例，年齡25～56歲，平均45.1歲。術(shù)前均行MRI檢查對(duì)交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷有良好的術(shù)前評(píng)價(jià)[2]；伴半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)韌帶撕裂2例；經(jīng)臨床檢查，56例均無(wú)血管及神經(jīng)損傷，手術(shù)均在患者受傷后兩周內(nèi)完成。

2 治療方法

全部患者待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)?；颊呷∑◇w位[3]，采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，首先采用后內(nèi)側(cè)入路，切口位于半腱肌后緣，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱向弧形延伸，長(zhǎng)約15cm，保護(hù)隱神經(jīng)，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，切開(kāi)半腱肌附著，骨膜下顯露骨折，隨后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將半月板牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)面，在膝關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬撥復(fù)位，直視下復(fù)位骨折至確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面下缺損處取自體髂骨或同種異體骨植骨充分填充，用重建鋼板或用“T”形鋼板塑形后固定。前內(nèi)側(cè)入路按常規(guī)切口進(jìn)行處理，然后在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)復(fù)位骨折，予高爾夫型支撐鋼板固定。切除或修復(fù)損傷的半月板，修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶，骨折復(fù)位固定完成，X線透視滿意后沖洗、放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h，抗凝治療，24～48h拔除引流管，早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)利于消腫及預(yù)防下肢深靜脈血栓，3天后開(kāi)始下肢CPM功能鍛煉，4周后患肢不負(fù)重扶雙拐行走，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始負(fù)重行走。

觀察指標(biāo)：術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評(píng)分[4]（按關(guān)節(jié)面塌陷、平臺(tái)增寬、成角畸形的移位程度評(píng)分）：優(yōu)：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：0～5分。對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的可屈伸度作相關(guān)檢測(cè)并記錄。術(shù)完1年行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]（包括疼痛、活動(dòng)范圍、肌力、固定畸形、不穩(wěn)定、減分等）：優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差＜59分。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～90min，平均80min，出血量80～150mL，平均120mL。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷，54例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)切口周緣局部少量皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生切口深部感染。

術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評(píng)分[4]為10～18分，平均15.8分，其中優(yōu)30例，良21例，可5例，優(yōu)良率91.07%。所有患者在1個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)的屈伸度達(dá)到75～105度，3個(gè)月后關(guān)節(jié)的屈伸度可達(dá)到90～120度。56例患者經(jīng)9～24個(gè)月隨訪顯示，均達(dá)到臨床骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1年，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]86～96分，平均92.0分，其中優(yōu)40例，良12例，可4例，優(yōu)良率92.85%。內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)或斷裂。

4 討論

脛骨平臺(tái)骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若復(fù)位不理想或外固定時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等，致殘率較高[6]，其中SchatzkerⅣ骨折為高能量損傷，為脛骨平臺(tái)骨折中較為嚴(yán)重的類型，后、內(nèi)側(cè)平臺(tái)多劈裂塌陷，導(dǎo)致股骨內(nèi)髁缺乏支撐，脛骨平臺(tái)有向后側(cè)移位或內(nèi)翻的傾向，如果沒(méi)有充分地認(rèn)識(shí)和固定后側(cè)骨塊，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，目前對(duì)此類型骨折均主張積極手術(shù)治療，需切開(kāi)行解剖復(fù)位，糾正膝內(nèi)外翻畸形，達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性，并盡可能地予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，滿足術(shù)后可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的，以最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。

傳統(tǒng)的前側(cè)入路在治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，很難對(duì)平臺(tái)后方骨折塊進(jìn)行復(fù)位，更不能在后方植入支撐鋼板。針對(duì)這一難點(diǎn)，我們根據(jù)術(shù)前CT重建檢查確定脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨折范圍，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)聯(lián)合后內(nèi)入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，可在直視下有足夠的操作空間完成骨折的顯露、復(fù)位和固定，達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，而無(wú)需解剖顯露腘動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)，避免意外損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)用重建鋼板或用“T”形鋼板預(yù)彎塑形后固定后內(nèi)側(cè)骨塊，重建后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，起到堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，增加關(guān)節(jié)的即時(shí)穩(wěn)定性，有效防止后內(nèi)側(cè)骨折塊塌陷移位。后內(nèi)側(cè)入路可在直視下完成對(duì)后方塌陷關(guān)節(jié)面的整復(fù)，骨折塌陷壓縮后關(guān)節(jié)面下遺留骨缺損，必須足量充分植骨以維持關(guān)節(jié)面平整，植骨時(shí)須加壓填實(shí)缺損區(qū)，不留死腔，充分植骨既增加了支撐力，又可促進(jìn)骨折的愈合，可防止骨折復(fù)位后再塌陷、術(shù)后平臺(tái)高度丟失，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[7]。手術(shù)時(shí)采用“漂浮”體位，術(shù)中可簡(jiǎn)單、隨時(shí)變換任何體位，為骨折復(fù)位提供了良好的操作空間，避免傳統(tǒng)的前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)需兩次消毒鋪巾，減少了手術(shù)操作及止血帶使用時(shí)間，減少了切口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例術(shù)后未發(fā)生切口感染及下肢深靜脈血栓形成，這與我們術(shù)中注意操作、縮短手術(shù)時(shí)間和固定牢固后術(shù)后早期行功能鍛煉有關(guān)。

綜上所述，采用前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，內(nèi)固定穩(wěn)定性好，骨折愈合率高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少。

［1］董俊成，劉勇.脛骨平臺(tái)骨折臨床治療分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，15（10）：781－782.

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（收稿：2014－05－13 修回：2014－07－18）

浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科（嘉興 314000）

陸永強(qiáng)，Tel：13706734651；E－mail：luyongqiang2008@126.com