膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱表面肌電圖分析

樊留博劉寶華朱 靖盧 戰(zhàn)田 瑛馬利中

膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱表面肌電圖分析

樊留博1劉寶華2朱 靖1盧 戰(zhàn)1田 瑛1馬利中1

痙攣性偏癱；膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練；表面肌電圖；最大等長(zhǎng)收縮在腦卒中所造成的功能障礙中，肢體肌肉痙攣所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙是阻礙患者獨(dú)立生活能力恢復(fù)、回歸社會(huì)的主要原因，患者常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)控制能力下降，影響日常生活和自理能力[1－2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用物理治療、藥物治療、手術(shù)等方法治療[3]，取得一定療效。筆者采用膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練緩解腦卒中后患肢痙攣，并通過(guò)表面肌電圖檢測(cè)觀察最大等長(zhǎng)收縮率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年6月本院康復(fù)科住院的腦卒中患者80例，男47例，女33

例，年齡35～75歲，平均61.6歲，腦梗死57例，腦出血23例，病程7～83天，平均33.2天。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各40例，兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程和肢體痙攣程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1～2。

表1 兩組一般資料比較（例，±s）

表1 兩組一般資料比較（例，±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)40 40男女25 22 15 18年齡（歲）57.9±13.6 61.5±11.2腦梗死29 28腦出血11 12病程（天）29.8±8.6 31.3±2.7

表2 兩組治療前Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)比較（例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]及1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診。入選患者均存在不同程度肢體痙攣（根據(jù)Ash－worth痙攣評(píng)定分級(jí)）[6]，患者病情穩(wěn)定，不伴有意識(shí)障礙、癡呆和失語(yǔ)癥。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，具體內(nèi)容：早期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)訓(xùn)練、坐位姿勢(shì)、坐站轉(zhuǎn)換、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、各種神經(jīng)促通技術(shù)運(yùn)用、物理因子治療及作業(yè)治療等等。1天治療2次，每周治療5天，共治療4周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以膝關(guān)節(jié)控制強(qiáng)化訓(xùn)練，1天1次，1次40min，每周治療5天，共治療4周。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法：①床上膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練:患者取仰臥位，健側(cè)下肢伸展，患側(cè)足抵在治療師的腿部，做膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)。一組運(yùn)動(dòng)結(jié)束后在膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下緩慢施壓足底，施壓與放松交替進(jìn)行，以增加患者的本體感覺(jué)輸入；②患側(cè)負(fù)重下膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練:患者取站位，健側(cè)肢體放在臺(tái)階上，患側(cè)肢體負(fù)重，讓患側(cè)膝關(guān)節(jié)做屈伸活動(dòng)，在屈曲15°左右時(shí)停止，保持5～8s，然后做伸、直動(dòng)作使其保持在5°屈曲狀態(tài)。注意重心放在患側(cè)下肢，避免重心前傾，適當(dāng)給以輔助預(yù)防膝關(guān)節(jié)控制不佳；③擺動(dòng)前膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練:站立位，健側(cè)肢體放在前方支撐體重，患肢在后方做膝關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下屈曲，為擺動(dòng)患側(cè)肢體做準(zhǔn)備；④擺動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練:站立位，健側(cè)肢體負(fù)重，患側(cè)肢體屈髖位，膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展訓(xùn)練，注意活動(dòng)過(guò)程中踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)翻，然后過(guò)渡到髖伸展位膝屈伸訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)；⑤重心轉(zhuǎn)移時(shí)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：站立位，患肢在前，重心充分轉(zhuǎn)移到患肢，在重心轉(zhuǎn)移過(guò)程中膝關(guān)節(jié)由屈曲位到自然伸展，練習(xí)重心前后轉(zhuǎn)移時(shí)膝關(guān)節(jié)控制，避免膝過(guò)伸發(fā)生。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 臨床痙攣指數(shù) ①腱反射：0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分:反射活躍；4分：反射亢進(jìn)。②肌張力：0分:痙攣弛緩期；2分：低肌張力；4分：正常肌張力；6分：阻力輕到中度增加；8分：阻力重度增加。③陣攣：1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣1～2次；3分：陣攣:2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過(guò)30s[3]。

2.3.2 表面肌電圖信號(hào)采集與分析 使用ME3000 P8 Muscle Tester（芬蘭MEGA Elect ronics Ltd，Kuopio）表面肌電圖儀測(cè)試痙攣肢體治療前后主動(dòng)肌和拮抗肌的肌張力變化和協(xié)同收縮情況。記錄患側(cè)膝屈曲最大等長(zhǎng)收縮（MIVC）時(shí)主動(dòng)肌及拮抗肌的積分肌電值（AEMG）。線性功率譜分析包括拮抗肌群平均功率頻率（mean power frequency，MPF）、中位頻率（median frequency，MF）。協(xié)同收縮率計(jì)算方法：MF（MPF或AEMG）協(xié)同收縮率（%）=拮抗肌的MF（MPF或AEMG）/[主動(dòng)肌的MF（MPF或IEMG）+拮抗肌的MF（MPF或AEMG）]×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組患者臨床痙攣指數(shù)及膝關(guān)節(jié)拮抗肌群MF、MPF或AEMG協(xié)同收縮率均值進(jìn)行方差分析，設(shè)定顯著性水平α=0.05（雙尾檢驗(yàn)）。

3 結(jié)果

3.1 兩組痙攣指數(shù)比較 治療組治療后臨床痙孿指數(shù)顯著降低（P＜0.05），對(duì)照組無(wú)顯著變化。兩組治療后痙攣指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后臨床痙攣指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后臨床痙攣指數(shù)比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)40 40治療前13.35±2.21 13.40±1.33治療后10.05±1.16 9.07±2.34*△

3.2 兩組表面肌電圖檢測(cè)結(jié)果比較 兩組膝關(guān)節(jié)拮抗肌群MF、MPF協(xié)同收縮率明顯增高、膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率明顯降低（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組拮抗肌群協(xié)同收縮率比較（%，±s）

表4 兩組拮抗肌群協(xié)同收縮率比較（%，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。MF：拮抗肌群中位頻率；MPF：拮抗肌群平均功率頻率；AEMG：主動(dòng)肌及拮抗肌的積分肌電值。

組別對(duì)照組例數(shù)40治療組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后MF 42.33±13.34 48.06±15.56* 42.89±18.75 53.13±19.38△* MPF 43.28±4.37 46.97±26.12* 44.34±9.65 50.64±17.79△* AEMG 18.39±12.68 15.14±17.57* 17.56±18.36 11.34±12.33△*

4 討論

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中患者的患側(cè)肢體諸肌均伴有不同程度的肌張力增高，在下肢表現(xiàn)為典型的伸肌優(yōu)勢(shì)模式，所以治療重點(diǎn)是如何通過(guò)針對(duì)性的功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練刺激神經(jīng)系統(tǒng)，以期能重新學(xué)習(xí)并重建高級(jí)神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)控制能力，抑制異常運(yùn)動(dòng)并利于正常運(yùn)動(dòng)模式功能的恢復(fù)[7－8]。

腦損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受損，引起主動(dòng)控制能力減弱，肌張力改變，肌肉功能下降，使患者不能行走或出現(xiàn)異常步態(tài)，表現(xiàn)為行走速度緩慢、費(fèi)力、穩(wěn)定性差[9]。以控制訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)措施，在訓(xùn)練中起主導(dǎo)作用[10－11]，注重訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)正常運(yùn)動(dòng)模式及多個(gè)肌群協(xié)調(diào)的組合運(yùn)動(dòng)，但隨著中樞代償能力的提高，大腦逐漸獲得對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，當(dāng)肢體功能得到一定改善時(shí)，應(yīng)重視力量練習(xí)[12]。而正常肌張力、肌力是這些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于偏癱患者步行能力的研究報(bào)告較多[13]，多認(rèn)為等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練不僅能增強(qiáng)肌力，還與平衡能力的增強(qiáng)有顯著關(guān)系。中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療關(guān)鍵主要在于協(xié)調(diào)肢體肌群相互之間肌張力的平衡，即通過(guò)對(duì)上肢伸肌運(yùn)動(dòng)和下肢屈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化，上肢屈肌運(yùn)動(dòng)和下肢伸肌運(yùn)動(dòng)的拮抗，以及主動(dòng)肌和拮抗肌之間肌張力的協(xié)調(diào)與平衡，促使共同運(yùn)動(dòng)模式逐步轉(zhuǎn)化為分離運(yùn)動(dòng)模式，并使肢體肌肉痙攣現(xiàn)象得到有效抑制和控制，進(jìn)而最終為患者建立起正常的運(yùn)動(dòng)模式。近年來(lái)研究證實(shí)[14－15]，影響步態(tài)的主要原因除了骨盆的控制外，膝關(guān)節(jié)控制及分離運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)亦極其重要。

MF、MPF是反映信號(hào)頻率特征性的生物物理指標(biāo)，其高低與外周運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的傳導(dǎo)速度、參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位類(lèi)型以及同步化程度有關(guān)，AEMG是反映IEMG信號(hào)振幅變化的特征性指標(biāo)，其變化主要反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量、參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位類(lèi)型以及同步化程度，與不同肌肉負(fù)荷強(qiáng)度條件下的中樞控制功能有關(guān)[16]。拮抗肌群的協(xié)同收縮率反映的是拮抗肌群在肌肉收縮過(guò)程中所占的比例，因此MF、MPF和AEMG協(xié)同收縮率也能反映肌肉的功能狀況[17]。國(guó)外的研究[18]已經(jīng)證實(shí)，拮抗肌的AEMG協(xié)同收縮率增加是腦卒中患者普遍存在的現(xiàn)象，表面肌電圖被認(rèn)為是評(píng)定協(xié)同收縮率的理想和可信的方法。本組結(jié)果顯示，腦卒中后痙攣性偏癱患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練后，治療組膝關(guān)節(jié)拮抗肌群MF、MPF協(xié)同收縮率與對(duì)照組比較明顯增高，膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率較對(duì)照組明顯降低。提示偏癱患者下肢痙攣程度與協(xié)同收縮率存在明顯相關(guān)性，進(jìn)一步表明膝關(guān)節(jié)控制強(qiáng)化訓(xùn)練能夠減輕患側(cè)下肢的肌張力，從而有效改善腦卒中偏癱患者的步行功能。但本研究?jī)H觀察肌電圖的即刻變化，長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步研究。

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（收稿：2014－07－19 修回：2014－09－05）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014KYA224）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012KYB238）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011ZB158）

1浙江省臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（臺(tái)州 317000）；2溫州醫(yī)科大學(xué)（溫州 325035）

樊留博，Tel：13757606579；E－mail：flb0072002@163.com