小腸移植手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)探討

申培培　呂雪青　葉偉　李娟★

小腸移植手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)探討

申培培呂雪青葉偉李娟★

小腸移植目前被認(rèn)為是治療短腸綜合征和終末期腸功能衰竭患者最理想的方法，能使患者從根本上擺脫全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 的困擾，恢復(fù)正常的生活方式［1］。目前全世界共有73個(gè)中心在進(jìn)行小腸移植的臨床實(shí)踐，每年有＞200例小腸移植手術(shù)。其5年存活率近60%，最長(zhǎng)生存時(shí)間達(dá)15年［2］。2007年7月至2014年4月本院共實(shí)施6例同種異體小腸移植手術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

實(shí)施腸移植手術(shù)患者6例，男2例、女4例；平均年齡25.6歲。原發(fā)疾病及術(shù)式：短腸綜合征行全小腸、右半結(jié)腸切除術(shù)后2例；門靜脈血栓性閉塞，全小腸、脾切除術(shù)后1例；腸瘺、全小腸切除術(shù)后1例；腸系膜血栓性閉塞，全小腸切除術(shù)后1例；腸扭轉(zhuǎn)小腸廣泛切除術(shù)后1例。

2　護(hù)理

2.1成立腸移植手術(shù)團(tuán)隊(duì) 腸移植手術(shù)團(tuán)隊(duì)由手術(shù)科室、麻醉科、輸血科和手術(shù)室共同組成。腸移植手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)菌要求嚴(yán)格，突發(fā)情況多，手術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的討論，評(píng)估術(shù)中意外情況，提供解決方案；手術(shù)中各科室間緊密配合，及時(shí)供應(yīng)所需物品，注意手術(shù)進(jìn)展，處理意外情況；手術(shù)后密切觀察與護(hù)理。

2.2供體護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)變 尸體供體全腹腔臟器切取和保存技術(shù)，可同時(shí)為不同的小腸移植、肝移植和腎移植受者提供器官［3］。供體切除手術(shù)配合中，與單純移植手術(shù)配合不同，應(yīng)將護(hù)理重點(diǎn)放在手術(shù)配合和供體器官的無(wú)菌保存上，獲取供體全小腸后，切除少量灌注不佳末端回腸，移植小腸的長(zhǎng)度在290～300cm［4］。切取和灌洗完成的整塊腹腔臟器或已分離的供者器官置入無(wú)菌密封容器或塑料袋內(nèi)，完全浸泡在0～4℃UW 液中，放入0～4℃保溫箱內(nèi)保存，以備快速轉(zhuǎn)運(yùn)或受者手術(shù)時(shí)植入，手術(shù)中注意穩(wěn)定自身情緒，避免出現(xiàn)緊張，恐懼等心理。

2.3腸移植手術(shù)護(hù)理配合 手術(shù)包括供體切除和受體移植兩部分，小腸移植供體腸管極其不耐受缺血性損傷，其冷缺血時(shí)間越短越好，最好控制在＜9h，缺血時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致小腸移植物缺血－再灌注損傷加重，進(jìn)而影響移植小腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，易導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生，感染風(fēng)險(xiǎn)加大［5］。配備兩組有器官移植經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合手術(shù)，由于供體切取時(shí)間緊迫，器械護(hù)士提前備好手術(shù)器械，與手術(shù)醫(yī)生同步思維準(zhǔn)確迅速配合手術(shù)；受體移植無(wú)腸期進(jìn)行血管吻合完成動(dòng)脈及靜脈回流重建時(shí)，正確傳遞血管吻合器械，及時(shí)用肝素稀釋液濕潤(rùn)術(shù)者手部及吻合的血管處，新腸期用熱鹽水紗墊覆蓋腸管，促進(jìn)移植腸管血液循環(huán)。移植血管開(kāi)始吻合時(shí)，巡回護(hù)士準(zhǔn)備好4℃血漿進(jìn)行腸腔置換；血管開(kāi)放時(shí)，備好熱鹽水，記錄動(dòng)靜脈阻斷時(shí)間，必要時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸入免疫抑制劑和抗生素，做好多處液體管標(biāo)識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，做好護(hù)理記錄。

2.4術(shù)中無(wú)菌管理的關(guān)鍵點(diǎn) 腸道是人體最大的免疫器官，截止至2009年3月，我國(guó)共有8個(gè)中心完成25例小腸移植。小腸移植術(shù)后死亡患者＞50% 的死亡原因是感染［6］。有效的控制手術(shù)感染，是腸移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前手術(shù)間懸掛“謝絕參觀”標(biāo)識(shí)，有條件情況下選擇具有遠(yuǎn)程電子攝像系統(tǒng)的層流手術(shù)間，將術(shù)中手術(shù)情況同步傳播到指定地點(diǎn)，供相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí)，同時(shí)可避免因人員較多增加手術(shù)感染幾率。移植腸細(xì)菌易位在感染病因中也占有重要地位，供體移植腸選擇性去污，給予抗生素可減少供體腸腔內(nèi)的細(xì)菌總數(shù)，通常給予腸道不易吸收的抗生素，如兩性霉素B、制霉菌素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素、紅霉素以及多黏菌素E［7］。

2.5術(shù)中患者體溫護(hù)理 腸移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口大，臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，供體腸無(wú)菌冷保存，及免疫抑制劑、抗生素，輸血等，極易造成患者術(shù)中低體溫，影響手術(shù)成功及術(shù)后并發(fā)癥增多。手術(shù)室恒溫設(shè)定在22～24℃，用保溫毯遮蓋非手術(shù)區(qū)部位，輸入液體及血制品須經(jīng)輸液加溫器加溫后再輸入患者體內(nèi)，同時(shí)使用測(cè)溫導(dǎo)尿管測(cè)量膀胱溫度，有效維護(hù)患者的體溫。

2.6術(shù)中患者壓瘡護(hù)理 術(shù)中壓瘡指患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)至6d發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3d最多見(jiàn)［8］。腸移植患者體重輕，營(yíng)養(yǎng)狀況差，皮膚缺乏彈性，加上麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，液體的使用及沖洗等易形成術(shù)中壓瘡。術(shù)前訪視時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)用Braden評(píng)分表，結(jié)合手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等綜合因素評(píng)估術(shù)中壓瘡發(fā)生情況，告知家屬采取的護(hù)理措施，簽署術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)同意書。安置手術(shù)體位時(shí)，盡可能在患者麻醉前清醒狀態(tài)下主動(dòng)配合擺放舒適體位［9］，同時(shí)保證床單整潔、平整、干燥，在易受壓部位肩部、骶尾部粘貼減壓敷料，足跟處使用足跟墊保護(hù)等。

近年來(lái)，隨著器官組織和細(xì)胞移植，免疫抑制劑，抗感染藥物和外科手術(shù)的不斷發(fā)展，人類對(duì)于小腸移植手術(shù)的開(kāi)展也日趨完善。護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)、高效的手術(shù)配合是手術(shù)成功的重要因素，不斷提升護(hù)理能力來(lái)適應(yīng)外科手術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理的價(jià)值和作用。

1Galvao FH， Santos RM， Machado MA， et al. Simplified rat model of intestinal transplantation. Transplantation， 2005，80（10）：1522～1523.

2Trevizol A P，David A I，Dias F R，et al. Intestinal and multivisceral transplantation immunosuppression protocols-literature review. Transplant Proc， 2012，44（8）：2455～2448.

3李元新，李幼生，李民.尸體供者小腸、肝和腎臟器聯(lián)合切取及保存技術(shù). 中華移植雜志，2010，4（4）： 277～284.

4李元新，李寧，李幼生，等.小腸移植外科技術(shù)的改進(jìn).中華消化外科雜志，2008，7（1）：69～70.

5李寧，李元新.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）XV-小腸移植術(shù)后感染的防治.中華外科雜志，2004，42（22）：1389～1390.

6www. Intestin eT ransp lan t. org. Intestin e T ransp lan t Registry. International Sm allB ow elT ransp lan t Sym pos ium， Bru ssels， Belgium. June 30 to July 2， 2005.

7李元新.小腸移植的關(guān)鍵外科技術(shù).器官移植，2012，3（3）：121～126.

8謝小燕，劉雪芹.兩種壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究.中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：359～361.

9魯海蜃，黃敏.婦科腹腔鏡截石位手術(shù)壓瘡發(fā)生相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（22）：44～45.

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科