梗阻性肥厚型心肌病介入治療與手術治療的比較

石蘊琦 李占全

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是常見的遺傳性疾病，發(fā)病率約為0.2%，其中梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)約占HCM 的25.0%，從嬰兒到老年整個生命進程中均可發(fā)病。20 世紀90 年代HCM 的年死亡率為1.5%，目前降至0.5%［1］，獲益于現(xiàn)代治療水平的提高。目前，藥物治療是該病的基礎治療方法，非藥物治療方法包括起搏器、外科手術及介入治療、心臟移植等。雙腔起搏于20 世紀90 年代被積極應用于臨床，循證醫(yī)學證據(jù)顯示，起搏器改善HCM 患者癥狀的益處主要來自安慰劑效應［2］。所以，對于藥物治療無效或效果差的、有癥狀的HCM，目前主要治療方法為介入治療和外科手術，但因缺乏臨床大規(guī)模隨機對照試驗，哪種方法更加適合，證據(jù)尚不充足。

1 適應證比較

自Cleland 等［3］完成首例室間隔心肌切除治療HOCM已50 余年，目前已由Morrow 經(jīng)典術式發(fā)展為多種改良術式。文獻報道間隔心肌切除術后生存率，1 年為98.0% ～99.7%，5 年為95.0% ～96.0%，8 年為90.0%，10 年為83.0%，與美國相同年齡、性別的一般人群生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，有經(jīng)驗的中心死亡率＜1%［4-5］。間隔心肌切除術可以降低心力衰竭的發(fā)生率，長久地改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，使左心室壓力趨于正常，恢復心臟容量，改善生存質量，優(yōu)于長期藥物治療效果?；颊咧饔^感覺和客觀證據(jù)均證實，間隔心肌切除術具有良好療效，可以增加患者的運動時間、工作負荷和峰值耗氧量，改善心肌供氧及代謝，提高冠狀動脈血流量。但是心肌切除術后，約3%的患者存在左心室流出道梗阻復發(fā)，可以再次手術。對13 例左心室流出道梗阻復發(fā)的HOCM 患者分析顯示，所有患者行二次手術成功，術后早期無死亡;平均隨訪5.8 年，發(fā)現(xiàn)晚期死亡1 例;生存患者未見左心室流出道梗阻復發(fā)，紐約心功能分級(NYHA)Ⅰ或Ⅱ級［6］。

間隔心肌切除術適應證:藥物治療無效伴有臨床癥狀、NYHA 分級Ⅲ或Ⅳ級的HOCM 患者，靜息或激發(fā)左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);室間隔肥厚極其嚴重或累及心尖，間隔支發(fā)育不適合化學消融，二尖瓣裝置結構異常，或合并其他冠心病、結構性心臟疾?。?］。

經(jīng)皮室間隔心肌化學消融術(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是介入治療手段之一，雖然起步晚于外科室間隔心肌切除術，但因創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單，很快得到廣泛發(fā)展。目前，接受介入治療的患者例數(shù)顯著高于接受外科治療的患者例數(shù)［8］。

Seggewiss 等［9］早期進行了當時世界最大樣本PTSMA(241 例)的療效和安全性觀察，比較術前和術后3 個月、1年、2 年的LVOTPG 和心功能變化，結果顯示，LVOTPG 隨著時間的推移進一步下降，心功能改善，運動時間及耐力也逐漸增加。2007 年又報道了PTSMA 的長期隨訪結果，對100例PTSMA 患者術后3 個月、1 年、8 年進行隨訪發(fā)現(xiàn)，NYHA心功能分級由術前(2.8 ±0.6)降至(1.4 ±0.6)、(1.5 ±0.6)和(1.6 ±0.7)(P ＜0.0001);無創(chuàng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)LVOTPG 進行性降低，室間隔厚度減小，運動耐力升高［10］。Alam 等［11］薈萃分析1996 年至2005 年已發(fā)表的42 個研究，共入選患者2959 例，隨訪1.5 ～43.2(12.7 ±0.3)個月，發(fā)現(xiàn)PTSMA可使HOCM 患者的LVOTPG 持續(xù)下降，肥厚間隔變薄，癥狀和心功能改善，運動耐力升高。對最早接受PTSMA 治療的12 例HOCM 患者長期隨訪結果發(fā)現(xiàn)，LVOTPG 下降維持超過10 年;2 例患者接受了再次PTSMA，2 例患者于術后91 個月和102 個月猝死;在126 個月隨訪時，LVOTPG 由術前平均70 mmHg 降至3 mmHg(P ＜0.01)，NYHA 心功能分級由術前平均(2.7 ±0.6)降至1(P ＜0.01)［12］。此項具有歷史意義的小隊列研究證實，PTSMA 可長期改善HOCM 患者的癥狀及血流動力學。

肥厚型心肌病介入治療方法除采用乙醇消融外，還可采用其他方法，如應用彈簧圈、聚乙烯醇泡沫栓塞間隔支動脈，直接腔內射頻消融或冷凍，但這些技術還不成熟，手術例數(shù)少，尚無充足的證據(jù)。目前研究顯示，PTSMA 已成為替代外科間隔心肌切除術的方法之一，對于高齡、合并癥多、有明顯外科手術風險或不接受外科手術的患者，PTSMA 是很好的治療措施［13］。

2011 年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)肥厚型心肌病診治指南［2］關于侵入性治療推薦:對于癥狀嚴重、藥物治療無效的HOCM 患者伴靜息或應激LVOTPG≥50 mmHg、間隔肥厚＞15 mm 及存在收縮期二尖瓣前向運動(SAM 征)，且解剖學適合，可由經(jīng)驗豐富的術者進行侵入性間隔減薄治療(Ⅰ類C 級推薦);選擇外科手術或消融治療均應考慮術者對兩種治療方式的經(jīng)驗是否合理(Ⅱa 類C 級推薦);對于有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，外科間隔心肌切除術是大多數(shù)有嚴重癥狀、藥物治療無效的HOCM 患者的首選治療方案，尤其是在年輕、較健康的成年人合并同時需外科矯正的心臟疾病患者(Ⅱa 類B 級推薦);外科間隔部分切除術對于有癥狀的、伴LVOTPG≥50 mmHg 的兒童有益(Ⅱa 類C 級推薦)。

2014 年歐洲心臟病學會(ESC)肥厚型心肌病診斷與管理指南［14］建議，對于存在中重度癥狀(NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級)、伴有LVOTPG ≥50 mmHg，和(或)藥物無法控制、反復發(fā)作勞累性暈厥的HOCM 患者采用侵入性治療。對癥狀輕微(NYHA 心功能Ⅱ級)、靜息或應激LVOTPG≥50 mmHg和SAM 征引發(fā)的中重度二尖瓣關閉不全、心房顫動、或中重度左心房擴大的HOCM 患者進行侵入性治療，但無充足的臨床證據(jù)。建議行心肌聲學造影指導消融治療，不建議采用多支大劑量乙醇消融。對于無癥狀的HOCM 患者不主張進行侵入性治療。由于缺乏消融后心肌瘢痕晚期影響的長期證據(jù)，對于兒童、青少年、年輕HOCM 患者進行消融尚存在爭議。對于室間隔厚度≥30 mm 的患者，消融治療效果差;室間隔厚度≤16 mm，外科及消融治療導致的室間隔缺損可能高發(fā)。

2 療效和安全性比較

2003 年美國心臟病學會(ACC)/ESC 肥厚型心肌病專家共識［6］中比較了PTSMA 與外科間隔心肌切除術的療效和安全性，結果顯示，PTSMA 可以改善HOCM 患者的臨床癥狀，降低LVOTPG，是藥物治療無效的HOCM 患者的有效治療方法之一。

2009 年Alam 等［15］薈萃分析了5 項PTSMA 與心肌切除術的對比研究，共觀察351 例患者，其中PTSMA 患者183 例，心肌切除術患者168 例。PTSMA 組隨訪3.0 ～27.7 個月，心肌切除術組隨訪3.0 ～45.6 個月。結果顯示，兩組心功能均改善，靜息LVOTPG 均下降至20 mmHg 以下，但心肌切除術組較PTSMA 組下降更明顯(P ＜0.001)。兩組住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但PTSMA 組因完全性心臟傳導阻滯需植入永久性起搏器者多于心肌切除術組(P=0.04)。

2010 年Agarwal 等［16］薈萃分析了12 項PTSMA 與心肌切除術研究顯示，兩組近期及遠期死亡率、心功能、室性心律失常和術后復發(fā)及二尖瓣反流等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但PTSMA 后發(fā)生右束支阻滯需植入永久性起搏器的風險高于心肌切除術，PTSMA 可使LVOTPG 下降，但下降幅度低于心肌切除術。

Leonardi 等［17］薈萃分析19 項PTSMA 研究(2207 例)和8 項心肌切除術研究(1887 例)，兩組術后全因死亡率(2.1%比1.8%，P =0.37)和猝死率(0.4% 比0.3%，P =0.36)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。校正患者基線資料后，PTSMA 組全因死亡和猝死的發(fā)生率低于心肌切除術組。

室間隔乙醇消融和外科間隔心肌切除術對于藥物難以控制癥狀的HOCM 患者均安全有效，可以降低LVOTPG，改善癥狀，提高活動耐量。

3 優(yōu)缺點比較

外科間隔心肌切除術有效率高于90%，70% ～80%的患者術后可長期獲益，尤其是年齡＜50 歲、左心房內徑＜46 mm、男性、無心房顫動的HOCM 患者。由于直視操作，心肌切除術可以準確地切除肥厚的室間隔心肌，徹底解除左心室流出道梗阻，使LVOTPG 立即下降，且下降幅度＞PTSMA;另一方面，可以治療心臟其他異常。術后創(chuàng)面未見瘢痕形成，消除了遠期可能由梗死灶誘發(fā)心律失常的風險［14］。

心肌切除術需要開胸，建立體外循環(huán)，手術創(chuàng)傷較大，住院時間較長，對術者的技術水平要求高。主要并發(fā)癥為房室結傳導阻滯、主動脈瓣反流、室間隔穿孔，發(fā)生率＜2%［4］，易造成左束支傳導阻滯，發(fā)生率約為46%［18］。術前有右束支傳導阻滯的患者，術后發(fā)生完全性心臟傳導阻滯的概率增高，需要植入永久性起搏器的患者約為6.0% ～7.9%［5］。

PTSMA 不需要建立體外循環(huán)，創(chuàng)傷小，住院時間短，但由于間隔支動脈位置、大小、走行的不同，治療效果存在個體差異。主要非致命的并發(fā)癥為房室傳導阻滯，發(fā)生率為7%～20%［14］。易發(fā)生右束支傳導阻滯，若術前存在左束支傳導阻滯，可能增加術后植入永久性心臟起搏器的概率。早期消融術后，38%的患者需要植入永久性心臟起搏器，隨著技術的不斷提高，現(xiàn)已降至10%左右，略高于外科手術。促發(fā)Ⅲ度房室傳導阻滯需要植入永久性心臟起搏器的因素:女性患者、彈丸式注射無水乙醇、多支消融、術前存在左束支傳導阻滯和Ⅰ度房室傳導阻滯。少見并發(fā)癥有乙醇溢漏導致的急性心肌梗死、急性乳頭肌功能不全、頑固性心室顫動、泵衰竭等。與心肌切除術不同，PTSMA 術后可產(chǎn)生心肌瘢痕，存在致室性心律失常和猝死的潛在風險。但有文獻報道，PTSMA 減少了因一級預防植入埋藏式心臟復律除顫器的放電次數(shù)，可能與LVOTPG 下降，左心室肥厚減輕相關［13］。

綜上所述，介入治療與手術治療HOCM 是目前的有效方法，但各有利弊，需要根據(jù)患者、醫(yī)師及醫(yī)院的具體情況，選擇最適合的治療策略。

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